人工氣道的建立與管理,黃東偉,一、人工氣道的建立二、人工氣道的管理 1、人工氣道的固定 2、人工氣道的濕化 3、氣管套囊的管理 4、人工氣道的凈化,人工氣道的建立和管理,人工氣道的建立,人工氣道定義：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。 目的：1.糾正患者缺氧狀態，改善通氣功能。 2.有效地清除氣道內分泌物。 3.了解患者呼吸功能。 4.是改善和和治療呼吸衰竭的重要手段。,人工氣道的種類,咽部通道鼻（面）罩喉罩導氣管(LMA)聯合導氣管經口(鼻)氣管插管氣管切開,置口咽管、置鼻咽管,lma,喉罩導氣管食管氣管聯合導管,（鼻）面罩,無創氣道,經口氣管插管的適應證,氣道保護能力受損：不能有效自主清除上呼吸道分泌物下呼吸道分泌物過多或氣道出血，自主清除能力較差氣道梗阻：存在急性呼吸道梗阻、損傷、狹窄等影響通氣嚴重呼吸衰竭需要機械通氣和呼吸治療：需要有創機械通氣無創機械通氣失敗或療效不佳者中樞或其他原因導致的低通氣狀態。減少呼吸功能心跳驟停或嚴重循環功能障礙,經口氣管插管禁忌證或相對禁忌證,張口困難或口腔空間小、無法經口插管嚴重喉水腫、急性喉炎、喉頭粘膜下血腫頭頸部無法后仰（如疑有頸椎骨折）,困難氣道的評估預測方法,頸部活動度：最大限度屈頸到伸頸，正常值90， 若80存在插管困難甲頦間距：頸完全伸展時甲狀腺切跡至頦突的距離，若6.5cm插管無困難，若6cm（四橫指）經口插管困難張口度：最大張口時上下門齒之間的距離。正常值約4.5cm（或三橫指），若3cm，存在插管困難,困難氣道的評估預測方法,Cormack-Lehane 喉頭分級是最常用（喉鏡檢查） I級: 能看到聲帶 II級：僅能看到部分聲帶 III級：僅能看到會厭 IV級：看不到會厭,困難氣道分級：最大張口位伸舌后檢查舌咽部組織的可見度,經口氣管插管,用物準備氣囊檢查管道準備患者準備：氣道清理體位氧儲備,氣管導管選擇,1.成年男性多用7.58.0號氣管導管，插管深度一般為2224cm.2.成年女性多用7.07.5號氣管導管，插管深度一般為2123cm。3.小兒導管型號（導管內徑mm）公式=歲/4+4 插管深度（氣管導管從中切牙至氣管中斷 cm） 公式=年齡/2+12,氣管插管術預充氧,經口氣管插管操作步驟置喉鏡觀察和清潔上呼吸道,經口氣管插管操作步驟觀察聲門的解剖標志,喉腔,插管,氣囊,插管深度,聽診,環狀軟骨壓迫,適當壓迫環狀軟骨使食道閉合，減少胃內容物反流避免面罩加壓給氧時胃腸脹氣提高插管時聲門的可見度,經口明視插管法,面罩給氧,經口插管的頭位,喉鏡置入,顯露聲門,導管插入氣管,拔除導芯,放入牙墊,套囊打氣,連接給氧通路,確認插管位置準確,氣管插管成功,用物患者準備：鼻腔清理、黏膜準備，氣道表面麻醉位置：隆突上2-3cm 鼻孔272cm,經鼻氣管插管,經口與經鼻插管的對比,經口插管優點：1）插入容易，適于急救場合。2）相對管腔大，吸痰容易。缺點：1）容易移位、脫出。2）不易長期耐受。3）可產生牙齒、口咽損傷。,經鼻插管 優點： 1）易耐受，留置時間較長。 2）易于固定。 3）便于口腔護理。 缺點： 1）管腔小，吸痰不方便。 2）不易迅速插入，不適于急救場合。 3）易產生鼻出血、鼻骨折。 4）可有鼻竇炎、中耳炎等合并癥。,檢查氣管插管位置的方法,聽診:聽診胸部和上腹部,來確定插管在氣管內還是在食道內。 觀察:若雙側胸部膨脹一致，證明插管在 氣管內； 若氣管插管內有冷凝濕化氣,證明插 管位于氣管內。 ETCO2監測:當無ETCO2波形或呼出氣CO2 5mmHg，表明插管位于食道內。 SpO2監測:觀察SpO2濃度升高者,表明插管在氣管內。 胸片：插管頂端應位于隆突之上，氣管中央位置或主動脈弓水平。,插管中可能出現的并發癥,插管誤入食道，或插管過深進入一側支氣管致單側肺通氣。上呼吸道軟組織損傷或聲帶損傷。氣管導管開口正對氣管隆突或氣管壁，造成氣道阻塞。一過性心律不齊。,氣管切開,目的：清除氣道內分泌物，保持呼吸道通暢，防止窒息。適應癥：1）長期機械通氣的患者。2）更好地吸出支氣管內分泌物。3）某些原因不能行氣管插管。,氣管切開,優點：能明顯減少死腔，減少呼吸功耗，病人容易耐受，并可以進食，留置時間可以很長。 缺點：需要手術完成，創傷較大，有一定的風險 ，并發癥，切口瘢痕修復。,人工氣道的管理,人工氣道的固定人工氣道的濕化人氣管套囊的管理人工氣道的凈化,人工氣道的固定,膠布固定法,將牙墊緊貼氣管導管置入口腔取長度為30 厘米、寬為1厘米膠布，交叉固定于雙側頰部用寸帶再次固定，松緊以容納一個手指為宜，并用紗布將雙側口角與寸帶隔開,人工氣道的固定,支架固定法,人工氣道的固定,人工氣道的管理,人工氣道的固定人工氣道的濕化人氣管套囊的管理人工氣道的凈化,1呼吸道正常的生理功能,黏液-纖毛系統加溫，加濕功能對水分和熱量的保持過濾作用,溫度37濕度100 含水量44mg/L,2人工氣道的建立及干燥氣體吸入對人體的影響,人工氣道破壞了上呼吸道的生理功能氣道內分泌物排出緩慢，增加VAP發生率大量分泌物堵塞氣道，造成肺不張，機體缺氧,3最適的的溫度以濕度,目前對吸入氣體的溫度和濕度方面存在較大爭議普遍觀點：溫度32-350C，濕度：33mg/L美國國家標準研究所規定：對建立人工氣道患者，濕化器的輸出功率至少達到30mg/L,這是最低要求。,理想氣道濕化效果： 溫度：370C 濕度：100人工氣道的濕化效率越接近正常上呼吸道的濕效果，濕化效果越好。,4、氣道濕化的方式,蒸汽加溫加濕霧化加濕給藥氣管內直接滴入溫濕交換過濾器（HME),蒸氣加溫加濕,（1）呼吸機的加溫濕化器： 多功能呼吸機上都附有電熱恒溫蒸氣發生器。目前，常用的濕化器有： MR410、MR730 、 MR850。 機械通氣的患者，一般送入氣的溫度宜控制在3337oC，若溫度在32以下,會使吸入氣體加濕不足；如超過40會造成氣道燙傷。因此，應注意監測呼吸機上的溫度顯示，及時調節至標準范圍。,蒸氣加溫加濕,（2）注意調節呼吸機管路接水瓶處于垂直狀態、呼吸機管路低于氣管導管和濕化罐，以避免管路內積水返流入患者氣道和濕化罐內，而避免氣道感染的發生。 （3）隨時排除管路內積水，接水瓶1/3滿及時傾倒，以避免增加氣道阻力和影響Vt （4）注意隨時添加、調節濕化器內蒸餾水，使其處于適宜水位，因為過高會影響通氣量，過低易燒干損傷儀器。 (5)濕化罐內具有一定的溫濕度，給細菌的生長繁殖創造良好條件，故濕化罐內蒸餾水應每日更換。,氣道內持續滴注濕化液,適用于脫機的病人。臨床氣道濕化最普遍的是應用0.45% NaCl，用注射器連接靜脈用頭皮針，用頭皮針插入吸氧管上，用恒速泵以3-5ml/h速度滴入氣道濕化。,人工鼻的使用,概念：又稱溫-濕交換過濾化器，是由數層吸水材料及親水化合物制成的細孔網紗結構的裝置，使用時一端與人工氣道連接，另一端與呼吸機管道連接。作用原理：當氣體呼出時，呼出氣體內的熱量和水分保留下來，吸氣時氣體經過人工鼻，熱量和水分重新被帶入氣道內。人工鼻對細菌有一定的過濾作用，能降低管道被細菌污染的危險性。化的作用，吸入氣體的加溫還得靠的加溫濕化裝置。適用于轉院及短時間使用的患者,人工鼻 人工鼻由數層吸水和親水材料制成的細孔網紗構成。,濕化效果評價,人工氣道的管理,人工氣道的固定人工氣道的濕化氣管套囊的管理人工氣道的凈化,1、氣囊的種類,低容量高壓力氣囊：氣囊的容積和順應性均較小，充氣后壓力可迅速升高，呈橢圓形高容量低壓力氣囊：容積和順應性叫大，充氣后壓力上升緩慢，呈圓柱狀,2.氣囊的作用,保持聲門以下的氣道封閉，保證正壓通氣的有效完成防止誤吸,3.氣囊的充氣方法和壓力檢測,最小漏氣技術將聽診器放于氣管處，向氣囊內緩慢充氣到聽不到漏氣，然后0.1ml起抽氣，直到吸氣時聽到少量漏氣聲。目的：預防氣囊對氣管壁損傷。但可發生誤吸、感染。最小閉合技術將聽診器放于氣管處，向氣囊內緩慢充氣到聽不到漏氣，然后抽出0.5ml氣體，可聽到漏氣聲，再注氣，直到吸氣時聽不到漏氣。目的：一定程度減少氣囊對氣管壁損傷。不易發生誤吸、感染，不影響潮氣量。測壓表充氣技術：專用的氣囊測壓表，將氣囊的壓力維持在25-30cmH20 氣囊壓力小于20cmH20-誤吸VAP 大于30cmH20-氣道粘膜損傷氣管食管漏,如何清除氣囊上滯留物?,在氣管插管給予通氣治療的 整個過程中，氣囊上的滯留物存在于聲門與氣囊之間的這一死腔內，是微生物繁殖的良好培養基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。氣囊放氣后，含有細菌的滯留物容易流至下呼吸道導致嗆咳、窒息及感染。,4.氣囊上滯留物清除,聲門下滯留物吸引導管清除 優勢：可以使VAP發生時間延遲，降低 VAP發生率 目前多項VAP預防指南已推薦機械通氣時間大于72小時的患者使用SSD預防VAP 缺點： 容易造成氣管粘膜損傷，特別是持續 SSD 導管較細，容易發生堵塞 帶SSD的氣管導管比普通導管細，使用時氣道阻力增加 造價相對昂貴,4.氣囊上滯留物清除,氣囊沖擊法清除 原理：正壓通氣患者，松開氣囊后，呼出氣流除了從氣管導管呼出外，還可從導管周圍呼出，此時，積聚在氣囊上方的分泌物可以被呼出氣流帶出至口腔內。 操作步驟： 操作前至少30分鐘停止鼻飼 協助患者取平臥位或頭低腳高位 充分清除氣管內及口鼻腔分泌物 兩人配合，一人簡易呼吸氣囊與氣管導管相連，于病人吸氣末呼氣初用力擠壓球囊（2-3倍患者VT）;另一人松氣囊，待患者呼氣末充氣 再次清除口腔內分泌物，反復操作2-3次，直至氣囊上分泌物清除完 將患者恢復至半臥位，測量并維持氣囊壓25-30cmH20,不建議。理由：氣管黏膜在壓力下造成的循環障礙在壓力解除后恢復時間約為1小時，每隔數小時放氣幾分鐘或十幾分鐘沒有實際意義。增加上方分泌物下墜機會。,定期放氣問題：,人工氣道的管理,人工氣道的固定人工氣道的濕化人氣管套囊的管理人工氣道的凈化,清除氣道分泌物方法,目的：清除過多的，潴留于呼吸道分泌物，減少氣道阻力，改善肺通氣功能，降低感染發生率。1.支氣管擴張劑及粘液促進劑應用2.胸部理療3.廓清技術（體位引流、胸部扣拍、咳嗽訓練、負壓吸引),糜蛋白酶5mg/次（生理鹽水稀釋）乙酸半胱氨酸 魚腥草,清除氣道方法粘液分解劑,支氣管擴張藥：異丙托溴胺 異丙基腎上腺素 糖皮質激素,清除氣道方法舒張支氣管,清除氣道方法體位引流,實施濕化以及其他支氣管清潔措施后進行對于顱內病變的病人應避免使用頭低位,因為頭部靜脈血回流減少可增加顱內壓,清除氣道方法胸部叩擊,分泌物松動并移至較大的支氣管內排出在出現病變的部位進行叩擊,可取得良好的效果與體位引流和胸部振動聯合應用效果胸部振動療法，振動頻率可達到200次/分,清除人工氣道內分泌物-吸痰,因咳嗽能力的喪失，吸痰是清除人工氣道內分泌物的唯一方法。吸痰方式：開放式和密閉式。,吸痰指征及吸痰前評估,氣道內見到痰液涌出患者咳嗽或者突然發生呼吸窘迫機械通氣監測：容量控制下氣道壓力峰壓平臺壓升高；壓控下潮氣量降低；流速時間波形鋸齒狀改變,1、 吸痰指征及吸痰前評估,肺部聽證：大氣道痰鳴音SpO2突然降低或者呼吸頻率加快心率加快動脈血氣惡化,用物準備,可調式負壓吸引器無菌生理鹽水或者蒸餾水帶一次性無菌手套的吸痰管或者密閉式吸痰管聽診器吸痰時壓力的選擇 成人：-100-120mmHg 兒童：-80-100mmHg 嬰兒：-60-80mmHg 動物實驗研究表明：-200mmHg壓力持續或者間斷10s可造成氣道粘膜損傷。,吸痰管選擇 類型：密閉式和開放式吸痰管 理論上：密閉式可以減少VAP發生率 根據臨床情況，靈活選擇 結構：末端有多個開口，后部有負壓控制口 型號：不超過人工氣道內徑的1/2 吸痰管型號=人工氣道的型號2-2 1號約為0.3mm,吸痰步驟,評估吸痰指征解釋說明預充氧：2-3min吸痰再次充氧,評估：吸痰液是否充分，有無并發癥發生；痰液性狀,吸痰中的注意事項,生命體征的監測,評估咳嗽能力嚴格無菌操作：待氣管如血管氣道內滴藥：除痰液過于黏稠，可以在吸痰前給予5-10ml濕化液以幫助痰液吸出外，目前不主張吸痰前給予氣道滴入 損傷氣道粘液纖毛，阻礙分泌物排出,并發癥,缺氧氣道粘膜損傷：壓力過大，時間過長影響血流動力學：血壓上升，心率增快，多見于情緒緊張或缺氧；也可出現心率減慢，多由于吸痰管插入刺激迷走神經所致支氣管痙攣：吸痰管刺激氣管粘膜所致其他：心跳呼吸驟停，心率失常，肺不張，感染，顱內壓升高。,粘稠度的判斷,度（稀痰）：如米湯樣或泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內壁上無痰液滯留，提示濕化過量。度（中度粘稠）：痰液較度粘稠，吸痰后有少量痰液滯留在玻璃頭內壁，易被水沖洗干凈，表示氣道濕化不足。度（重度粘稠）：痰液外觀明顯粘稠，常呈黃色，玻璃接頭內壁上滯留大量痰液，且不易被水沖洗，提示氣道濕化嚴重不足。,振動排痰機,高頻胸壁振蕩排痰系統工作原理,纖支鏡吸痰的指征: 持續低氧,常規吸痰效果改善不明顯的肺部