從2007年考題看2008年出題的方向：2007年考題，考了36道題，全部答對(duì)可以獲得36分，占整個(gè)考試題目數(shù)的6，所有題目均為我的講義的原題或在知識(shí)點(diǎn)下面劃了線(xiàn)，并在講課中做了重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的題，答案猜中率100，無(wú)一道題遺漏。2007年第一次考試泄漏的題目也考了36道題，也被我全部猜中，無(wú)一道題遺漏。2008年心內(nèi)科考試題：. 我的講義的猜中率仍將達(dá)到97以上，最多遺漏一兩道題；. 最基本的題目和基本知識(shí)點(diǎn)要認(rèn)真掌握，力求全部理解和記憶；. 重要的藥物劑量要求掌握：如急性心肌梗死的硝酸甘油用量等，可擴(kuò)展成內(nèi)科急癥的常用藥物劑量；十二、心力衰竭：本節(jié)每年都有1-2道考題，大家好好學(xué)習(xí)，爭(zhēng)取全部拿到。一. 基本知識(shí)概念：心力衰竭是一個(gè)綜合征，是指由于心臟功能異常，而不能維持足夠的心排出量滿(mǎn)足組織代謝需求的一種病理生理狀態(tài)。它是心血管疾病的終末狀態(tài)，其發(fā)病率和患病率均隨年齡的增加而增加。隨人口的老齡化，心力衰竭已成為一個(gè)重要的健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題。 1、心力衰竭的基本病因 冠心病已成為歐洲75歲以下心力衰竭患者的主要病因，和我國(guó)的情況相似。上海地區(qū)最近的調(diào)查顯示該地區(qū)65.8%的心力衰竭是由冠心病所致。在高齡老人中高血壓也是心力衰竭一個(gè)重要的致病因素。根據(jù)病理生理異常，心力衰竭的基本病因可分為： （1）心肌收縮力減弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。（2）后負(fù)荷（壓力負(fù)荷）增加：高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄（左心室）、肺動(dòng)脈高壓和肺動(dòng)脈瓣狹窄（右心室）等。2000-2-19.引起左室后負(fù)荷增高的主要因素是 （答案：B）A.肺循環(huán)高壓 B.體循環(huán)高壓 C.回心血量增加 D.主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 E.紅細(xì)胞壓積增大（3）前負(fù)荷（容量負(fù)荷）增加：二尖瓣狹窄、三尖瓣狹窄、二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣反流、房間隔缺損、室間隔缺損和代謝需求增加的疾病（甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)靜脈瘺等）。2001-2-007不是由于容量負(fù)荷過(guò)重所致心力衰竭的疾病是A主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全B甲狀腺功能亢進(jìn)癥C二尖瓣關(guān)閉不全D室間隔缺損E動(dòng)靜脈瘺答案：無(wú)2001-2-005引起左心室后負(fù)荷增高的主要因素是A肺循環(huán)高壓B體循環(huán)高壓C回心血量增加D主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全E血細(xì)胞比容增大答案：B3心力衰竭的誘因（1）感染：呼吸道感染是最常見(jiàn)，最重要的誘因，對(duì)老年人尤其如此。感染性心內(nèi)膜炎作為心力衰竭的誘因也不少見(jiàn)，常因發(fā)病隱襲而被漏診。2003-1-25.老年心力衰竭患者癥狀加重的最常見(jiàn)誘因是 （答案：E）A.過(guò)度勞累 B.攝入液體過(guò)多 C.心肌缺血 D.室性期前收縮 E.呼吸道感染 （2）治療不當(dāng)：主要為洋地黃用量不當(dāng)（過(guò)量或不足），以及合并使用了抑制心肌收縮力（異搏定、阻斷劑）或?qū)е滤c潴留（大劑量非甾體類(lèi)消炎藥）的藥物。 （3）心律失常：特別是心室率快的心房顫動(dòng)和其他快速心律失常。 （4）肺動(dòng)脈栓塞。 （5）體力或精神負(fù)擔(dān)過(guò)大。 （6）合并代謝需求增加的疾病，如甲狀腺功能亢進(jìn)、動(dòng)靜脈瘺等。感染、心律失常和治療不當(dāng)是心力衰竭最主要的誘因。【真題庫(kù)】7老年心力衰竭患者癥狀加重的最常見(jiàn)誘因是A.過(guò)度勞累 B.攝入液體過(guò)多 C.心肌缺血D.室性期前收縮 E.呼吸道感染答案：E試題點(diǎn)評(píng)：致病菌可釋放毒素?fù)p傷心肌，發(fā)熱導(dǎo)致心律加快，均可誘發(fā)心衰。【真題庫(kù)】4慢性心功能不全病最常見(jiàn)的誘因是A.肺動(dòng)脈栓塞、心律失常 B.感染、心律失常 C.妊娠、感染D.貧血、心律失常E.輸液過(guò)量、過(guò)快答案：B2、心功能分級(jí)（美國(guó)紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）的分級(jí)方案：1928年）是根據(jù)患者的自覺(jué)的活動(dòng)能力劃分為4級(jí)： I級(jí)：患者患有心臟病，但活動(dòng)量不受限制，平時(shí)一般活動(dòng)不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。 級(jí)（心衰度）：心臟病患者的體力活動(dòng)受到輕度限制，休息時(shí)無(wú)自覺(jué)癥狀，但平時(shí)一般活動(dòng)下可出現(xiàn)疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛。級(jí)（心衰度）：心臟病患者的體力活動(dòng)明顯受限，平時(shí)的一般活動(dòng)即可引起上述癥狀。級(jí)（心衰度）：心臟病患者不能從事任何體力活動(dòng)。休息狀態(tài)下也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動(dòng)后加重。2007-2-094、男性，68歲。陳舊性前壁心肌梗死5年，勞累后心悸、氣短3年，雙下肢浮腫半年，近一周氣短加重，體力活動(dòng)明顯受限，從事一般家務(wù)活動(dòng)即感喘憋，入院時(shí)心電圖與2月前相比無(wú)變化，該患者的心功能分級(jí)為ANYHA分級(jí)級(jí)BNYHA分級(jí)級(jí)CKillip分級(jí)級(jí)DKillip分級(jí)級(jí)EKillip分級(jí)級(jí)答案： B【真題庫(kù)】1患者從事每天日常活動(dòng)即出現(xiàn)心悸、氣短癥狀，休息后即緩解。其心功能分級(jí)應(yīng)為A.心功能1級(jí) B.心功能2級(jí) C.心功能3級(jí)D.心功能4級(jí) E.以上都不是答案：B急性心肌梗死所致泵衰竭的Killip分級(jí) 急性心肌梗死引起的心力衰竭稱(chēng)為“泵衰竭”，采用Killip分級(jí)法： 級(jí)：尚無(wú)明顯的心力衰竭； 級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音50%肺野； 級(jí)：肺部有啰音，且啰音的范圍大于l2肺野(急性肺水腫);級(jí)：心源性休克，有不同階段和程度的血流動(dòng)力學(xué)變化。2005-3-027Killip分級(jí)，心功能III級(jí)指A未聞及肺部啰音和第三心音B肺部有啰音，但啰音的范圍小于12肺野 C肺部有啰音，且啰音的范圍大于l2肺野(肺水腫)D肺部可聞及散在的哮鳴音E血壓45mm），或病因尚未糾正（如心腔機(jī)械狹窄未解除）或疑病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者，復(fù)律成功的機(jī)率很小，并且難以維持，不宜強(qiáng)行復(fù)律治療。對(duì)于近期有過(guò)血管栓塞的患者，應(yīng)充分考慮到復(fù)律后心房?jī)?nèi)血栓脫落的可能。復(fù)律分為藥物復(fù)律和同步直流電復(fù)律。藥物復(fù)律通常采用口服給藥，奎尼丁、心律平、胺碘酮及索他洛爾等復(fù)律的成功率均60，可酌情選用。無(wú)效時(shí)可采用同步直流電復(fù)律。(2)維持竇律（維持竇性心律）：持續(xù)性房顫的患者復(fù)律后應(yīng)選用抗心律失常藥物維持竇性心律，奎尼丁是最常選用的藥物，近年采認(rèn)為胺碘酮似乎更加安全有效。陣發(fā)性房顫是否需要用藥維持竇律，取決于其發(fā)作的頻率，發(fā)作時(shí)伴有的癥狀，以及服用抗心律失常藥潛在的危險(xiǎn)。治療的目的在于控制陣發(fā)性房顫發(fā)作的頻率。通常選用第1類(lèi)抗心律失常藥（奎尼丁、氟卡胺、心律平）或索他洛爾及胺碘酮。(3)減慢室律（控制心室率）：房顫患者減慢心室率的治療適用于下列3種情況：急性房顫或陣發(fā)性房顫急性發(fā)作，選用靜脈給藥迅速減慢心室率，多數(shù)患者在室率控制后血流動(dòng)力學(xué)紊亂得以改善，自行恢復(fù)為竇律。30. xl2007-3-064適宜使用洋地黃類(lèi)藥物的情況是A快速心房顫動(dòng)B三度房室傳導(dǎo)阻滯C預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)D病態(tài)竇房結(jié)綜合征E二度型房室傳導(dǎo)阻滯答案：A試題點(diǎn)評(píng)：洋地黃可抑制房室傳導(dǎo)，同時(shí)對(duì)迷走神經(jīng)有興奮作用，故不適用于房室傳導(dǎo)阻滯及病態(tài)竇房結(jié)綜合征的患者。洋地黃可縮短旁路不應(yīng)期，使心室率加快，因此不適宜預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)的患者。因洋地黃可抑制房室傳導(dǎo)，減慢心室率，故快速心房顫動(dòng)是應(yīng)用洋地黃的適應(yīng)證。協(xié)和習(xí)題6使快速房顫的心室率減慢，應(yīng)首選：A利多卡因B苯妥英鈉C普魯卡因酰胺D洋地黃E奎尼丁 6答案：D持續(xù)性房顫，有條件復(fù)律者，在復(fù)律前選用藥物減慢室率。持續(xù)性房顫復(fù)律失敗或復(fù)律成功機(jī)率很小或權(quán)衡抗心律失常藥物長(zhǎng)期應(yīng)用危險(xiǎn)性較大時(shí)，選用藥物控制心室率。控制心室率藥物的選擇，近年來(lái)趨向于選擇鈣拮抗劑(維拉帕米、硫氮卓酮)和受體阻滯劑作為控制房顫心室率的第一線(xiàn)藥物。不伴有心力衰竭時(shí)，地高辛不宜作為控制心室率的首選藥。地高辛主要通過(guò)增加迷走神經(jīng)張力，減慢房室結(jié)的傳導(dǎo)速度來(lái)控制房顫靜息時(shí)心室率。運(yùn)動(dòng)時(shí)，交感神經(jīng)張力增加，地高辛的作用不再維持。此外地高辛縮短心房不應(yīng)期，使得房顫更易持續(xù)。目前僅在房顫合并心衰時(shí)選用地高辛控制心室率。房顫的心室率控制在什么范圍內(nèi)最為合適至今仍無(wú)定論。一般認(rèn)為，靜息狀態(tài)心室率應(yīng)控制在6080次min，輕微活動(dòng)時(shí)的心室率不應(yīng)超過(guò)100次min，動(dòng)態(tài)心電圖上平均心室率90次min。(4)抗凝治療：復(fù)律前后的抗凝：對(duì)房顫持續(xù)48h以上，或有過(guò)栓塞史的患者，應(yīng)在復(fù)律前3周及復(fù)律后45周使用抗凝劑。若超聲心動(dòng)圖發(fā)現(xiàn)血栓，則應(yīng)在復(fù)律前延長(zhǎng)抗凝時(shí)間直至復(fù)查時(shí)沒(méi)有血栓方可復(fù)律。高危人群的預(yù)防性抗凝：陣發(fā)性房顫和持續(xù)性房顫的患者具有下列危險(xiǎn)因素時(shí)應(yīng)行預(yù)防性抗凝：高齡(大于65歲)；高血壓；糖尿病；一過(guò)性腦缺血或腦卒中史；伴充血性心力衰竭或冠心病。對(duì)無(wú)器質(zhì)性心臟病，年齡65歲的孤立性房顫的患者很少發(fā)生腦卒中，不必預(yù)防性抗凝或僅用阿司匹林即可。抗凝治療藥物的選擇，主要為華法林和阿司匹林，目前多主張盡量使用華法林。小劑量阿司匹林(75mg)無(wú)預(yù)防卒中的作用，325mg有一定的效果。華法林治療窗窄，應(yīng)用時(shí)應(yīng)從小劑量開(kāi)始，劑量個(gè)體化，通過(guò)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間(PT)調(diào)整劑量，以控制PT為對(duì)照值的1318倍為宜或使凝血酶原的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）達(dá)到2-3，但對(duì)高齡患者適宜的INR為1.6-2.5。3特殊治療急性房顫伴嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)紊亂時(shí)應(yīng)考慮直流電轉(zhuǎn)復(fù)，迅速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的穩(wěn)定。對(duì)慢性房顫患者藥物復(fù)律無(wú)效或不能耐受抗心律失常藥物不良反應(yīng)者，也可考慮直流電復(fù)律。4房顫的治療方法還包括：射頻消融根治房顫、消融房室結(jié)后安裝房室順序起搏器，都尚處于探索階段。植入式心房自動(dòng)除顫器(IAD)也已用于臨床治療。外科心房迷宮手術(shù)可以治療房顫，但屬創(chuàng)傷性。房顫分為急性和慢性?xún)纱箢?lèi)。不同房顫的治療重點(diǎn)不同. 急性房顫(3個(gè)月以?xún)?nèi))：主要是轉(zhuǎn)復(fù)竇律、減慢室律和防治血栓。這類(lèi)患者常可自行復(fù)律。 慢性房顫（大于3個(gè)月）：可分為陣發(fā)性、持續(xù)性與永久性三類(lèi)。陣發(fā)性房顫；房顫間斷發(fā)作，一般指房顫發(fā)作持續(xù)小于24小時(shí)（也有定為48小時(shí)），常能自行終止，急性發(fā)作的處理如上述。治療目標(biāo)是預(yù)防發(fā)作和發(fā)作期控制心室律。如不能自動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律稱(chēng)為持續(xù)性房顫。發(fā)作持續(xù)24小時(shí)（或48小時(shí)）以上，難以轉(zhuǎn)復(fù)到竇性心律的房顫。治療目標(biāo)是恢復(fù)竇性心律，并按發(fā)生血栓栓塞危險(xiǎn)程度選用抗凝劑。可用藥物（普羅帕酮、索他洛爾及胺碘酮）和電復(fù)律以維持竇性心律。經(jīng)復(fù)律與維持竇性心律治療無(wú)效者稱(chēng)為永久性房顫，房顫為持續(xù)性，難以轉(zhuǎn)復(fù)。此時(shí)治療目的是控制房顫過(guò)快的心室率及抗凝。可選用受體阻滯劑、鈣拮抗劑或地高辛。預(yù)防栓塞并發(fā)癥：慢性房顫病人有較高的栓塞發(fā)生率，特別是既往有栓塞病史、左心房?jī)?nèi)有血栓、嚴(yán)重二尖瓣狹窄、人工心臟瓣膜置換術(shù)者均屬高危患者，應(yīng)給予長(zhǎng)期抗凝（華法林）或抗血小板治療（腸溶阿司匹林）。2000-1-83強(qiáng)心甙治療心房纖顫的機(jī)制主要是（答案：B） A縮短心房有效不應(yīng)期 B減慢房室傳導(dǎo) C抑制竇房結(jié) D直接抑制心房纖顫 E延長(zhǎng)心房不應(yīng)期xl2007-3-023、強(qiáng)心甙對(duì)下列哪種原因所致的慢性心功能不全療效較好 A、甲狀腺功能亢進(jìn) B、維生素B1缺乏 C、嚴(yán)重二尖瓣狹窄 D、先天性心臟病 E、縮窄性心包炎答案：C2000-2-20心房顫動(dòng)最常見(jiàn)于（答案：B） A冠心病 B風(fēng)心病二尖瓣狹窄 C高心病 D甲亢性心臟病 E縮窄性心包炎2002-4-15慢性心房纖顫是指心房纖顫病史 （答案：E）A.大于24小時(shí) B.大于48小時(shí) C.大于3天 D.大于1個(gè)月 E.大于3個(gè)月 2002-2-008 6慢性心房纖顫是指心房纖顫病史 A大于24小時(shí) B大于48小時(shí) C大于3天 D大于1個(gè)月 E大于3個(gè)月 答案：E2002-4-115.陣發(fā)性房顫的治療原則是 （答案：A）A.預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)控制室率 B.抗凝治療，發(fā)作時(shí)控制室率 C.抗凝治療，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律 D.轉(zhuǎn)復(fù)竇律，發(fā)作時(shí)控制室率 E.預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律 2002-2-015 8陣發(fā)性房顫的治療原則是 A預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)控制室率 B抗凝治療，發(fā)作時(shí)控制室率 C抗凝治療，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律 D轉(zhuǎn)復(fù)竇律，發(fā)作時(shí)控制室率 E預(yù)防復(fù)發(fā)，發(fā)作時(shí)轉(zhuǎn)復(fù)竇律 答案：A2004-97. 2004-3-018心房顫動(dòng)患者服用華法林，凝血酶原時(shí)間的國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化率（INR）應(yīng)控制在（答案：B）A.1.01.9B.2.03.0C.3.13.5D.3.64.0E.4.0(153155題共用題干)男，56歲，心房顫動(dòng)患者，突然發(fā)一過(guò)性黑朦。二周來(lái)共發(fā)生過(guò)5次，每次持續(xù)215s。查體無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)異常。腦CT無(wú)異常。2002-3-153可能的診斷是（答案：E） A腦動(dòng)脈瘤 B腦血栓形成 C腦出血 D腦血管畸形 E短暫性腦缺血發(fā)作 2002-3-154主要累及的血管是（答案：C） A基底動(dòng)脈系 B椎動(dòng)脈系 C頸內(nèi)動(dòng)脈系 D大腦后動(dòng)脈 E大腦前動(dòng)脈2002-3-155最適宜的預(yù)防治療是（答案：A） A阿司匹林 B低分子右旋糖酐 C丙戊酸鈉 D胞二磷膽堿 E降纖酶試題點(diǎn)評(píng)：房顫患者易形成心房附壁血栓，血栓脫落可引起腦血栓。一過(guò)性黑朦為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) TIA表現(xiàn)。預(yù)防血栓形成選用阿司匹林。 試題點(diǎn)評(píng)：這是一道橫跨心內(nèi)科和神內(nèi)科的題。房顫患者易形成心房附壁血栓，血栓脫落可引起腦血栓。一過(guò)性黑朦為頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) TIA表現(xiàn)。頸內(nèi)動(dòng)脈系TIA：表現(xiàn)為發(fā)作性偏癱或單側(cè)輕癱最常見(jiàn)，主側(cè)半球病變可出現(xiàn)失語(yǔ)。亦可出現(xiàn)面部、單一上、下肢或偏身麻木及感覺(jué)障礙、一過(guò)性失明（黑朦）、同向偏盲等。椎動(dòng)脈系TIA：常見(jiàn)的癥狀為陣發(fā)性眩暈、伴惡心、嘔吐。也可出現(xiàn)復(fù)視、眼震、共濟(jì)失調(diào)、平衡障礙、吞咽困難、構(gòu)音障礙和交叉性癱等。預(yù)防血栓形成選用阿司匹林。心臟驟停和心臟性猝死 （1） 定義和病因（2） 臨床表現(xiàn)（3） 心臟驟停的處理每年一道題，送分。（1）定義和病因心臟驟停心臟驟停（cardiac arrest）系指心臟泵血功能的突然停止。導(dǎo)致心臟驟停的病理生理機(jī)制，最常見(jiàn)的是心室顫動(dòng)，其次是快速性室性心動(dòng)過(guò)速、緩慢性心律失常或心室停頓、電機(jī)械分離。心臟性猝死是指由于心臟原因引起的無(wú)法預(yù)測(cè)的突然死亡。病人過(guò)去可有或無(wú)心臟病史，在急性癥狀開(kāi)始1小時(shí)內(nèi)發(fā)生的心臟驟停，導(dǎo)致腦血流的突然中斷，出現(xiàn)意識(shí)喪失病人如經(jīng)及時(shí)搶救可獲存活，否則將發(fā)生生物學(xué)死亡。心臟性猝死是突然自然死亡的最常見(jiàn)原因。絕大多數(shù)心臟性猝死發(fā)生在有器質(zhì)性心臟病的患者。在美國(guó)所有心臟性猝死中，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)征所致者高達(dá)80以上。心肌病（肥厚型、擴(kuò)張型）占1015。其余510的心臟性猝死可由各種病因釀成。1999-2-014.引起心臟性猝死最主要病因是 A心肌疾病 B主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄 C冠心病 D二尖瓣脫垂 E預(yù)激綜合征 答案：C 2004-3-017心臟性碎死最主要的病因是 A二尖瓣脫垂 B心肌病 C主動(dòng)脈瓣狹窄 D冠心病及其并發(fā)癥 E急性心肌炎 答案：D 協(xié)和習(xí)題3心臟性猝死是:A疾病晚期自然死亡B在受外傷后的死亡C中毒后的死亡D溺水的死亡E因心臟原因意外地突然死亡答案：E協(xié)和習(xí)題4猝死最常發(fā)生于:A冠心病B主動(dòng)脈瓣狹窄C二尖瓣脫垂D肥厚型心肌病E心內(nèi)膜炎答案：A（2）臨床表現(xiàn)心臟性猝死的經(jīng)過(guò)大致分為4個(gè)時(shí)期，即前驅(qū)期、終末期開(kāi)始、心臟驟停與生物學(xué)死亡。不同病人各期表現(xiàn)有明顯差異。在猝死前數(shù)天至數(shù)月，有些病人可出現(xiàn)胸痛、氣促、疲乏及心悸等非特異性癥狀。但亦可無(wú)前驅(qū)表現(xiàn)，瞬即發(fā)生心臟驟停。終末期是由心血管狀態(tài)出現(xiàn)急劇變化至發(fā)生心臟驟停，持續(xù)約1小時(shí)以?xún)?nèi)。此期內(nèi)可出現(xiàn)心率加快，室性異位搏動(dòng)與室性心動(dòng)過(guò)速。 心臟驟停后腦血流量急劇減少，導(dǎo)致意識(shí)突然喪失。下列體征有助于立即判斷是否發(fā)生心臟驟停；意識(shí)喪失，頸、股動(dòng)脈搏動(dòng)消失，呼吸斷續(xù)或停止，皮膚蒼白或明顯發(fā)紺，如聽(tīng)診心音消失更可確立診斷。以上觀(guān)察與檢查應(yīng)迅速完成，以便立即進(jìn)行復(fù)蘇處理。從心臟驟停至發(fā)生生物學(xué)死亡時(shí)間的長(zhǎng)短取決于原來(lái)病變性質(zhì)，以及心臟驟停至復(fù)蘇開(kāi)始的時(shí)間。心室顫動(dòng)發(fā)生后，病人將在46min內(nèi)發(fā)生不可逆性腦損害，隨后經(jīng)數(shù)分鐘過(guò)渡到生物學(xué)死亡。持續(xù)性室速引起者時(shí)間稍長(zhǎng)些，但如未能自動(dòng)轉(zhuǎn)得或被治療終止，最終會(huì)演變?yōu)樾氖翌潉?dòng)或心搏停頓。心搏停頓或心動(dòng)過(guò)緩導(dǎo)致的心臟驟停，進(jìn)展至生物學(xué)死亡的時(shí)間更為短促。協(xié)和習(xí)題7心臟驟停早期診斷最佳指標(biāo)是:A瞳孔突然明顯散大B測(cè)不到血壓C頸動(dòng)脈和股動(dòng)脈搏動(dòng)消失D呼吸停止E面色蒼白和口唇發(fā)紺答案：C協(xié)和習(xí)題5心臟驟停復(fù)蘇后最易出現(xiàn):A心肌損傷B肺水腫C腎小管壞死D腦損傷E肝小葉中心壞死答案：D（3）心臟驟停的處理?yè)尵瘸晒Φ年P(guān)鍵是盡早進(jìn)行心肺復(fù)蘇（CPR）和盡早進(jìn)行復(fù)律治療。 1識(shí)別心臟驟停：突發(fā)意識(shí)喪失，大動(dòng)脈（頸、股動(dòng)脈）搏動(dòng)消失，特別是心音消失，是心臟驟停的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)。 2呼救：在不延緩實(shí)施心肺復(fù)蘇的同時(shí)，應(yīng)設(shè)法通知急救醫(yī)療系統(tǒng)。 3初級(jí)心肺復(fù)蘇：主要措施包括開(kāi)通氣道、人工呼吸和人工胸外按壓（即ABC三部曲）。 （1）開(kāi)通氣道：保持呼吸道通暢是成功復(fù)蘇的重要一步，可采用仰頭抬法。 （2）人工呼吸：經(jīng)上述處理無(wú)效，判斷病人無(wú)呼吸，必須立即開(kāi)始人工通氣。判斷及評(píng)價(jià)時(shí)間不應(yīng)超過(guò)10秒。氣管內(nèi)插管是建立人工通氣的最好方法。當(dāng)時(shí)間與條件不允許時(shí)，口對(duì)口呼吸不失為一項(xiàng)有效而簡(jiǎn)易的人工通氣方法。兩人進(jìn)行心肺復(fù)蘇時(shí)，應(yīng)每5秒使肺擴(kuò)張一次；單人15次：連續(xù)2次，交替進(jìn)行。 （3）胸按壓；胸外按壓之前，也可先嘗試拳擊復(fù)律。是建立人工循環(huán)的主要方法。人工胸外按壓的正確部位是胸骨中下1/3交界處。使胸骨壓低約35cm，速率約100次/分。胸按壓的并發(fā)癥包括；肋骨骨折、心包積血或心臟壓塞、血胸、氣胸、肺挫傷、肝或脾破裂以及脂肪栓塞等。 2003-1-117復(fù)蘇后治療，保證一切復(fù)蘇措施奏效最重要的是 A維持良好的呼吸功能 B確保循環(huán)功能的穩(wěn)定 C防治腎功能衰竭 D腦復(fù)蘇 E防治感染 答案：D協(xié)和習(xí)題8胸外心臟按壓時(shí)手掌的正確部位是:A左鎖中線(xiàn)第四肋間 B劍突與胸骨交界處C胸骨中下l3交界處D胸骨左緣第四肋間E心臟前方的胸壁答案：C協(xié)和習(xí)題1心跳呼吸驟停緊急處理原則中哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的:A首先必須心電圖確診，然后處理B迅速有效的人工呼吸C立即進(jìn)行有效的胸外按壓D立即建立靜脈通道E根據(jù)情況選用合適藥物，使心臟復(fù)蘇1.答案：A 4高級(jí)心肺復(fù)蘇 （1）糾正低氧血癥。（2）除顫和復(fù)律：中止室顫最有效的方法是電除顫。一旦心電監(jiān)測(cè)顯示為心室顫動(dòng)，應(yīng)立即用200J能量進(jìn)行直流電除顫，若無(wú)效可立即進(jìn)行第二次和第三次除顫，能量分別增至200300J和360J。如果連續(xù)3次除顫無(wú)效提示預(yù)后不良，應(yīng)繼續(xù)胸外按壓和人工通氣，并同時(shí)給予1mg腎上腺素靜脈注射，隨之再用360J能量除顫一次。上述可重復(fù)。此時(shí)應(yīng)努力改善通氣和矯正血液生化指標(biāo)的異常，以利重建穩(wěn)定的心律。協(xié)和習(xí)題2電復(fù)律治療時(shí)出現(xiàn)心室顫動(dòng)，應(yīng):A靜脈注射利多卡因B心內(nèi)注射利多卡因C再次電復(fù)律D人工心臟起搏E以上都不對(duì)2.答案：C協(xié)和習(xí)題15如果患者神志不清發(fā)作時(shí)，心電圖顯示下列哪種情況適宜作電復(fù)律治療:A頻發(fā)性室早B短陣成串室速C心房顫動(dòng)D心房撲動(dòng)E室撲或室顫答案：E （3）藥物治療：在繼續(xù)復(fù)蘇的過(guò)程中可通過(guò)靜脈給予抗心律失常藥物達(dá)到穩(wěn)定心電的作用。常用藥物為利多卡因（11.5mg/kg，靜脈注射），無(wú)效可給予胺碘酮或溴卞胺治療。急性高鉀血癥引起的頑固性心室顫動(dòng)，可給予10%葡萄糖酸鈣510ml靜脈注射（速率為24ml/min）。對(duì)于心臟驟停復(fù)蘇時(shí)間過(guò)長(zhǎng)或早已存在酸中毒、高血鉀可補(bǔ)充5%碳酸氫鈉。緩慢性心律失常、心室停頓的處理給予基礎(chǔ)生命支持后，應(yīng)盡力設(shè)法穩(wěn)定自主心律，或設(shè)法起搏心臟。常用藥物為腎上腺素及阿托品12mg靜脈注射，亦可用異丙腎上腺素靜脈滴注。可選擇氣管內(nèi)給藥或心內(nèi)注入腎上腺素。心內(nèi)注射的主要危險(xiǎn)為冠狀血管或心肌撕裂。若有條件，應(yīng)爭(zhēng)取施行臨時(shí)性人工心臟起搏，如低血容量、低氧血癥、心臟壓塞、張力性氣胸、藥物過(guò)量，低體溫及高鉀血癥等，并給予相應(yīng)治療。協(xié)和習(xí)題6心肺復(fù)蘇時(shí)用藥通常首選藥物是:A異丙腎上腺素B腎上腺素C利多卡因D去甲腎上腺素E阿托品答案：B經(jīng)過(guò)心肺復(fù)蘇使心臟節(jié)律恢復(fù)后，應(yīng)著重維持穩(wěn)定的心電與血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。利多卡因、胺碘酮持續(xù)靜脈滴注，有助于維持心電穩(wěn)定性，亦可選用普魯卡因胺。兒茶酚胺不僅能較好的穩(wěn)定心臟電活動(dòng)，而且具有良好的正性肌力和外周血管作用。其中腎上腺素為首選藥，可考慮使用多巴胺或多巴酚丁胺。異丙腎腺素可用于治療原發(fā)性或電除顫后的心動(dòng)過(guò)緩，以提高心率，增加心排血量。A1型題2000-2-24.心臟驟停的病理生理機(jī)制最常見(jiàn)的是 （答案：A）A.心室顫動(dòng) B.室性心動(dòng)過(guò)速 C.電機(jī)械分離 D.第三度房室傳導(dǎo)阻滯 E.心室停頓十五、高血壓 1原發(fā)性高血壓 （1） 血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO/ISH）（2） 藥物治療（3） 惡性高血壓的病理和臨床特點(diǎn)（4） 高血壓腦病的發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)2繼發(fā)性高血壓 常見(jiàn)病因及其特點(diǎn)1.原發(fā)性高血壓（1）血壓水平的定義和分類(lèi)（WHO/ISH） 原發(fā)性高血壓是以血壓升高為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，簡(jiǎn)稱(chēng)高血壓。它是多種心、腦血管疾病的重要病因及危險(xiǎn)因素。 在未服降壓藥物狀態(tài)下2次或2次以上非同日多次測(cè)量血壓所得平均值高于正常，即可診斷高血壓，并且必須鑒別是原發(fā)性還是繼發(fā)性。對(duì)于偶然血壓超出正常范圍者，宜定期重復(fù)測(cè)量以確診。1高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：1999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（WHO/ISH）和中國(guó)高血壓防治指南提出的高血壓標(biāo)準(zhǔn)，詳見(jiàn)下表：表511血壓水平的定義和分類(lèi)(WHOISH，1999)類(lèi)別 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）理想血壓正常血壓正常高值1級(jí)高血壓（“輕度”）亞組：臨界高血壓2級(jí)高血壓（“中度”）3級(jí)高血壓（“重度”）單純收縮期高血壓亞組：臨界收縮期高血壓 120130130139140159140149160179180140140190 80858589909990941001091109090xl2007-4-008.診斷高血壓的標(biāo)準(zhǔn)是收縮壓和（或）舒張壓大于、等于AA. 14090mmHgB. 13080mnllHgC. 13085mmHgD. 13989mmHgE. 12080mmHg【真題庫(kù)】15根據(jù)世界衛(wèi)生組織的規(guī)定，高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)為血壓A14090 mmHg B.12080 mmHg C.13085 mmHgD.13580 mmHgE.12075 mmHg 答案：A協(xié)和習(xí)題41999年世界衛(wèi)生組織和國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)(WH0ISH)制定和修改的新的正常人血壓標(biāo)準(zhǔn)為:A BP12080mmHgB BP13085mmHgC BP13989mmHgD BP14090mmHgE BP160lOOmmHg4答案B 協(xié)和習(xí)題21根據(jù)WH0診斷標(biāo)準(zhǔn)，高血壓定義為：A 13085mmHgB 14090mmHgC 15095mmHgD 160100mmHgE 1801lOmmHg21答案B 2高血壓的危險(xiǎn)分層 高血壓是腦卒中和冠心病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其預(yù)后與高血壓水平、其他心血管危險(xiǎn)因素以及靶器官損害程度有關(guān)。為指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后，根據(jù)影響預(yù)后的因素（血壓升高水平、其他心血管危險(xiǎn)因素、糖尿病、靶器官損害及并發(fā)癥情況），對(duì)高血壓患者做出危險(xiǎn)性分層，詳見(jiàn)下表： （1）用于危險(xiǎn)性分層的心血管危險(xiǎn)因素包括：收縮壓和舒張壓的水平（13級(jí)）；年齡：男性55歲，女性65歲；吸煙；總膽固醇5.72mmol/L（220mg/dl）；糖尿病；早發(fā)心血管疾病家族史（發(fā)病年齡男55歲，女65歲）。 （2）靶器官損害的臨床情況包括：左心室肥厚（心電圖、超聲心動(dòng)圖或X線(xiàn)）。蛋白尿和（或）血肌酐水平輕度升高（106177mol/L或1.22.0mg/dl）。超聲或X線(xiàn)證實(shí)有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊（頸、髂、股或主動(dòng)脈）。視網(wǎng)膜普遍或灶性動(dòng)脈狹窄。（3）并發(fā)癥：腦血管疾病：缺血性腦卒中，腦出血，短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。心臟疾病：心肌梗死，心絞痛，冠狀動(dòng)脈血供重建，充血性心力衰竭。腎臟疾病，糖尿病腎病，腎功能衰竭（血肌酐水平177/mol/L或2.0mg/d）。管疾病：主動(dòng)脈夾層，外周血管疾病。重度高血壓性視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視盤(pán)水腫。協(xié)和習(xí)題10高血壓危險(xiǎn)分層標(biāo)準(zhǔn)最主要的依據(jù)是:A病程長(zhǎng)短B血壓增高速度C癥狀輕重D器官損傷及功能代償情況E以上都不是l0答案D協(xié)和習(xí)題8高血壓合并胰島素抵抗的病人不會(huì)發(fā)生以下何項(xiàng)改變:A對(duì)胰島素刺激葡萄糖吸收抵抗B高糖血癥C血清低密度脂蛋白與甘油三酯兩者均增高D血膽固醇升高E高密度脂蛋白升高8答案E協(xié)和習(xí)題5我國(guó)高血壓病引起的死亡原因最常見(jiàn)的是:A心力衰竭B腦血管意外C尿毒癥D高血壓危象E伴發(fā)冠心病5答案B（2）藥物治療1高血壓治療目的：最大限度地降低高血壓患者心、腦血管病的發(fā)生率和死亡率。平穩(wěn)控制血壓至目標(biāo)水平。患者發(fā)生心、腦血管并發(fā)癥不僅與血壓水平密切相關(guān)，而且常與其他心血管危險(xiǎn)因素合并存在，因此應(yīng)該綜合治療，并且確定血壓控制目標(biāo)值。 2治療原則 （1）改善生活行為：減輕體重：盡量使BMI25，可以改善胰島素抵抗、糖尿病、高脂血癥及左心室肥厚；低鈉飲食：每人每日攝入食鹽6g為宜；補(bǔ)充鉀和鈣；減少脂肪攝入；限制飲酒；增加運(yùn)動(dòng)，減輕精神緊張：有利于減輕體重，改善胰島素抵抗，穩(wěn)定血壓水平。 （2）降壓治療對(duì)象：高血壓2級(jí)或以上（160/100mmHg）。高血壓合并糖尿病，或已有心、腦、腎損害或并發(fā)癥者。血壓持續(xù)升高6個(gè)月以上，改善生活行為不能改善者。心血管危險(xiǎn)分層中，屬于高危或極高危患者。 （3）血壓控制目標(biāo)值：原