原發性支氣管肺癌,Lung Cancer,概述,原發性支氣管肺癌，起源于支氣管粘膜、腺體或肺泡上皮的肺部惡性腫瘤。 自1985年起，無論從發病還是死亡，肺癌均為全球首位的癌癥。 發達國家和地區，發病率和死亡率較高。城市高于農村。 男性高于女性；中位年齡為70歲。,病因和發病機制,一、吸煙 二、職業致癌因子 三、空氣污染 四、電離輻射 五、飲食與營養 六、其他,一、吸煙,已經公認吸煙是肺癌的重要危險因素。 國內外的調查均證明8090的男性肺癌與吸煙有關，女性約19.3%40。吸煙者肺癌死亡率比不吸煙者高1013倍。 吸煙量越多、吸煙年限越長、開始吸煙年齡越早、肺癌死亡率越高。 苯并芘（benzopyrene），為致癌的主要物質 被動吸煙也容易引起肺癌。,二、職業致癌因子,已被確認的致人類肺癌的職業因素包括石棉、無機砷化合物、二氯甲醚、鉻及某些化合物、鎳冶煉、氡及氡子體、芥子體、氯乙烯、煤煙、焦油和石油中的多環芳烴、煙草的加熱產物等。 其中約6%的病人與氡有關，占肺癌病因第二位。 3%-4%病人與石棉接觸有關。,三、空氣污染,空氣污染包括室內小環境和室外大環境污染。 室內用煤，接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素，特別是對女性腺癌。 烹調時加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視。 城市中汽車廢氣、工業廢氣、公路瀝青都有致癌物質存在。,四、電離輻射,美國1978年報告一般人群中電離輻射的來源約49.6%來自自然界，44.6%為醫療照射，來自X線診斷的電離輻射可占36.7%。 大劑量電離輻射可引起肺癌，輻射的不同射線產生的效應也不同，如日本廣島釋放的是中子和射線，長崎則僅有射線，前者患肺癌的危險性高于后者。,五、飲食與營養,動物實驗證明維生素A及其衍生物胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發的腫瘤。 美國紐約和芝加哥開展前瞻性人群觀察而結果也說明食物中天然維生素A類、胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌癥的發生呈負相關，其中最突出的是肺癌。,六、其他,病毒的感染、真菌毒素（黃霉曲菌）、結核的瘢痕、機體免疫功能的低落、內分泌失調以及家族遺傳等因素對肺癌的發生可能也起一定的綜合作用。,病理和分類,一、按解剖部位分類：中央型肺癌、周圍型肺癌。 1、中心型肺癌 central lung cancer 生長在肺段支氣管開口及以上的原發性肺癌。 2、周圍型肺癌 peripheral lung cancer 生長在肺段支氣管開口以遠的原發性肺癌。,二、按病理組織學分類：小細胞肺癌、非小細胞肺癌。,1、小細胞肺癌 small cell lung cancer，SCLC 一種特殊病理學類型的肺癌，有明顯的遠處轉移傾向，預后較差，但多數病人對放化療敏感 2、非小細胞肺癌 non-small cell lung cancer，NSCLC 除小細胞肺癌以外其他病理學類型的原發性肺癌，包括鱗狀細胞癌、腺癌、大細胞癌等。在生物學行為和臨床病程方面具有一定差異。,1、SCLC,約95%歸因于吸煙，常發生于主支氣管和葉支氣管等大氣道，中心型占90%-95%。 典型表現：中心型原發病灶，伴肺門、縱膈淋巴結轉移，診斷時約2/3有遠處轉移。 本型對放療和化療比較敏感。,2、NSCLC （1）鱗癌,曾是最常見的類型，目前占30%-40%。 90%發生于亞段或更大的支氣管，多表現為中心型。 易發生區域淋巴結轉移。 鱗癌生長緩慢，轉移晚,手術切除的機會相對多，5年生存率較多，但放射治療、化學藥物治療不如小細胞未分化癌敏感。,（2）腺癌,是NSCLC中最常見的病理類型，約占40%。 最常見于不吸煙者或者既往吸煙者；女性最常見類型。 典型表現為小的外周病灶，但極易出現區域淋巴結轉移和遠處轉移。,（3）大細胞肺癌,約占肺癌的10%-15%，組織分化比鱗癌、腺癌差。 臨床常表現為肺外周的大腫塊、侵犯亞段支氣管或更大氣道。 易出現區域淋巴結轉移和遠處轉移。,臨床表現,臨床表現,早期可以無癥狀，診斷時無癥狀患者約占10%，隨著對高危人群的篩查，比例增高。 診斷時最常見的癥狀依次為：消瘦（46%）、咳嗽（45%）、氣短（37%）、乏力（34%）、咯血（27%）、胸痛（27%）等。 NSCLC和SCLC的臨床表現無顯著差別。,一、由原發腫瘤引起的癥狀,（一）咳嗽 為常見的早期癥狀，腫瘤在氣管內可有刺激性干咳或少量粘液痰。 肺泡癌可有大量粘液痰。 腫瘤引起遠端支氣管狹窄，咳嗽加重，多為持續性，且呈高音調金屬音。 當有繼發感染時，痰量增高，且呈粘液膿性。,一、由原發腫瘤引起的癥狀,（二）咯血 由于癌腫組織血管豐富常引起咯血。以中央型肺癌多見，多為痰中帶血或間斷血痰，常不易引起患者重視而延誤早期診斷。如侵蝕大血管，可引起大咯血。 （三）喘鳴 由于腫瘤引起支氣管部分阻塞，約有2的患者，可引起局限性喘鳴音。,一、由原發腫瘤引起的癥狀,（四）胸悶、氣急 腫瘤引起支氣管狹窄，特別是中央型肺癌，或腫瘤轉移到肺門淋巴結，腫大的淋巴結壓迫主支氣管或隆突，或轉移至胸膜，發生大量胸腔積液，或轉移至心包發生心包積液，或有膈麻痹、上腔靜脈阻塞以及肺部廣泛受累，均可影響肺功能，發生胸悶，氣急，如果原有慢性阻塞性肺病，或合并有自發性氣胸，胸悶、氣急更為嚴重。,一、由原發腫瘤引起的癥狀,（五）體重下降 消瘦為腫瘤的常見癥狀之一。腫瘤發展到晚期，由于腫瘤毒素和消耗的原因，并有感染、疼痛所致的食欲減退，可表現為消瘦或惡液質。 （六）發熱 一般腫瘤可因壞死引起發熱，多數發熱的原因是由于腫瘤引起的繼發性肺炎所致，抗生素藥物治療療效不佳。,二、腫瘤局部擴展引起的癥狀,（一）胸痛 約有30的腫瘤直接侵犯胸膜、肋骨和胸壁，可引起不同程度的胸痛。若腫瘤位于胸膜附近時，則產生不規則的鈍痛或隱痛，疼痛于呼吸、咳嗽時加重。肋骨、脊柱受侵犯時，則有壓痛點，而與呼吸、咳嗽無關。腫瘤壓迫肋間神經，胸痛可累及其分布區。 （二）呼吸困難 腫瘤壓迫大氣道，可出現吸氣性呼吸困難。,二、腫瘤局部擴展引起的癥狀,（三）咽下困難 癌腫侵犯或壓迫食管可引起咽下困難，尚可引起支氣管食管瘺，導致肺部感染。 （四）聲音嘶啞 癌腫直接壓迫或轉移至縱隔淋巴結后壓迫喉返神經（多見左側），可發生聲音嘶啞。,二、腫瘤局部擴展引起的癥狀,（五）上腔靜脈阻塞綜合征 癌腫侵犯縱隔，壓迫上腔靜脈時，上腔靜脈回流受阻引起。 表現為頭面部、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張，患者常訴領口進行性變緊，可在前胸壁見到擴張的靜脈側枝循環。,二、腫瘤局部擴展引起的癥狀,（六）Horner綜合征 位于肺尖部的肺癌稱肺上溝瘤（Pancoast瘤），可壓迫頸部交感神經，引起病側眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷，同側額部與胸壁無汗或少汗，也常有腫瘤壓迫臂叢神經造成以下腋下為主、向上肢內側放射的火灼樣疼痛，在夜間尤甚。 （七）胸腔積液 約10%的患者有不同程度的胸水，常提示腫瘤轉移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。,三、由癌腫遠處轉移引起的癥狀,1肺癌轉移至腦、中樞神經系統時，可發生頭痛、嘔吐、眩暈、復視、共濟失調、腦神經麻痹、一側肢體無力甚至半身不遂等神經系統癥狀。嚴重時可出現顱內高壓的癥狀。 2轉移至骨骼，特別是肋骨、脊椎骨、骨盆時，則有局部疼痛和壓痛。 3轉移至肝時，可有厭食，肝區疼痛，肝腫大、黃疸和腹水等。,三、由癌腫遠處轉移引起的癥狀,4肺癌轉移至淋巴結 鎖骨上淋巴結常是肺癌轉移的部位，可以毫無癥狀，病人自已發現而來就診。 典型的多位于前斜角肌區，固定而堅硬，逐漸增大、增多，可以融合。 淋巴結大小不一定反映病程的早晚，多無痛感，皮下轉移時可觸及皮下結節。,四、癌腫作用于其他系統引起的肺外表現,1肥大性肺性骨關節?。╤ypertrophic pulmonry osteoarthropathy） 常見于肺癌，也見于胸膜局限性間皮瘤和肺轉移瘤（胸腺、子宮、前列腺的轉移）。 多侵犯上下肢長骨遠端，發生杵狀指（趾）和肥大性骨關節病。前者具有發生快、指端疼痛、甲床周圍環境紅暈的特點。 兩者常同時存在，多見于鱗癌。切除肺癌后，癥狀可減輕或消失，腫瘤復發又可出現。,四、癌腫作用于其他系統引起的肺外表現,2異味促性腺激素：分泌促性激素引起男性乳房發育，常伴有肥大骨關節病。大細胞肺癌多見。 3分泌促腎上腺皮質激素樣物質：小細胞肺癌或支氣管類癌常見?？梢餋ushing綜合征，表現為肌力減弱、浮腫、高血壓、尿糖增高等。 4分泌抗利尿激素：引起稀釋性低鈉血癥，表現為食欲不佳、惡心、嘔吐、乏力、嗜睡、定向障礙等水中毒癥狀，稱抗利尿激素分泌不當綜合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion ,SIADH）。,四、癌腫作用于其他系統引起的肺外表現,5神經肌肉綜合征 包括小腦皮質變性、脊髓小腦變性、周圍神經病變、重癥肌無力和肌病等。 發生原因不明確。這些癥狀與腫瘤的部位和有無轉移無關。 它可以發生于腫瘤出現前數年，也可作為一癥狀與腫瘤同時發生；在手術切除后尚可發生，或原有的癥狀無改變。 多見于小細胞未分化癌。,四、癌腫作用于其他系統引起的肺外表現,6高鈣血癥 肺癌可因轉移而致骨骼破壞，或由異生性甲狀旁腺樣激素引起。 高血鈣可與嘔吐、惡心、嗜睡、煩渴、多尿和精神紊亂等癥狀同時發生，多見于鱗癌。 肺癌手術切除后，血鈣可恢復正常，腫瘤復發又可引起血鈣增高。,四、癌腫作用于其他系統引起的肺外表現,7、其他 此外在燕麥細胞癌和腺癌中還可見到因5-羥色胺分泌過多所造成的類癌綜合征，表現為哮鳴樣支氣管痙攣、陣發性心動過速、水樣腹瀉、皮膚潮紅等。 還可有黑色棘皮癥及皮肌炎、掌跖皮膚過度角化癥、硬皮癥、以及栓塞性心內膜炎、血小板減少性紫癜、毛細血管病性滲血性貧血等肺外表現。,輔助檢查,一、胸部X線檢查 （一）中央型肺癌,一側肺門類圓性陰影，邊緣大多毛糙、有時有分葉表現，或為單側性不規則的肺門部腫塊，癌腫與轉移性肺門或縱隔淋巴結融合而成的表現；也可以肺不張或阻塞性肺炎并存，形成所謂“倒S”型的典型肺癌的X線征象。 肺不張、阻塞性肺炎、局限性肺氣腫皆由于癌腫對支氣管完全阻塞或部分阻塞引起的間接征象。,（二）周圍型肺癌,早期常呈局限性小斑片狀陰影，邊緣不清、密度較淡，易誤診為炎癥或結核。 如動態觀察腫塊增大呈圓形或類圓形時，密度增高、邊緣清楚常呈葉狀，有切跡或毛刺，尤其是細毛刺或長短不等的毛刺。 如癌腫向肺門淋巴結蔓延，可見其間的引流淋巴管增粗呈條索狀，亦可引起肺門淋巴結腫大。 如發生癌性空洞，其特點為壁膜較厚，多偏心，內壁不規則，凹凸不平，也可伴有液平面，易侵犯胸膜，引起胸腔積液，也易侵犯肋骨，引起骨質破壞。,二、電子計算機體層掃描（CT）,CT的優點在于能發現普通X線檢查不能顯示的解剖結構，特別對于位在心臟后、脊柱旁溝和在肺尖、近膈面下及肋骨頭部位極有幫助。 CT還可以辨認有無肺門和縱隔淋巴結腫大。如縱隔淋巴結直徑大于20mm，腫瘤侵入縱隔脂肪間隙或包繞大血管，則基本不能手術。 CT還能顯示腫瘤有無直接侵犯鄰近器官，CT對病灶大于3mm的多能發現。CT對轉移癌的發現率比普通斷層高。,三、磁共振（MRI）,MRI在肺癌的診斷價值基本與CT相似，在某些方面優于CT。 MRI在明確腫瘤與大血管之間關系方面明顯優于CT，在發現小病灶（5mm）方面又遠不如薄層CT。 MRI只適用于如下幾種情況：臨床上確診為肺癌，需進一步了解腫瘤部位、范圍，特別是了解肺癌與心臟大血管、支氣管胸壁的關系，評估手術切除可能性者；疑為肺癌而胸片及CT均為陰性者；了解肺癌放療后腫瘤復發與肺纖維化的情況。,四、痰脫落細胞檢查,當懷疑肺癌時，胸部X線檢查之后的下一個診斷步驟，為獲取組織標本進行組織學檢查。 痰細胞學檢查的陽性率取決于標本是否符合要求、細胞學家的水平高低、腫瘤的類型以及送標本的次數（以34次為宜）等因素，非小細胞癌的陽性率較小細胞肺癌的陽性率高，一般在7080左右。 一般認為中心型、腫瘤大者陽性率高。,五、纖維支氣管鏡檢查（簡稱纖支鏡檢）,對明確腫瘤的存在和獲取組織供組織學診斷均具有重要的意義。 經纖支鏡細胞穿刺活檢：有助于縱膈淋巴結和周邊型肺癌的組織學診斷。 對位于近端氣道內的腫瘤經纖支鏡刷檢結合鉗夾活檢陽性率為9093。 有肺動脈高壓、低氧血癥伴有二氧化碳潴留和出血體質應列為肺活檢禁忌證。,六、CT導引下經皮穿刺活檢,敏感性90%，特異性97%。,七、開胸手術探查,若經痰細胞學檢查、支氣管鏡檢查和針刺活檢均未能確立細胞學診斷，則考慮開胸手術探查，但必須根據病人年齡、肺功能、手術并發癥等仔細權衡利弊后決定。,七、腫瘤標志物,CEA、CA125、NSE、Cyfra21-1等。 NSE：神經元特異性烯醇化酶 Cyfra21-1：細胞角蛋白19的可溶性片段,診斷 1、臨床診斷,根據臨床癥狀、體征及影像學檢查，符合下列之一者可作為臨床診斷： （1）胸部X線檢查發現肺部孤立性結節或腫物，有分葉或毛刺。 （2）肺癌高危人群，有咳嗽或痰血，胸部X線檢查發現局限性病變，經積極抗炎或抗結核治療（24周）無效或病變增大者。 （3）節段性肺炎在23個月內發展成為肺葉不張，或肺葉不張短期內發展成為全肺不張。,診斷 1、臨床診斷,（4）短期內出現無其他原因的一側增長性血性胸水，或一側多量血性胸水同時伴肺不張者或胸膜結節狀改變者。 （5）明顯咳嗽、氣急，胸片顯示雙肺粟粒樣或彌漫性病變，可排除粟粒型肺結核、肺轉移瘤、肺真菌病者。 （6）胸片發現肺部腫物，伴有肺門或縱隔淋巴結腫大，并出現上腔靜脈阻塞、喉返神經麻痹等癥狀，或伴有遠處轉移表現者。 臨床診斷肺癌病例不宜做放化療，也不提倡進行試驗性放化療。,診斷 2、 確診肺癌,經細胞學或組織病理學檢查可確診為肺癌。 （1）肺部病變可疑為肺癌，經過痰細胞學檢查，纖維支氣管鏡檢查，胸水細胞學檢查，胸腔鏡、縱隔鏡活檢或開胸活檢明確診斷者。 （2）肺部病變可疑為肺癌，肺外病變經活檢或細胞學檢查明確診斷者。 （3）免疫組化檢查有助于鑒別原發性肺腺癌和轉移性肺腺癌、鑒別腺癌和惡性胸膜間皮瘤、確定腫瘤的神經內分泌狀況。,鑒別診斷,一、肺結核 二、肺炎 三、肺膿腫 四、結核性滲出性胸膜炎,肺癌的分期,目前非小細胞肺癌的分期采用國際肺癌研究協會（IASLC）2009年第七版分期標準。 肺癌TNM分期 肺癌臨床分期,治療,（一）治療原則 臨床上應采取綜合治療的原則，即根據病人的機體狀況，腫瘤的細胞學、病理學類型，侵犯范圍（病期）和發展趨向，有計劃地、合理地應用現有的治療手段，以期最大幅度地根治、控制腫瘤，提高治愈率，改善病人的生活質量。對擬行放、化療的病人，應做Karnofsky或ECOG評分。 目前肺癌的治療仍以手術治療、放射治療和化學治療為主。,（二）手術治療,適應證 （1）、期和部分a期（T3N1-2M0;T1-2N2M0；T4N0-1M0可完全性切除）非小細胞肺癌和部分小細胞肺癌（T1-2N01M0）。 （2）經新輔助治療（化療或化療加放療）后有效的N2非小細胞肺癌。 （3）部分b期非小細胞肺癌（T4N0-1M0）如能局部完全切除腫瘤者，包括侵犯上腔靜脈、其它毗鄰大血管、心房、隆凸等。 （4）部分期非小細胞肺癌，有單發腦或腎上腺轉移者。 （5）臨床高度懷疑肺癌，經各種檢查無法定性診斷，建議轉上級醫院進一步診治（臨床判斷可完全性切除者，可考慮手術探查。術中發現胸膜廣泛轉移者，可行病灶切除或肺葉切除，不建議全肺切除）。,（二）手術治療,禁忌證 （1）絕大部分診斷明確的期、大部分b期和部分a期非小細胞肺癌，及分期晚于T1-2N0-1M0期小細胞肺癌病人。 （2）心肺功能差或合并其他重要器官系統嚴重疾病，不能耐受手術者。,（三）放射治療,肺癌放療包括根治性放療、同步放化療、姑息性放療、術前和術后放療等。 原則 （1）對于pN2、切緣陰性的患者，在化學治療后行放射治療；對于pN2、切緣陽性的患者，行同步放化療。 （2）對因心肺疾患等原因不能手術的患者，如果一般狀況和預期壽命允許，放療應以治愈為目的。 （3）接受根治性放療或化放療的患者，應盡量避免因為暫時和可處理的毒性反應而中斷治療或減少劑量。 （4）對于可能治愈的患者，治療休息期間也應予以細心的監測和積極的支持治療。 （5）術后放療設計應參考患者手術病理報告和手術記錄。,（四）化學治療,肺癌化療分為根治性化療、姑息性化療、新輔助化療（術前）、輔助化療（術后）、局部化療和增敏的化療。 （1）適應證。 KPS60或ECOG2的肺癌患者不宜進行化療。 白細胞少于3.0109/L，中性粒細胞少于1.5109/L、血小板少于61010/L，紅細胞少于21012/L、血紅蛋白低于8.0g/dl的肺癌患者原則上不宜化療。 肺癌患者肝腎功能異常，其實驗室指標超過正常上的2倍，或有嚴重并發癥和感染發熱，出血傾向者不宜化療。,（四）化學治療,在化療中如出現以下情況應考慮停藥或更換方案。 a、治療2周期后病變進展，或在化療周期的休息期中再度惡化者,應停止原方案，酌情選用其他方案； b、化療不良反應達34級，對患者生命有明顯威脅時，應停藥，下次治療時改用其他方案； c、出現嚴重的并發癥，應停藥，下次治療時改用其他方案。,化療方案,小細胞肺癌 一線化療方案： EP方案（順鉑/依托泊苷，DDP/VP-16），EC方案（卡鉑/依托泊苷，CBP/VP-16）等。 二線化療方案：CAV方案（環磷酰胺/阿霉素/長春新堿，CTX/ADM/VCR）， Topotecan單藥方案。 如果半年以上