,慢性骨髓炎的診療,1,概述, 慢性化膿性骨髓炎是骨組織的慢性化膿性疾病。 特點是感染的骨組織增生、硬化、壞死、死腔、包殼、瘺孔、竇道、膿腫并存，反復急性發作，纏綿難愈，病程可達數月、數年，甚至數十年。,2,（1）大多數是由于急性血源性骨髓炎治療不及時或不徹底而形成的。 （2）少數慢性化膿性骨髓炎一開始即為亞急性或慢性病變，或開放性骨折合并感染所致。 （3）一般認為在發病4周后為慢性骨髓炎，急性炎癥消退后，如有死骨、竇道、死腔形成，標志著已演變為慢性化膿性骨髓炎。,病因,3,病理階段,1竇道的形成：竇道和骨死腔相延續，其內充滿炎性肉芽組織和膿液。 2死骨的形成：受累的骨因缺血而壞死。小的死骨長期存在于死腔中，成為慢性化膿性骨髓炎反復急性發作不易根治的重要原因之一。 3骨包殼和感染性死腔：死骨周圍有大量骨膜新生骨產生，包圍于原骨干之外，即骨包殼，將死骨、感染性肉芽組織及膿液包圍其中，形成骨性死腔。臨床將骨包殼形成是否完全作為能否進行病灶清除手術的依據之一。,4,臨床表現,1炎癥靜止期 可完全沒有癥狀。局部肢體增粗、變形，可有過長、過短、彎曲等畸形。竇道口常有肉芽組織增生，有時小的死骨可自竇道排出。 2急性發作期 局部出現紅、腫、熱、痛，局部壓痛、叩擊痛。全身可有發熱、畏寒、口渴、白細胞計數和中性粒細胞數增多、血沉增快等現象。原有竇道附近皮膚出現有波動的腫塊，有明顯壓痛。有時小死骨片隨之流出。,5,實驗室檢查,1、靜止期實驗室檢查無異常表現。 2、急性發作期可有白細胞計數增高，血沉增快，血培養可為陽性。,6,X線檢查,（1）顯示骨干不規則增粗、增厚，密度增高，周圍有新生的包殼。 （2）髓腔變窄或消失，同時有大小不等的死骨，死骨的密度較周圍密度為高，有一個至多個破壞空洞透光區。 （3）骨質增生和骨質破壞并存，骨質增生大于骨質破壞范圍。,7,跖骨創傷性骨髓炎,8,肱骨創傷性骨髓炎,9,慢性骨髓炎X線表現,10,CT檢查,能清楚的顯示空洞、氣體、死骨、竇道的位置、范圍及周圍軟組織的變化。,11,慢性骨髓炎CT表現,12,竇道造影,應用含碘造影劑進行竇道造影，可了解竇道與骨腔及死骨的關系。,13,慢性骨髓炎竇道造影,14,治療方法,1.支持療法 2.局部制動 3.抗生素治療 4.中醫藥治療 5.手術治療 6.康復治療,15,抗生素治療,抗生素應用于慢性化膿性骨髓炎的急性發作期、手術前的準備和術后。 主要目的是預防和治療炎癥的擴散及血行感染。根據膿液細菌培養和藥物敏感試驗，選擇最敏感抗生素。 病灶清除后閉合性持續沖洗吸引療法，沖洗液中溶入高濃度抗生素，是有效治療方法之一。 近年來有慶大霉素鏈或先鋒霉素鏈。,16,中醫藥治療,（1）急性發作期 內治法 清熱解毒，托里排膿。方藥：透膿散合五味消毒飲。 外治法 外敷金黃膏、玉露膏、拔毒消疽散 （2）非急性發作期 內治法 扶正托毒，益氣化瘀。方藥：神功內托散加減，十全大補湯加減。 外治法 竇道經久不愈合者用七三丹或八二丹藥線插入瘡口內，外貼生肌玉紅膏。膿盡后改用生肌散。,17,中藥熏洗治療,18,手術治療,. 開窗減壓病灶清除術。 閉合性持續沖洗吸收療法。 簡單病灶清除術。 松質骨移植術。 帶蒂肌瓣填充骨腔術。 帶血管蒂或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植術。 帶血管蒂或吻合血管的骨皮瓣移植術。 截肢（指、趾）術 骨搬移技術,19,開窗減壓病灶清除術,1、適應證：長管骨慢性骨髓炎，病變范圍廣，波及整個骨全長或大部，骨髓腔閉塞，病人自覺癥狀較重，持續疼痛者。 2、手術方法：切開變硬的骨膜，骨皮質上鉆孔開窗。清除死骨、膿性物質和瘢痕壞死組織。打通髓腔，必要時局部的肌肉組織瓣或游離組織瓣轉移，放置引流管。,20,閉合性持續沖洗吸引療法,1、適應證：感染病灶清除后，瘢痕面積較小，且在傷口縫合后皮膚邊緣無張力者都是閉合性持續沖洗吸引療法的適應證。 2、手術方法：病灶腔內放置兩根引流管，一條作為進液管，連接盛沖洗液的吊瓶，一條為吸引管連于負壓吸引器上。沖洗液配制：生理鹽水3000ml加入慶大霉素816萬單位，或其它高度敏感的抗生素。,21,閉合性持續沖洗吸引療法,22,病灶清除術,1、適應證：對四肢長骨以外的短、小骨的慢性化膿性骨髓炎，病變廣泛，受累骨長期不能治愈，且已累及相鄰的骨和關節，伴有功能障礙者，如腓骨上3/4，肩胛骨體、髂骨翼等。 2、手術方法：略。,23,松質骨移植術,1、適應證：對于比較局限的慢性化膿性骨髓炎，感染已控制6月以上，病灶清除后可行松質骨移植。 2、手術方法：多用自身髂骨，將髓腔打通后，髂骨修剪成的植骨條與抗生素攪拌后緊密填充在空腔中。術后以堅強外固定作保證，全身應用抗生素34周。,24,松質骨移植術,25,帶蒂肌瓣填充骨腔術,1、適應證：慢性化膿性骨髓炎病變范圍較廣，病灶清除術后遺留骨腔較大，局部有可轉移的肌肉，而且肌瓣轉移后對肢體功能影響不大者。 2、手術方法：按照肌纖維的走行方向切開皮膚，充分顯露供轉移的肌肉。根據骨腔的大小及與所選擇肌肉的關系，設計出切取的肌瓣大小。將肌瓣移植在骨腔內，用粗絲線或不銹鋼絲固定于骨腔壁。,26,帶蒂肌瓣填充骨腔術,27,帶血管蒂或吻合血管的皮瓣、肌皮瓣移植術,1、適應證：適應于慢性化膿性骨髓炎合并長期不愈的皮膚潰瘍、瘢痕形成，病灶清除術后遺留有較大范圍的軟組織缺損，可選擇鄰近帶有知名動脈的皮瓣或肌皮瓣轉位移植修復創面。 2、手術方法：徹底病灶清除后，測量缺損皮膚的大小，根據皮膚缺損的部位、大小設計鄰近帶有知名動脈的皮瓣或肌皮瓣轉位移植修復創面。如小腿中1/3及上1/3部多選用腓腸肌內側頭肌皮瓣。,28,帶血管蒂或吻合血管的 皮瓣、肌皮瓣移植術,29,左足壞疽小腿內側皮瓣術,30,小腿內側皮瓣術,31,帶血管蒂或吻合血管的骨皮瓣移植術,1、適應證：對于慢性化膿性骨髓炎合并骨不連或骨缺損并皮膚缺損者。 2、手術方法：腓骨皮瓣、脛骨皮瓣、髂骨皮瓣是最常選用的骨皮瓣。,32,吻合血管腓骨骨皮瓣轉移術,33,吻合血管髂骨骨皮瓣轉移術,34,吻合血管的腓骨皮瓣移植術,35,小腿交叉腓骨皮瓣,36,左側脛骨慢性骨髓炎吻合血管的 脛骨骨皮瓣,37,本院一例骨搬移手術,38,39,40,41,42,43,44,45,我在骨髓炎科所見常用治療方法,1、基本都是手術治療 2、病灶清除髂骨植骨術，帶抗生素髂骨（松質骨），適用于病灶不在負重區域，而且骨質缺損較少，感染較輕，可以一期植骨。 3、病灶清除抗生素硫酸鈣或抗生素骨水泥填充，適用于感染較重，不易一期帶菌植骨。 4、病灶清除置管沖洗術，用于急性血源性骨髓炎 5、皮瓣手術治療。 6、骨搬移技術。,46,個人見解,1、入院時診斷清楚，檢查完善，如：平片，CT，MRI，C-反應蛋白，血沉等，判斷患者感染跡象屬于慢性期還是急性期，治療方法不一樣。 2、藥物使用，使用敏感抗生素，兩聯藥物使用，但注意個別藥物對患者肝腎功能的損害，使用方法一定依照說明書使用，根據藥物代謝規律。即便是出院后，仍注意繼續使用。 3、手術方法選擇，一般對于骨髓炎慢性期，可以使用一期植骨治療，對于急性期，必須分期手術治療，一期徹底清創，或者加上抗生素硫酸鈣、磷酸鈣、骨水泥等。,47,4、不管哪種手術方式，必須清創徹底，對于壞死骨質和壞死肉芽組織，不能姑息，即便骨質缺損較大，仍堅持徹底清創，否則復發幾率較高。 5、骨髓炎可以治療，但容易復發，二期多是經濟條件差的病人，拖延病情，對于早期感染，沒有早期及時處理，造成骨髓炎。對于早期術后感染病人，應及時手術清創，可以保留內固定。 6、使用硫酸鈣和磷酸鈣時，容易出現流水等情況。對于骨水泥，使用不當，可能造成異物反應。 7、骨搬移技術可以解決長階段骨質缺損，但是并發癥較多，病人較為痛苦，暫時難以解決。,48,難以解決的問題,1、早期感染發現不及時，延誤治療。對于放置鋼板