降壓治療中的J型曲線 一種假象？,中國醫學科學院阜外心血管病醫院 張宇清,INVEST研究顯示：收縮壓與事件,0,5,10,15,20,25,130,130-140,140-150,150-160,160-170,170-180, 180,全部死因,MI,卒中,INVEST,血壓形態與心血管事件,INVEST 研究：舒張壓與事件,事件發生率%,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,60,60-70,70-80,80-90,90-100,100-110,110,卒中,DBP（mmHg）,INVEST,J型曲線是否存在？,研究并非一致!,SBP 與缺血性卒中,P for heterogeneity = 0.001,ANZ,Asia,+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35),+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59),降壓治療血壓能降低多少,N Engl J Med 2008;359:2417-28.,主要終點：心血管發病率與死亡率,時間(月),累積事件發生率,HR (95% CI): 0.80 (0.72, 0.90),ACEI/氫氯噻嗪(n=5762),氨氯地平/ACEI(n=5744),679,552,P0.001,0.00,0.02,0.04,0.06,0.08,0.10,0.12,0.14,0,6,12,18,24,30,36,42,危險降低 20%,氨氯地平 / ACEI組心血管事件風險顯著降低達20%,Kaplan Meier曲線,患者數 氨氯地平/ACEI 5512 5317 5141 4959 4739 2826 1447 氫氯噻嗪/ACEI 5483 5274 5082 4892 4655 2749 1390,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,主要終點及組成,0.5,1.0,2.0,復合CV發病率/死亡率 心血管死亡率 致死或非致死性心梗 致死或非致死性中風 不穩定心絞痛住院 冠狀動脈成形術 猝死復蘇成功,危險比 (95%),CCB / ACEI更優,0.80 (0.720.90) 0.80 (0.62-1.03) 0.78 (0.62-0.99) 0.84 (0.65-1.08) 0.75 (0.50-1.10) 0.86 (0.74-1.00) 1.75 (0.73-4.17),ACEI / HCTZ更優,Kenneth Jamerson,et al.N Engl J Med 2008;359:2417-28.,0.001 =0.08 =0.04 =0.17 =0.14 =0.04 =0.20,P,HOT-Plendil主要心血管事件的危險性減少30,達到的舒張壓83mmHg,0,5,10,15,20,25,30,% 危險減少,105,100,95,90,85,80,HOT研究中最佳 的舒張壓下降,mm Hg,國際HOT,在HOT-Plendil研究中主要心血管事件的危險減少22,ACTION研究：主要終點事件,Poole-Wilson PA, et al. Lancet 2004-08-31.,ACTION研究中高血壓與非高血壓 血壓變化,ACTION研究中高血壓與非高血壓患者的終點事件比較,J Hypertens 2005, 23:641648,J Hypertens 2005, 23:641648,CAMOLOT-SBP與冠脈粥樣硬化,J. Am. Coll. Cardiol 2006;48;833-838.,CAMOLOT-血壓水平與動脈粥樣硬化,J. Am. Coll. Cardiol 2006;48;833-838.,抗高血壓臨床試驗薈萃分析,INDANA 研究,Ann Intern Med. 2002;136:438-448.,納入分析研究,病例數 隨訪時間（年） Coope and Warrender 859 3.6 EWPHE 732 4.2 HDFP 10 819 3.9 MRC1 17 307 4.0 MRC2 4334 4.8 SHEP 4678 3.4 STOP 1504 1.3 所有研究 40 233 3.9,65,65,106,106,總死亡,非心血管死亡,心血管死亡,Ann Intern Med. 2002;136:438-448.,120,總死亡,非心血管死亡,心血管死亡,120,180,180,J型曲線中的混雜因素,所有對象的基線血壓,所有對象的基線前10年的血壓,70歲以下或無嚴重疾病，無血壓降低者,70歲以上或有嚴重疾病，有血壓降低者,J Hypertens 2003, 21:4956,目前仍非常關注過度的舒張壓降低將對心臟造成不良影響。 理論上舒張壓高于冠脈自身調節灌注低限時有可能改善預后,HOT研究發現在目標血壓最低組并無心血管事件增加 觀察性研究發現血壓從115-110/75-70mmHg開始心血管事件隨之增加，無J型曲線 更高危患者更低的血壓水平獲益更多,結論,臨床