第五節 冠心病病人的護理,教學要求,冠心病的定義、病因及臨床分型 心絞痛與心肌梗死的臨床表現、心電圖特點 診斷要點及兩者鑒別 心絞痛的臨床分型及治療要點 心肌梗死血清酶譜變化、心電圖定位診斷 并發癥、診斷要點 心肌梗死的心電監護、治療要點 心絞痛、心肌梗死的主要護理診斷、措施及依據理解冠心病的健康指導,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,WHO統計，冠心病是世界上最常見的死亡原因 北方南方 男性女性 腦力勞動體力勞動 患病率、住院率,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,病因、危險因素,年齡,性別,血脂異常,高血壓,吸煙,糖尿病,主要危險因素,TC TG HDL VLDL LDL ApoA ApoB,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,病因、危險因素,主要危險因素,次要危險因素,肥胖,腦力勞動者,西方飲食習慣,遺傳因素,A型性格,其他,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,病因、危險因素 臨床分型,隱匿型,心絞痛型,心梗型,缺血性心肌病型,猝死型,WHO將冠心病分為五型：,心 絞 痛,定義,病因及發病機制,臨床表現,診斷,治療,心 絞 痛,概念,是一種由于冠脈供血不足 導致心肌急劇的、暫時的 缺血與缺氧所引起的 以發作性胸痛或胸部不適為主要表現的 臨床綜合征,心 絞 痛,發病機制,心肌攝取血氧含量,冠脈血流量,收縮壓,心率,氧供,氧耗,氧供,氧耗,心 絞 痛,心 絞 痛,臨床表現,部位,性質,誘因,持續時間,緩解方式,發作頻率,胸骨體上、中段之后,手掌大小,放射痛,心 絞 痛,心 絞 痛,臨床表現,部位,性質,心 絞 痛,臨床表現,部位,性質,誘因,疼痛發生于當時,心 絞 痛,臨床表現,部位,性質,誘因,持續時間,35分鐘內逐漸消失,15分鐘,心 絞 痛,臨床表現,部位,性質,誘因,持續時間,緩解方式,休息,停止活動,舌下含服硝酸甘油,心 絞 痛,臨床表現,部位,性質,誘因,持續時間,緩解方式,發作頻率,數天一次/一日多次,心 絞 痛,相關檢查,心電圖 冠狀動脈造影 放射性核素 其他,心電圖 靜息狀態：正常 發作時：缺血表現（ST段壓低） 負荷試驗：誘發缺血，持續2分鐘 動態：,心 絞 痛,心絞痛發作時心電圖,變異型心絞痛圖,變異型心絞痛圖,返前,心 絞 痛,相關檢查,心電圖 冠狀動脈造影：金標準 放射性核素 其他,心 絞 痛,治療要點,原則： 改善冠脈血供 減輕心肌氧耗 目標： 緩解急性發作 預防再發作 治療措施： 發作時 緩解期,發作時治療： 休息：發作時立即休息 藥物治療：作用快，療效高 常用藥物：硝酸甘油片、消心痛、心痛定 用法：舌下含化 副作用：頭昏、頭脹痛、面紅、心悸等 偶有體位性低血壓 注意事項：首次用藥時，患者宜平臥片刻 必要時吸氧,心 絞 痛,緩解期治療： 一般治療 藥物治療 冠脈介入治療 外科治療,心 絞 痛,避免各種誘因 積極治療及預防危險因素 調節飲食，尤其不宜過飽 禁絕煙酒 勞逸適度,緩解期治療： 一般治療 藥物治療 冠脈介入治療 外科治療,心 絞 痛,作用持久、聯合用藥 硝酸酯類：魯南欣康 -受體阻滯劑：普奈洛爾Ca離子阻滯劑：合心爽 抑制血小板聚集藥物 中醫中藥,緩解期治療： 一般治療 藥物治療 冠脈介入治療 外科治療,心 絞 痛,1,常見護理診斷,1疼痛 與心肌缺血、缺氧有關 2、知識缺乏 缺乏控制誘發因素及預防性藥物應用知識。 3潛在并發癥 ：心律失常、 心肌梗死,護理措施,一、一般護理 （一）活動與休息 發作時立即停止活動，臥床休息。 （二）飲食：低脂、低鹽、高維生素、易消化飲食。 （三）保持大便通暢 二、病情觀察：疼痛部位、性質、程度、持續時間，觀察血壓、心率、心律變化，面色改變、大汗、惡心、嘔吐等 三、用藥護理 四、心理護理 五、健康指導 1、生活指導 2、減少或避免誘因,心肌梗死,概念,病因及發病機制、病理,臨床表現,診斷,治療,心肌梗死,概念,冠脈供血急劇減少或中斷 相應的心肌嚴重而持久地缺血 心肌缺血性梗死 死亡多在發病后1h內 常見死因：心律失常（室顫）,心肌梗死,病因及發病機制、病理,心肌梗死,病因及發病機制、病理,心肌梗死,臨床表現,先兆 癥狀 體征,50%81.2%有前驅癥狀 初發型或惡化型最突出 表現： 心絞痛發作性質改變 ECG呈明顯缺血性改變 及時處理，警惕心梗,心肌梗死,臨床表現,先兆 癥狀 體征,疼痛 全身癥狀 胃腸道癥狀 心律失常、休克、心衰,24h內最多見,室性心律失常多見,心肌梗死,心肌梗死,臨床表現,先兆 癥狀 體征,心界增大 心率增快，多種心律失常 S1減弱、心包摩擦音 心尖部SM 全身表現,心肌梗死,實驗室及輔助檢查,心肌酶譜 血常規 血沉,心電圖 心超 放射性核素,1,2,3,4,5,6,7,5,10,15,酶活性,心梗后時間（天）,CK-MB,GOT,CK,LDH1,肌酸激酶（CK-MB） 乳酸脫氫酶（LDH1） 肌鈣蛋白（cTn-I，cTn-T） 肌紅蛋白 天門冬酸氨基轉移酶（AST）,特征性改變 動態演變 定位,心肌梗死,特征性改變 動態演變 定位,心肌梗死,特征性改變 動態演變 定位 V1V5：廣泛前壁,心肌梗死,特征性改變 動態演變 定位 V1V5：廣泛前壁 、aVF ：下壁,心肌梗死,心肌梗死,診斷要點,臨床表現 心電圖 心肌酶譜,鑒別診斷,危險性評估,心肌梗死,心肌梗死,治療護理要點,原則 早發現，早治療 盡快恢復心肌灌注 保護和維持心臟功能 防止并發癥,心肌梗死,治療護理要點,原則 策略 院前急救 住院治療 恢復期,迅速轉運 急救措施 休息 吸氧 硝酸甘油 心律失常,心肌梗死,治療護理要點,原則 策略 院前急救 住院治療 恢復期,監護和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,休息 吸氧 飲食 緩瀉劑保持大便通暢 阿司匹林,心肌梗死,治療護理要點,原則 策略 院前急救 住院治療 恢復期,監護和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,哌替啶（度冷丁） 硝酸甘油微泵靜注 亞冬眠治療 心肌再灌注,心肌梗死,治療護理要點,原則 策略 院前急救 住院治療 恢復期,監護和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,介入治療 PTCA+支架 溶栓 移植,心肌梗死,治療護理要點,原則 策略 院前急救 住院治療 恢復期,監護和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,室早 室速 室顫 竇緩 AVB,心肌梗死,治療護理要點,原則 策略 院前急救 住院治療 恢復期,監護和一般治療 解除疼痛 再灌注心肌 消除心律失常 控制休克 治療心力衰竭 其他,患者，孫，男性，56歲。2小時前因上腹部陣 發性劇烈疼痛，伴惡心嘔吐一次，半小時后突然暈 厥，出冷汗伴瀕死感而急診入院。 體檢：T 37.9,P 108次/分，R 26次/分，BP 70/50mmHg，面色蒼白，煩躁不安，四肢濕冷。 心律規則，第一心音減弱，兩肺及腹部檢查無特殊。 實驗室檢查：WBC 11.9109/L，N 0.70，L ESR 26mm/h，心電圖：V1V5導聯ST段明顯抬 高，與T波相混呈弓背向上的單向曲線，無異常Q波。,病例討論,完整診斷：？ 治療原則： 1、一般治療。 2、止痛：硝酸甘油微泵靜注。 3、溶栓和抗凝：尿激酶、肝素、低分子右旋糖酐。 4、補充血容量，必要時使用血管活性藥物。 5、極化液治療。 Q：1、需要進一步完善的檢查 2、列出本病例主要護理診斷、完整的護理措施。,病例討論,(1)疼痛與冠脈持續痙攣或血栓形成，使冠脈閉塞，部分心肌壞死有關 (2)心輸出量減少與部分心肌壞死，心肌收縮力下降，急性左心衰等有關 (3)組織注量改變與心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降及劇烈疼痛、神經反射引起周圍血管擴張等有關 (4)活動無耐力與氧的供需失調、醫療性限制有關 （恐懼與角色改變、預后嚴重，醫務人員搶救的忙碌等有關）,病例討論,（1）一般護理： 心電監護，絕對臥床休息，避免搬動 心理護理：解除緊張情緒，限制探視，避免不良刺激，必要時鎮靜 吸氧，以4-6L/min為宜 飲食：低熱量、低鹽、清淡易消化流質飲食，少量多餐，不宜過飽 記24小時出入量，測BP、P、R、q.l.h 保持大便通暢，避免用力排便，必要時給緩瀉劑,病例討論,（2）給藥護理： 準確及時按醫囑給止痛，硝酸甘油微泵靜注，根據血壓調整滴速，如疼痛不止要及時通知醫師 按醫囑給溶栓及抗凝療法，以達心肌再灌注，要密切注意出血傾向 按醫囑迅速補充血容量，以中心靜脈壓調整滴速，必要時給血管活性藥物，隨時根據血壓調整滴速 按醫囑給極化液靜滴，以減少心律失常的發生,病例討論,（3）病情觀察： 心電監護：最初24小時每小時監測心率、心律、呼吸、血壓次，72小時后酌情而定，如有不適要隨時監測，認真