人工氣道的護理 人工氣道管理范疇 n人工氣道的建立 n咽部氣道、喉罩導氣管（LMA)、聯合氣管插管（ combitube) n氣管插管、氣管切開、環甲膜穿刺 n困難氣管插管 n人工氣道維護的安全性、有效性 n人工氣道的固定 n人工氣道的溫濕化 n人工氣道的凈化：分泌物的清除和防止返流 n人工氣道的撤離 建立人工氣道的護理 n插管的選材、位置： 男性：7-9mm 女性；6-8mm 導管尖端在氣管的中段,距隆突2-3cm 經口氣管插管門齒刻度222cm 經鼻氣管插管鼻孔刻度272cm 建立人工氣道的護理 檢查插管位置： n聽診:聽診胸部和上腹部,確定插管在氣管 還是食道。 n聽診雙肺呼吸音是否對稱，防止誤入一側 主氣道 n觀察:雙側胸部膨脹是否一致,氣管插管內 是否有冷凝濕化氣。 n胸片:插管尖端應位于隆突之上,氣管中央 位置或主動脈弓水平。 建立人工氣道的護理 妥善固定插管 n膠布固定法 n繩帶固定法 n彈力固定帶固定法 n支架固定法 膠布固定法 繩帶固定法 彈力固定帶固定法 支架固定法 氣囊的護理 氣囊的護理 n氣囊的位置：插管末端上3cm n作用:1.保證所有氣體進入肺部 2.固定插管 氣囊的種類 n低容量高壓氣囊 n高容量低壓氣囊 n等壓氣囊 氣囊的壓力 n導管氣囊對氣管黏膜的損傷主要取決于氣 囊內壓力及氣管黏膜的灌注壓。 n正常成人氣管黏膜的毛細血管灌注壓力約 為30cmH2O n文獻報道：氣管黏膜受壓的壓力超過 30cmH2O會使氣管黏膜血流中斷、黏膜壞 死脫落、甚至造成氣管壁穿孔、破裂。 氣囊的壓力 n最小漏氣技術(MLT)：指氣囊充氣后,在吸 氣時有少量氣體漏出。 n最小閉合容量技術(MOV)：指氣囊充氣后, 在吸氣時無氣體漏出。 氣囊壓力 n最小漏氣技術(MLT)的優點:可以減少潛在的氣道 損傷(與MOV相比)。 n缺點:易發生誤吸,對潮氣量有影響,較易發生導管 移位,氣囊上氣管黏膜干燥。 n最小閉合容量技術(MOV)的優點:不易發生誤吸, 不影響潮氣量,有助于導管固定。 n缺點:比MLT易發生氣道損傷。 氣囊壓力 不論使用MLT或MOV氣囊壓力一定要保持 在25cmH2O。 氣囊的壓力 n專用套囊測壓計 氣囊的護理 n定期松氣囊 Q46小時 氣道濕化 n正常時,鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加 溫和濕化作用,當建立人工氣道后,吸入氣 體繞開了具有溫暖和濕潤功能的額竇和上 呼吸道,只能從呼吸道本身吸收水分而導致 呼吸道黏膜干燥,其發生率達30-66%。 大部分是在鼻咽和口咽回收 鼻腔:溫度30-34， 相對濕度80%-90% 隆突:溫度37， RH達95%以上 肺泡:溫度37， RH100%。 濕化不足的危害 n破壞氣道纖毛和粘液腺 n假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化 n基膜破壞 n氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質變性 n細胞脫落 n粘膜潰瘍 n氣道損傷后反應性充血 最終導致粘膜纖毛清除功能受損，小氣道塌陷 ，肺不張。損傷的程度與無濕化氣體通氣時間 成正比。 過度濕化的危害 濕化器溫度過高，可以引起氣道粘膜溫度 過高或燒傷，導致肺水腫和氣道狹窄。 如果吸入的氣體沒有加熱，但呼吸道給予 大量水分，會由于需要蒸發消耗熱量導致 體溫下降、體液負荷增加、粘膜纖毛的清 除功能減退及大量粘液需要清除，超過粘 膜纖毛的清除能力。 常用的氣道濕化方法 n蒸汽加溫加濕。 n恒溫濕化器：溫度32-370C，氣體相對濕度 95%。 n霧化吸入及給藥 。 n吸濕性冷凝濕化器（人工鼻）。 n氣管內滴入。 蒸汽加溫加濕 恒溫濕化器： 吸濕性冷凝濕化器（HME） n模擬人體解剖濕 化系統機制，可 循環呼出氣的熱 和水分（呼出氣 通常350C，濕 度100%），即 吸收呼氣階段的 熱和濕度，在下 次吸氣時釋放。 氣管內滴入的問題 n臨床現狀:還在使用,濕化量24小時至少 250ml n文獻報道:不主張使用 常用濕化液 n無菌蒸餾水 n0.9%氯化鈉 n0.45%氯化鈉 n2%碳酸氫鈉 無菌蒸餾水 n稀釋黏液的作用較強，但刺激性較生理鹽 水為強 n適宜分泌稠厚，量多，需要積極排痰的患 者 0.45%氯化鈉 n吸入后在氣道內再濃縮,使之接近生理鹽水 ,對氣道無刺激作用,效果較為滿意 0.9%氯化鈉 n0.9%氯化鈉進入支氣管肺內,水分蒸發后, 鹽分沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態,易引 起支氣管肺水腫,不利于氣體交換. 2%碳酸氫鈉 n可迅速降低痰液泡沫的表面張力，從而稀 釋痰液，使其易于吸出。 濕化程度的判斷標準 n濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過吸引 管，導管內沒有結痂，病人安靜，呼吸道 通暢。 n濕化不足：分泌物粘稠，吸引困難，可有 突然的呼吸困難，發紺加重。 n濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁， 需不斷吸引，聽診肺部和氣管內痰鳴音多 ，病人煩躁不安，發紺加重。 氣管內吸痰 n目的：保持氣道通暢，清除氣道內分泌物 ，獲得化驗標本。 氣管內吸痰 n吸痰不良反應： 粘膜損傷，加重缺氧，肺不張 ，心律失常，氣管痙攣。 n病人反應吸痰可導致疼痛和焦慮。 n吸痰時機：按需吸痰。 n只要可能，盡可能鼓勵病人自己咳痰。 吸痰管的選擇 n粗細：外徑不超過氣管導管內徑的1/2 n長短：比氣管導管長45cm n質量：硬度要適中 密閉式吸痰管 吸痰的注意事項 n吸痰前充分評估，適時吸痰。 n吸痰前后予100%氧1-2分鐘,吸痰前給氧可 能會減少吸痰導致的低氧血癥。 n將吸痰管送入氣管插管深部拔出時再給負 壓， 壓力在80-120mmHg 。 n吸痰動作要輕、穩、準、快，避免暴力， 一次吸痰時間15秒。 n吸痰過程中觀察患者心率、血壓、氧飽和 度變化，觀察痰液粘稠度 膨 肺 n有些病人會出現副作用，因此膨肺前應對病人 進行全面的評估。 n膨肺適用于顱內壓增高、血管/心臟手術后、血 液動力學不穩定者。 n當潮氣量大于900ml時病人主訴呼吸困難。 n使用呼吸機進行膨肺或給氧較簡易呼吸器進行 操作可引起較少的血液動力學改變，因此必要 時應采用呼吸機進行膨肺和給氧。 膨 肺 n連續三次膨肺/吸痰操作可導致顯著的血 液動力學改變，包括平均動脈壓，心輸出 量和心率，因此次數應限制。有些研究者 認為應限制為2次。 痰液粘稠度的判別標準 n稀 : 吸痰后吸痰管無分泌物。 n中度 :吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易 被沖走。 n稠: 吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水 沖走。 氣管插管護理常規 n做好心理護理，勤交流，了解患者不適及 需求 n妥善固定，防止患者活動時插管移位，滑 脫 n頭部稍后仰，2小時轉動頭部，減輕導 管對咽、喉的壓迫 n口腔護理、口腔沖洗 氣管切開護理常規 n氣管切開后做好病人的心理護理，消除病 人的恐懼心理，取得合作。 n妥善固定好套管，系帶不可過緊，以可容 1指為宜，防止過緊影響呼吸。 n氣管切開傷口每日換藥，遇敷料污染應及 時更換 n翻身時注意防止內套管脫出。 人工氣道的撤離 n氣管插管程序化拔管 n氣管切開： 導管吸氧 更換金屬套管 試堵管：1/2；1/3；完全堵管 拔管