骨腫瘤影像診斷,影像教研室 溫繼軍,概述,骨腫瘤并不多見，惡性骨腫瘤約占全部惡性腫瘤的1 骨腫瘤的影像學(xué)檢查在診斷中占重要地位，不僅能顯示腫瘤的準(zhǔn)確部位、大小、鄰近骨骼和軟組織的改變，對多數(shù)病例還能判斷其為良性或惡性、原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性 正確的診斷有賴于臨床、影像學(xué)表現(xiàn)和實驗室檢查的綜合分析，最后還需同病理檢查結(jié)合才能確定,骨腫瘤影像診斷價值,判斷骨骼病變是否為腫瘤 腫瘤是良性或惡性，是原發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性 腫瘤的組織類型 腫瘤的侵犯范圍,方先之骨腫瘤分類（1953年）,良惡性骨腫瘤鑒別診斷,骨腫瘤癥狀與體征,Codman三角,又叫骨膜套袖征，是惡性骨腫瘤的骨膜新生骨的中央被迅速發(fā)展的腫瘤組織破壞，兩端殘留部分與骨皮質(zhì)形成三角形影像,骨腫瘤的好發(fā)部位,長骨骨骺：軟骨母細(xì)胞瘤、骨巨細(xì)胞瘤 長骨骺線：骨軟骨瘤 長骨干骺端：骨肉瘤、骨旁肉瘤、骨軟骨瘤 長骨骨干：尤文氏瘤、骨髓瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤 扁骨：骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤,骨腫瘤的好發(fā)年齡,1歲以內(nèi)：轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細(xì)胞瘤 515歲：尤文氏瘤 青少年：骨肉瘤、骨軟骨瘤 2030歲：成骨肉瘤、軟骨粘液纖維瘤、骨樣骨瘤、動脈瘤樣骨囊腫 3040歲：骨纖維肉瘤、骨網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、骨巨細(xì)胞瘤 40歲以上：多發(fā)性骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤、軟骨肉瘤,骨腫瘤發(fā)病率,良性骨腫瘤中以骨軟骨瘤多見 惡性骨腫瘤以轉(zhuǎn)移瘤為多見 而原發(fā)性惡性骨腫瘤，則以骨肉瘤為常見,骨巨細(xì)胞瘤臨床特征,20-40歲為常見。好發(fā)于四肢長骨的骨端，以股骨下端、脛骨上端和橈骨下端為常見 主要臨床表現(xiàn)為局部疼痛、腫脹和壓痛。較大腫瘤可有局部皮膚發(fā)熱和靜脈曲張。部分腫瘤壓之可有似捏乒乓球樣的感覺,骨巨細(xì)胞瘤發(fā)病部位,骨巨細(xì)胞瘤病理表現(xiàn),起源于骨骼結(jié)締組織的間充質(zhì)。由于腫瘤的主要組成細(xì)胞類似破骨細(xì)胞，因此，又被稱為破骨細(xì)胞瘤 病理分為三級 級：良性 級：生長活躍（有惡性傾向） 級：惡性（十足惡性）,骨巨細(xì)胞瘤X線表現(xiàn),腫瘤位于骨端，呈單房或多房性骨質(zhì)破壞，多數(shù)為偏心性透亮區(qū)，內(nèi)有纖細(xì)的骨嵴，骨皮質(zhì)菲薄，典型表現(xiàn)為“肥皂泡樣透亮區(qū)” 很少發(fā)生骨膜增生 腫瘤向四周發(fā)展，到骨端軟骨時，受到限制，關(guān)節(jié)被腫瘤包埋形成“關(guān)節(jié)包埋征”,髕骨巨細(xì)胞瘤,肥皂泡樣改變，骨皮質(zhì)完整， 病理證實為級,脛骨巨細(xì)胞瘤,股骨巨細(xì)胞瘤,股骨巨細(xì)胞瘤,橈骨巨細(xì)胞瘤 關(guān)節(jié)包埋征,肱骨巨細(xì)胞瘤,溶骨性破壞，骨皮質(zhì)變薄，伴骨折,一年后，病理骨折伴骨痂形成,又一年后，間隔增多，邊緣硬化,再過半年，間隔減少消失，邊緣仍可見,股骨巨細(xì)胞瘤,4個月后,脛骨巨細(xì)胞瘤,9年后惡化,肱骨外髁骨巨細(xì)胞瘤,X線示：肱骨外髁皂泡樣膨脹性破壞區(qū)。外緣皮質(zhì)斷續(xù)，不光整。 手術(shù)證實：骨巨細(xì)胞瘤,橈骨巨細(xì)胞瘤（生長活躍）,骨巨細(xì)胞瘤惡性表現(xiàn),如腫瘤生長迅速，腫瘤邊緣出現(xiàn)篩孔狀或蟲蝕狀骨質(zhì)破壞，骨嵴殘缺紊亂 侵犯軟組織，出現(xiàn)軟組織腫塊且骨膜增生明顯時，提示為惡性腫瘤,骨巨細(xì)胞瘤CT表現(xiàn),為位于骨端的囊性膨脹性骨破壞區(qū)，骨殼基本完整但多數(shù)可有小范圍的間斷 骨破壞與正常骨小梁的交界部多無骨增生硬化帶。骨殼外緣基本光滑，內(nèi)緣多呈波浪狀，一般無真性骨性間隔 骨破壞區(qū)內(nèi)為軟組織密度影，無鈣化和骨化影,骨巨細(xì)胞瘤CT表現(xiàn),囊變區(qū)內(nèi)偶爾可見液液平面，并隨體位而改變，可能是壞死組織碎屑或血細(xì)胞的沉積造成 生長活躍的骨巨細(xì)胞瘤和惡性巨細(xì)胞瘤的骨殼往往不完整并常可見骨殼外的軟組織腫塊影 增強掃描腫瘤組織有較明顯的強化而壞死囊變區(qū)無強化,骶骨骨巨細(xì)胞瘤,男性，31歲，腫瘤侵犯左側(cè)骶髂關(guān)節(jié),右鎖骨中段巨細(xì)胞瘤 可見多個骨嵴,Happy everyday,骨囊腫臨床與病理,為單發(fā)性瘤樣病變，病因不明。骨內(nèi)形成充滿棕黃色液體的囊腔，病理檢查沒有真正的腫瘤組織 有人認(rèn)為是骨髓出血液化形成的囊腫,骨囊腫臨床與病理,多發(fā)生于兒童四肢長骨干骺端，尤以股骨及肱骨上端更為多見 一般無癥狀，多因發(fā)生病理性骨折而被發(fā)現(xiàn),骨囊腫X線表現(xiàn),干骺端卵圓形或圓形、邊界清楚的透明區(qū)，有時呈多囊狀，但病變內(nèi)無骨隔，只有橫行的骨嵴 囊腫沿長骨縱軸發(fā)展，有時呈膨脹性破壞，骨皮質(zhì)變?yōu)楸庸菤ぃ吘壱?guī)則，無骨膜增生 容易發(fā)生骨折，小囊腫可因骨折后形成骨痂而自行消失，大的囊腫也可變小,骨囊腫 6歲，右肩部外傷后疼痛,骨囊腫 21歲，摔跤后病理性骨折,橈骨囊腫,五個月后,跟骨囊腫,股骨頸骨囊腫,股骨頸增粗，內(nèi)見多囊狀密度減低區(qū)，病變跨越骨骺線侵犯股骨頭骨骺。病變內(nèi)絲瓜蔓狀間隔影在CT上顯示為附于囊腫前壁的粗骨嵴，病變內(nèi)呈水樣密度,下頜骨囊腫,女性，45歲，右側(cè)下頜區(qū)包塊2月 X線：下頜骨右側(cè)體部見一囊狀透亮區(qū)，邊界清晰，光整，內(nèi)無明顯間隔,骨囊腫CT表現(xiàn),CT表現(xiàn)為圓形或卵圓形骨質(zhì)缺損區(qū)，邊界清楚與正常骨小梁交界處無骨質(zhì)增生硬化 受累區(qū)骨皮質(zhì)輕度膨脹變薄，周圍軟組織無改變 囊腫內(nèi)呈均勻一致的水樣密度，若囊內(nèi)有出血則CT值可較高 增強掃描囊內(nèi)無強化,肱骨骨囊腫 CT見骨皮質(zhì)變薄中斷,股骨骨囊腫,37歲，平片見透光區(qū)，周圍硬化。CT骨窗見骨皮質(zhì)變薄,股骨骨囊腫,下圖：CT軟組織窗見病灶密度均勻，明顯低于肌肉組織,上圖：CT增強，見病灶無強化表現(xiàn),肋骨骨囊腫平片,肋骨骨囊腫CT,股骨頸骨囊腫CT,股骨頸囊狀破壞，接近水的密度，股骨頭反應(yīng)性骨質(zhì)增生,骨肉瘤臨床與病理,為常見的骨原發(fā)性惡性腫瘤，約占其40。 起源于骨間葉組織（肉瘤性成骨細(xì)胞），能直接形成骨樣組織或骨質(zhì) 多見于青年，1120歲可達(dá)475，男性較多，男女比率為2.3：1 好發(fā)于股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。干骺端為好發(fā)部位,骨肉瘤臨床與病理,主要臨床表現(xiàn)是局部進行性疼痛、腫脹和功能障礙。局部皮膚常較熱并有淺靜脈怒張 病變進展迅速，可發(fā)生早期遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差 實驗室檢查血堿性磷酸酶常增高,骨肉瘤X線表現(xiàn),髓腔擴大：不規(guī)則骨破壞，皮質(zhì)變薄，骨質(zhì)疏松 骨膜增生 Codman三角 局部軟組織腫塊 腫瘤骨形成：是特征性表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為云絮狀、針狀和斑塊狀致密影 病理性骨折 肺轉(zhuǎn)移灶：比一般腫瘤密度高,骨肉瘤分類,成骨型骨肉瘤：以瘤骨形成為主，呈象牙質(zhì)樣密度影。早期骨皮質(zhì)可完整。骨膜增生較明顯。肺轉(zhuǎn)移灶密度多較高 溶骨型骨肉瘤：以骨質(zhì)破壞為主，很少有腫瘤骨生成。可形成骨膜三角，容易引起病理性骨折 混合型骨肉瘤：腫瘤骨形成較多，密度不均勻，形態(tài)不一。常見程度不等的骨膜增生,股骨骨肉瘤正位,骨質(zhì)破壞，邊界模糊，下部有腫瘤骨形成，呈毛玻璃樣，均勻增高，骨膜增生,股骨骨肉瘤側(cè)位,骨質(zhì)破壞，邊界模糊，下部有腫瘤骨形成，呈毛玻璃樣，均勻增高，骨膜增生,股骨骨肉瘤,股骨下端骨質(zhì)破壞，骨內(nèi)及軟組織內(nèi)大量絮狀、團塊狀、放射狀腫瘤骨形成,骨肉瘤,股骨下端無結(jié)構(gòu)，髓腔硬化，伴骨膜增生和放射狀腫瘤骨伸向后方軟組織中,肱骨骨肉瘤,骨肉瘤,廣泛骨質(zhì)破壞，伴有斑片狀骨質(zhì)增生，骨皮質(zhì)呈篩孔狀，骨膜增生,股骨骨肉瘤,髓腔毛玻璃樣密度增高，骨質(zhì)破壞，局部大量腫瘤骨呈放射狀伸入軟組織中，上方可見骨膜三角,骶骨成骨型骨肉瘤,柘骨骨肉瘤,肱骨骨肉瘤平片,女性，17歲，左肩腋部軟組織內(nèi) 淋巴結(jié)腫大,肱骨骨肉瘤,肱骨骨質(zhì)破壞，周圍巨大軟組織腫塊，同側(cè)淋巴結(jié)腫大,T1WI,T2WI,價值：鑒別良惡定位定量了解血供，利于介入治療 造影征象： 血運增加 瘤血管形成 瘤湖 動靜脈瘺 血管受侵 腫瘤染色 具有23種則為惡性,骨肉瘤血管造影,骨肉瘤血管造影表現(xiàn),橈骨成骨肉瘤,男性，22歲，右橈骨中上段廣泛骨質(zhì)破壞伴軟組織腫塊,骨肉瘤CT表現(xiàn),骨質(zhì)破壞：骨皮質(zhì)和骨松質(zhì)均可破壞 骨質(zhì)增生：骨松質(zhì)密度增高，骨皮質(zhì)增厚 軟組織腫塊：其內(nèi)常見大小不等的壞死囊變區(qū) 腫瘤骨：瘤骨分布在骨破壞區(qū)和軟組織腫塊內(nèi)，形態(tài)與平片所見相似，密度差別較大，從幾十至數(shù)百HU或更高,股骨成骨型骨肉瘤CT,髂骨成骨型骨肉瘤CT,股骨溶骨型骨肉瘤CT,髂骨混合型骨肉瘤CT,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤臨床與病理,是惡性骨腫瘤中最常見者，主要經(jīng)血流從遠(yuǎn)處骨外原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移而來 常在中年以后發(fā)病。原發(fā)腫瘤多為乳癌、肺癌、甲狀腺癌、前列腺癌、腎癌、鼻咽癌等 惡性骨腫瘤很少向骨轉(zhuǎn)移，但尤文肉瘤和骨的惡性淋巴瘤例外,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤臨床與病理,轉(zhuǎn)移瘤常多發(fā)，多見于胸椎、腰椎、肋骨和股骨上段，其次為髂骨、顱骨和肱骨 膝關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)以下骨骼很少被累及 主要臨床表現(xiàn)為進行性疼痛、病理性骨折和截癱 轉(zhuǎn)移瘤引起廣泛性骨質(zhì)破壞時，血清堿性磷酸酶可增高，這有助于同多發(fā)性骨髓瘤鑒別,溶骨型轉(zhuǎn)移瘤X線表現(xiàn),轉(zhuǎn)移性骨腫瘤可分溶骨型、成骨型和混合型，以溶骨型常見 溶骨型轉(zhuǎn)移瘤發(fā)生在長骨，表現(xiàn)為骨松質(zhì)中小破壞區(qū)隨病變發(fā)展融合成大片破壞區(qū)，骨皮質(zhì)也被破壞，一般無骨膜增生。常并發(fā)病理性骨折 發(fā)生在脊椎則見椎體的廣泛性破壞，因承重而被壓變扁，但椎間隙保持完整。椎弓根多受侵蝕、破壞,成骨型轉(zhuǎn)移瘤X線表現(xiàn),少見，多由生長較緩慢的腫瘤所引起，見于前列腺癌、乳癌、肺癌或膀胱癌的轉(zhuǎn)移 病變?yōu)楣撬少|(zhì)內(nèi)高密度影，呈斑片狀或結(jié)節(jié)狀，密度均勻一致，骨皮質(zhì)多完整，多發(fā)生在腰椎與骨盆。常多發(fā)，境界不清。椎體不壓縮、變扁,肺癌頸椎轉(zhuǎn)移癌 椎體破壞，椎前軟組織腫脹,腎癌骨轉(zhuǎn)移,兩個月后,鼻咽癌髂骨轉(zhuǎn)移 成骨型,食管癌骨轉(zhuǎn)移 混合型,宮頸癌骨轉(zhuǎn)移 溶骨型,腰椎成骨型骨轉(zhuǎn)移瘤,頸椎溶骨型骨轉(zhuǎn)移瘤,顱骨溶骨型轉(zhuǎn)移瘤,肋骨溶骨型轉(zhuǎn)移瘤,乳腺癌成骨型轉(zhuǎn)移瘤,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤CT表現(xiàn),CT顯示骨轉(zhuǎn)移瘤遠(yuǎn)較X線平片敏感，還能清楚顯示骨外局部軟組織腫塊的范圍、大小以及與鄰近臟器的關(guān)系 溶骨型轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為松質(zhì)骨或(和)皮質(zhì)骨的低密度缺損區(qū)，邊緣較清楚，無硬化，常伴有不太大的軟組織腫塊,轉(zhuǎn)移性骨腫瘤CT表現(xiàn),成骨型轉(zhuǎn)移為松質(zhì)骨內(nèi)斑點狀、片狀、棉團狀或結(jié)節(jié)狀邊緣模