1,骨腫瘤影像診斷思路,上海市第一人民醫院學習體會陳恩明20160908-0923,站得高看得遠,診斷基礎：首先應了解有哪些病,骨腫瘤和類腫瘤的起源分類（便于記憶+組織學鑒別診斷）,“骨”源性：1成骨性、2成軟骨性、3纖維組織、/4骨巨細胞瘤（來源不明）、5骨髓源性（尤文肉瘤、淋巴瘤、骨髓瘤）、6各類“囊腫”（骨囊腫、ABC、骨內腱鞘囊腫即鄰關節軟骨下囊腫、上皮樣囊腫）“非骨”源性：1脈管、2神經、3脂肪、/4脊索瘤（來源脊索組織）、5滑膜、6其它：嗜酸性肉芽腫，其它間葉組織（良惡性間葉瘤，平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、腺泡狀肉瘤） ，來源不明（長骨“造釉細胞瘤”、長骨牙骨質瘤、碰撞瘤等）,一、成骨性腫瘤：骨瘤，骨樣骨瘤，骨母細胞瘤，骨肉瘤（1、髓內高度惡性骨肉瘤、2、血管擴張性骨肉瘤、3、小細胞型骨肉瘤，4、髓內低度惡性骨肉瘤，5、骨表面（鄰皮質）骨肉瘤皮質旁骨肉瘤去分化皮質旁骨肉瘤皮質內骨肉瘤骨膜骨肉瘤高度惡性表面骨肉瘤，6、多發性骨肉瘤，7、家屬性骨肉瘤，8、先天性骨肉瘤，9、繼發性骨肉瘤，10、骨外骨肉瘤,二、成軟骨性腫瘤及類腫瘤病變：（一）軟骨瘤 1、內生軟骨瘤：單發、多發，2、外生軟骨瘤。（二）多發性內生軟骨瘤病（ollier病）。（三）馬佛西（Maffucci）綜合癥。（四）骨外軟骨瘤。（五）良性軟骨母細胞瘤。（六）軟骨粘液樣纖維瘤。（七）骨軟骨瘤。（八）半肢骨骺發育不良。（九）惡性軟骨母細胞瘤。（十）軟骨肉瘤（1、透明細胞軟骨肉瘤，2、間葉型軟骨肉瘤，3、去分化軟骨肉瘤，4、皮質旁軟骨肉瘤，5、先天性軟骨肉瘤，6、骨外軟骨肉瘤,三、纖維組織腫瘤和類腫瘤病變：（一）骨的韌帶樣纖維瘤。（二）骨皮質缺損癥。（三）非骨化性纖維瘤。（四）骨化性纖維瘤。（五）骨纖維異樣增殖癥。（六）畸形性骨炎。（七）骨纖維粘液瘤。（八）先天性泛發性纖維瘤病。（九）骨的良性纖維組織細胞瘤。（十）骨的惡性纖維組織細胞瘤。（十一）骨的纖維肉瘤,四、骨巨細胞瘤五、骨髓源性腫瘤：（一）尤文肉瘤/PNET。（二）髓外尤文肉瘤。（三）骨惡性淋巴瘤。（四）骨髓瘤六、其它囊腫類病變：（一）骨囊腫。（二）動脈瘤樣骨囊腫。（三）骨內腱鞘囊腫（鄰關節軟骨下骨囊腫）。（四）上皮樣骨囊腫。,一、骨脈管系統腫瘤及類腫瘤病變：（一）骨血管瘤。（二）骨血管瘤病。（三）骨囊性血管瘤。（四）骨血管球瘤。（五）骨動靜脈瘺。 （六）骨肥大性靜脈曲張性痣。（七）骨內淋巴管瘤。（八）骨血管淋巴管瘤。（九）骨的血管內皮細胞瘤。（十）骨的血管外皮細胞瘤。（十一）骨血管肉瘤【血管內皮瘤歸入低度惡性血管肉瘤，刪除血管外皮瘤】二、骨神經性腫瘤：（一）骨內神經鞘瘤。（二）骨神經纖維瘤。（三）骨神經節細胞瘤，骨化學感受器瘤。（四）骨神經纖維肉瘤。,三、骨脂肪組織腫瘤：（一）骨內脂肪瘤。（二）骨脂肪肉瘤四、脊索瘤五、滑膜源性腫瘤與類腫瘤病變：（一）腱鞘巨細胞瘤（良性滑膜瘤）。（二）滑膜肉瘤。（三）滑膜軟骨肉瘤。（四）滑膜軟骨瘤病。（五）色素沉著絨毛結節性滑膜炎六、其它： 嗜酸性肉芽腫，間葉組織（良惡性間葉瘤，平滑肌肉瘤、橫紋肌肉瘤、腺泡狀肉瘤） ，來源不明（長骨“造釉細胞瘤”、長骨牙骨質瘤、碰撞瘤等）,骨腫瘤分類 WHO（2002年）,1.骨軟骨瘤2.軟骨瘤：內生性軟骨瘤 骨膜軟骨瘤 多發性軟骨瘤3.軟骨母細胞瘤（良性成軟骨細胞瘤） 4.軟骨粘液樣纖維瘤5.軟骨肉瘤：中央性（原發性和繼發性）軟骨肉瘤 外周性軟骨肉瘤 去分化軟骨肉瘤 間葉性軟骨肉瘤 透明細胞軟骨肉瘤,軟骨性腫瘤,成骨性腫瘤,6.骨樣骨瘤7.骨母細胞瘤（良性成骨細胞瘤） 8.骨肉瘤： 普通型骨肉瘤 血管擴張型骨肉瘤 小細胞型骨肉瘤 低惡性中央型骨肉瘤 繼發性骨肉瘤 皮質旁骨肉瘤 骨膜骨肉瘤 高惡性淺表型骨肉瘤刪除骨瘤，增加繼發性骨肉瘤,纖維源性腫瘤 09.促結締組織增生性纖維腫瘤 10.纖維肉瘤 纖維組織細胞源性腫瘤 11.良性纖維組織細胞瘤 12.惡性纖維組織細胞瘤 尤文肉瘤/原始神經上皮瘤 13.尤文肉瘤（Ewing氏瘤）/PNET 造血細胞源性腫瘤 14.漿細胞骨髓瘤 15.惡性淋巴瘤 巨細胞腫瘤 16.巨細胞瘤 17.惡性巨細胞瘤,脊索源性腫瘤 18.脊索瘤血管源性腫瘤 19.血管瘤 20.血管肉瘤 （血管內皮瘤歸入低度惡性血管肉瘤，刪除血管外皮瘤）平滑肌源性腫瘤 21.平滑肌瘤 22.平滑肌肉瘤脂肪源性腫瘤 23.脂肪瘤 24.脂肪肉瘤神經源性腫瘤 25.神經鞘瘤其他腫瘤 26.造釉細胞瘤 27.轉移性惡性腫瘤,腫瘤樣病變28.動脈瘤性骨囊腫(ABC)29.單純性骨囊腫(SBC)30.纖維結構不良（骨纖維異常增殖癥）31.骨纖維發育異常(FD)32.朗格罕細胞組織細胞增生癥(EG)33.Erdheim-Chester病（組織細胞增生癥）34.胸壁錯構瘤 關節病變 35.滑膜軟骨瘤病,16,一、臨床表現舉例：骨透亮病灶,年齡 VS. 骨惡性腫瘤1歲：神經母細胞瘤110歲：尤文氏瘤（管狀骨、20歲）1030歲：骨肉瘤、尤文氏瘤（扁骨、20歲）3040歲：惡性巨細胞瘤、淋巴瘤、網狀細胞肉瘤、纖維肉瘤、皮質旁骨肉瘤40+歲：轉移瘤、多發骨髓瘤、軟骨肉瘤,臨床：從年齡入手,絕大多數骨腫瘤好發于某個特定年齡段，病人的年齡是最重要的臨床線索！基本上可分為3個年齡段 20歲以下； 20-40歲； 40歲以上；,20歲以下,良性：纖維性骨皮質缺損，非骨化性纖維瘤，骨樣骨瘤， 單純性骨囊腫，動脈瘤樣骨囊腫，軟骨母細胞瘤， 骨母細胞瘤，內生軟骨瘤，軟骨粘液樣纖維瘤， 骨纖維發育異常，骨纖維異常增殖癥， 朗格罕細胞組織細胞增生癥。惡性：尤文肉瘤，骨肉瘤，白血病， 神經母細胞瘤骨轉移，以及少見的橫紋肌樣肉瘤、視網 膜母細胞瘤、何杰金淋巴瘤的骨轉移5歲以下骨惡性腫瘤多為神經母細胞瘤骨轉移,20-40歲,良性： 骨巨細胞瘤，內生軟骨瘤 軟骨母細胞瘤，骨樣骨瘤 軟骨粘液樣纖維瘤 骨纖維異常增殖癥惡性： 骨肉瘤（骨膜型），骨纖維肉瘤 造釉細胞瘤,40歲以上,良性：畸形性骨炎，骨纖維異常增殖癥惡性：軟骨肉瘤，惡性纖維組織細胞瘤， 繼發性骨肉瘤，非何杰金淋巴瘤， 轉移性腫瘤，骨髓瘤，脊索瘤,藍色：良性紅色：惡性,另一種方法以30歲為界,骨良性病變癥狀,骨樣骨瘤 劇烈疼痛 夜間休息時加劇，阿司匹林緩解。良性纖維組織細胞瘤 持續劇烈疼痛骨母細胞瘤 漸痛其他良性骨病，癥狀多不明顯，病理骨折多為首發，惡骨腫瘤很少以病理性骨折為首發癥狀。,23,二、部 位,骨透亮病灶為例,附：骨內膜被覆在骨髓腔面、骨小梁表面以及中央管和穿通管的內表面，為薄層的結締組織膜。如發生于相當于長骨干骺端(骨發育成熟,干骺愈合后無所謂干骺端)的部位,1、單發或多發透亮病灶：單發：Fogmachines； 多發：Femhi,多發骨病灶,25,骨透亮病灶,2、解剖部位（縱向）：骨骺（Geica）：Giant cell tumor、Geode; Enchondroma; Infection; Chondroblastoma; Aneurysmal bone cyst干骺部（Fogmachines）：見下頁骨干（Fogmachines除了Gca）：Giant cell tumor; Geode; Chondroblastoma; Aneurysmal bone cyst,孤立性骨透亮病灶,記憶法：Fogmachines（數臺冒著煙的機器）Fibrous DysplasiaOsteoblastomaGiant cell tumorMetastasis/Medullary MT: Myeloma, lymphoma, Ewing tumorAneurysmal bone cystChondroblastoma/Chondromyxoid fibromaHyperparathyroidism(brown tumors)/HemangiomaInfectionNon-ossifying FibromaEosinophilic granuloma/EnchondromaSolitary bone cyst,軟骨母細胞瘤可跨骺線,橫向,中心性：指常見如此，如嗜酸性肉芽腫也可偏心或皮質處。軟骨瘤始于干骺部， 向骨干生長；病變位于骨干者多為中心性生長，而位于干骺端者則以偏心性生長為主。多發性軟骨瘤：骨髓腔、骨皮質及骨膜,骨透亮病灶之部位舉例,3、局限或彌漫：甲旁亢的骨病變彌漫分布4、對稱與不對稱；5、大關節或小關節等。6、長還是短7、,骨的生長發育,膜內成骨：顱蓋骨、面骨，遠節指（趾）遠端軟骨內成骨：顱底骨、篩骨、脊柱、四肢軀干骨（除鎖骨外）混合型化骨（先膜內化骨，后軟骨內成骨）：鎖骨、下頜骨應用：廣義軟骨源性腫瘤好發于軟骨內成骨的骨骺及干骺端,其他與部位相關的疾病,TB：1、長骨TB多發于骨端，因為長骨骨骺及干骺區是骨生長最活躍區，對TB菌抵抗力弱曹來賓書；大量毛細血管存在及血流緩慢，TB菌易停滯而發病。2、骨周圍肌肉附著少的區域較多發病，如骨骺、干骺端、椎體及掌指骨；反之，骨干、棘突、椎弓、髂骨翼、肩胛骨處有大量肌纖維附著，可能阻止TB菌侵入。化膿性骨髓炎：細菌停滯于血流豐富的干骺端，常向骨干方向蔓延，較少超過骺板和累及骨骺。股骨頭壞死：與供血血管分布相關。成釉細胞瘤特異地位于脛骨干,詹阿來課件：定準病灶位置,1.病灶在哪一個或幾個骨骼？ 管狀骨：股骨、脛腓骨、肱骨、尺橈骨、 掌指（跖趾）骨、鎖骨 扁狀骨：顱骨，骨盆、肩胛骨、肋骨、胸骨 不規則骨：椎骨、頜骨、腕骨、髕骨、跟骨、跗骨,常見骨腫瘤全身分布情況,血管瘤 脊柱、肋骨、 顱面骨、股骨、脛骨淋巴瘤股骨、脛骨、 肱骨、髂骨、椎骨 轉移瘤椎骨、肋骨、骨盆、股骨、肱骨 非骨化性纖維瘤 脛骨、 股骨、 腓骨、肱骨骨樣骨瘤 股骨、脛骨、脊柱、跗骨、指骨 骨母細胞瘤 脊柱、跟骨、股骨、脛骨、肱骨 骨軟骨瘤 股骨、 肱骨、 脛骨、腓骨、骨盆 骨髓炎股骨、脛骨、 肱骨、腓骨、橈骨骨肉瘤 股骨、脛骨、 肱骨、腓骨、髂骨 骨囊腫 肱骨近端, 股骨近端, 跟骨、髂骨,各種骨腫瘤最常見的5個部位,2.病灶在骨骼的哪個位置？ 縱向：骨干、干骺端或骨骺（骨端） 橫向：中心性或偏心性，皮質或皮質旁,骨腫瘤和腫瘤樣病變的常見發病部位,造釉細胞瘤 骨纖維發育異常,骨樣骨瘤，應力骨折 慢性骨髓炎,纖維性骨皮質缺損 非骨化性纖維瘤,骨軟骨瘤,骨肉瘤,關節骨軟骨瘤（半肢骨骺發育異常）,骨纖維異常增殖癥,骨纖維肉瘤,尤文肉瘤，朗格罕細胞組織細胞增生癥,軟骨粘液樣纖維瘤，動脈瘤樣骨囊腫,內生軟骨瘤，軟骨肉瘤單純骨囊腫、骨纖化膿性骨髓炎,軟骨母細胞瘤（兒童）骨巨細胞瘤（成人）骨髓炎（真菌、結核）動脈瘤樣骨囊腫,骨 干,干 骺 端,骨 骺,骨 干,干 骺 端,骨 骺,30歲以下骨腫瘤好發部位,骨干： 尤文肉瘤, 單純骨囊腫、 骨纖 、嗜酸性肉芽腫 內生軟骨瘤 、骨母細胞瘤,骨骺：軟骨母細胞瘤、骨膿腫,干骺端：骨肉瘤、骨軟骨瘤、單純骨囊腫 軟骨粘液樣纖維瘤、內生軟骨瘤 骨樣骨瘤、非骨化性纖維瘤 動脈瘤樣骨囊腫,30歲以上骨腫瘤好發部位,骨干： 轉移瘤、骨髓瘤、淋巴瘤,骨骺：巨細胞瘤、骨膿腫、退變性軟骨下骨囊腫,干骺端：轉移瘤、骨髓瘤、內生軟骨瘤 軟骨肉瘤，甲旁亢棕色瘤,年齡病灶部位鑒別診斷范圍,青少年骨骺病灶？ 軟骨母細胞瘤青壯年骨骺病灶？ 骨巨細胞瘤,17歲,軟骨母細胞瘤,1 SBC2 NOF3 SBC4 OO5 GEODE6 ABC,退變性軟骨下骨囊腫：即鄰關節骨囊腫、骨內腱鞘囊腫,42,三、影像表現,閱片前期：先全面，后重點，屬于收集資料期，可避免盲人摸象和先入為主。閱片后期（書寫時）：先重點后全面（要符合邏輯性）。上述可理解為一個小循環：“全面-重點重點-全面-”先全面后重點（閱）：先整體觀如單或多發病灶、局限或彌漫、對稱或不對稱等；再逐項觀察病灶形態、 邊緣、病灶內部成份（鈣化等）、 骨髓腔、 骨皮質、 骨膜、 周圍軟組織先重點后全面（寫）：如依次描述“大小形態-內部特征-邊緣-骨皮質-骨膜-周圍軟組織”，主次分明，符合邏輯發展規律。診斷最重要的放第一診斷。,看清影像特征,（一）形態及邊緣（常為重點）：反應生物活性、生長速度（二）密度或信號：骨源性（瘤骨）、軟骨源性（瘤軟骨）等；區分瘤骨、瘤軟骨、殘留骨（死骨）、反應骨。（三）骨膜反應：連續型；斷續型，如惡性的Codman三角、惡性特異性高的密集骨針（四）周圍軟組織：腫塊、膿液或蜂窩織炎。,（一）形態及邊緣：是否膨脹性生長？,表現為膨脹性骨質破壞的腫瘤、瘤樣病變,軟骨粘液樣纖維瘤,巨細胞瘤,骨肉瘤,尤文肉瘤,骨質破壞的三種類型 1.地圖樣骨質破壞: 2.蟲蝕狀骨質破壞：邊緣不清侵襲性3.滲透性骨質破壞：邊緣不清侵襲性,A:邊緣清楚、銳利、硬化非侵襲性,B:邊緣清楚、無硬化非/侵襲性,C:邊緣不清、無硬化侵襲性,（一）形態及邊緣,骨腫瘤的生長速率（分級） Growth Rate, （GR）,A 囊狀骨破壞，邊緣銳利，有硬化。B 囊狀骨破壞，邊緣銳利，無硬化。C 囊狀骨破壞，邊緣不銳利，無硬化。級 囊狀骨破壞，邊緣呈鼠咬狀。A 蟲蝕樣和鼠咬狀骨破壞。B 浸潤性骨破壞，邊緣不整。,Grade IA,Grade IB,Grade II,Grade Ic,GradeIII,Normal bone,a “moth-eaten” lesion,Permeative pattern,病灶邊緣,1.地圖樣骨質破壞,A:邊緣清楚銳利、有硬化良性病變,跟骨脂肪瘤,1.地圖樣骨質破壞,B:邊緣清楚銳利、無硬化非/弱侵襲性,骨髓瘤,1.地圖樣骨質破壞,C:局限性病灶，邊緣模糊侵襲性病變,骨巨細胞瘤,2.蟲蝕狀骨質破壞：,邊緣不清侵襲性,骨髓腔斑片狀溶骨性破壞，并有多層骨膜反應,骨肉瘤,3.滲透性骨質破壞：邊緣不清侵襲性,彌漫性小斑點狀骨質破壞，病灶無明確邊界,尤文肉瘤,表現為蟲蝕狀或滲透性骨質破壞的腫瘤、瘤樣病變,表現為蟲蝕狀或滲透性骨質破壞的腫瘤,病灶邊緣清楚的骨腫瘤、瘤樣病變,Fibrous dysplasia 任何年齡，無骨膜反應Osteoblastoma 30歲，好發于脊柱Giant cell tumor 緊靠關節面，骨骺閉合，無硬化邊Metastasis /myeloma 40歲ABC 30歲，膨脹性Chondroblastoma 骨骺病灶，無鈣化 CMF 考慮NOF時要想到CMF= Chondromyxoid fibroma Hypoparathyroidism /hemangioma 甲旁亢其他癥狀Infection 鑒別診斷時不能遺漏NOF 30歲，皮質旁Eosinophilic Granuloma 30歲， Enchondroma 鈣化SBC 30歲，中心性,Fogmachines,（二）病灶密度或信號（成份）,1.溶骨性、成骨性或混合性2.囊性、實性或囊實性3.有無鈣化、骨化4.是否膨脹軟骨成份：DCE花環狀強化、分隔強化、小結節（斑點狀）強化，惡變呈早期快速強化。DWI呈輕度高信號。纖維成份：T2WI低信號（鑒別：出血、粘液、鈣化骨化、流空、空氣神經鞘瘤、神經纖維瘤：MRI靶征、靶心碎裂征【自己取的】,成骨、硬化性病變骨肉瘤骨肉瘤骨纖嗜酸性肉芽腫骨樣骨瘤骨母細胞瘤內生軟骨瘤骨樣骨瘤骨島皮質旁骨肉瘤愈合病灶轉移瘤骨島感染,CT或MRI進一步判斷腫瘤基質,鈣化或骨化,軟骨性基質：鈣化骨性基質：骨化、瘤骨形成,軟骨基質鈣化：斑點狀 棉絮樣 環狀、弓狀,內生軟骨瘤，斑點狀及弓狀鈣化,軟骨基質鈣化,內生軟骨瘤 軟骨肉瘤（繼發于骨軟骨瘤） 肋骨軟骨肉瘤,骨樣基質的骨化,斑片致密骨化 云層狀骨化 象牙樣骨化,骨樣基質的骨化,骨肉瘤 骨樣骨瘤,殘留骨和死骨,殘留骨是骨組織被破壞后殘留下的骨質，夾雜在腫瘤破壞區內，呈不規則條狀或島樣。殘留骨可因缺少血供而變為死骨（密度增高）。此類死骨可見于骨纖維肉瘤、網織細胞肉瘤、尤文肉瘤和骨淋巴肉瘤。,（三）骨膜反應,單層骨膜反應,肥厚性骨關節病,骨樣骨瘤,多層（蔥皮樣）骨膜反應,股骨近端骨肉瘤,Codman 三角,放射狀骨膜反應是很舊的觀點，早已認為是腫瘤血管直接化骨（瘤骨）-膜內化骨,放射狀瘤骨大多出現在分化較差的腫瘤區，由皮質向外擴展，實際是瘤骨而不是骨膜增生。,拱壁樣骨膜反應（提示來源骨膜）,骨膜軟骨肉瘤,骨肉瘤 尤文肉瘤 骨髓炎,（四）周圍軟組織,具有軟組織腫塊的腫瘤： 骨肉瘤 尤文肉瘤 淋巴瘤,骨肉瘤,78,四、動態觀點,骨囊腫隨年齡自干骺端向骨干移行過程-提示部位的動態變化。下例26歲不符合SBC。故應考慮ABC,79,影像動態觀點舉例,病變發展快慢：動態增強掃描：骨腫瘤少用原關節的序列！要加DWI或GRE或SWI或DCEX線透視：。肺TB的多形性特點（新舊病灶）脊椎TB的新舊病灶（有無硬化邊混合存在）。 MR：平山病（青少年上肢遠端不對稱性肌萎縮癥）,平山病,LOA后硬脊膜與鄰近椎弓存在失連接現象； 軸位：在椎弓根層面從椎突關節至椎弓聯合處 分離1/3 LOA,81,五、診斷與鑒別診斷,一、診斷： 對患者健康（治療、預后、預防）有利的信息都應該提供。 故診斷一欄可有“討論”內容。定位定性定量、定期,82,定性原則,放射診斷通常都是先考慮常見疾病，后考慮罕見疾病。遵循四項基本原則【常見病不典型征象優先于少見病典型征象】。遵從“結論大于現象”的原則。強調要符合邏輯（疾病發生發展的機制）。 “一元論”的觀點在復雜的多種病變并存時還常需采用“多元論”。,83,二、鑒別診斷：1、一般以較有特異性的征象作為鑒別診斷的線索。后有較多舉例2、組織學鑒別：從部位的組織結構起源進行鑒別。3、直接和間接征象為線索。4、定性（病因鑒別）：“Victim”幫助記憶法 Vascular Infection Congenital Tumor Injury Metabolism 補：個人將其改為“Victimn”， 即增加 Non-classification注： 我想“Victimn”是合格醫生必備的知識！,84,Vascular,血栓性疾病、梗死；出血；血管畸形；血管炎；血液系統疾病：如各種貧血、白血病、淋巴瘤、漿細胞瘤、惡性組織細胞病、骨髓增生性疾病、骨髓增生異常綜合征、脾功能亢進、血管性紫癜、血小板減少性紫癜、凝血功能障礙性疾病、DIC、輸血后改變、造血干細胞移植。,85,Infection + Inflammation、Immunity + Idiopathy granuloma,感染：細菌（含結核與非結核分枝桿菌）、病毒、真菌、支原體、衣原體、螺旋體 、寄生蟲、原蟲等。非特異性炎癥（如結締組織病等）；肉芽腫性疾病如結節病、慢性感染性肉芽腫病（如結核病、真菌、性病性淋巴肉芽腫等）。,86,Congenital,正常變異或生理性；發育異常（障礙）；先天性病變：如缺如、畸形等等。遺傳性疾病,87,Tumor,瘤樣病變良性腫瘤（如血管性腫瘤、淋巴造血組織腫瘤、上皮性腫瘤、脂肪源性腫瘤、纖維組織源性腫瘤、神經源性腫瘤、肌源性腫瘤、生殖細胞腫瘤、胚胎殘余組織腫瘤等）惡性腫瘤（原發、繼發）,88,Injury,創傷手術化學性物理性藥物性中毒性（如重金屬、CO、吸毒、酒精等等）放療后吸入性接觸性,89,Metabolism,代謝性：痛風、骨質疏松癥、鈣磷代謝異常、糖尿病、低血糖癥、血脂異常癥、肥胖癥、低鉀或高鉀血癥、低鈉或高鈉血癥等水電解質和酸堿平衡失常。內分泌： 1、下丘腦及垂體疾病：如垂體瘤、巨人癥、肢端肥大癥、侏儒癥、腺垂體功能減退癥、尿崩癥以及抗利尿激素分泌失調綜合征等。 2、甲狀腺疾病：如甲亢、甲減、亞急性甲狀腺炎、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、產后甲狀腺炎、單純性甲狀腺腫、結節性甲狀腺腫等。 3、甲狀旁腺疾病：如甲旁亢、甲旁減等。 4、腎上腺疾病：如庫欣綜合征、原發性醛固酮增多癥、嗜鉻細胞瘤、原發性慢性腎上腺皮質功能減退癥也叫阿狄森病等。 5、性腺疾病：如性腺發育不全綜合征、性早熟、青春期發育延遲、兩性畸形、不育癥、隱睪癥、睪丸腫瘤、多囊卵巢綜合征、閉經泌乳綜合征、更年期綜合征等。,90,Non-classification,組織細胞增生癥,特殊征象的鑒別診斷,注意：任何書籍的鑒別診斷都不是完整的,浸潤性骨破壞,侵襲性感染，組織細胞增生癥X惡性腫瘤轉移瘤：扁骨、長骨骨髓瘤淋巴瘤：長骨干骺與骨干區尤文氏瘤,長骨骨端孤立透亮病灶,Geica：Giant cell tumorEosinophilic granuloma、enchondromaInfection（特別是TB）Chondroblastoma Aneurysmal bone cyst骨內腱鞘囊腫、退變性軟骨下骨囊腫透明細胞軟骨肉瘤（罕見）PVNS（常多個透亮灶）,干骺端透亮線,轉移瘤廢用性骨質疏松類固醇激素攝入組織細胞增生癥X鐮狀細胞病,兒童顱骨界限清楚的透亮病灶,一、伴有軟組織成份：1.Eosinophilic granuloma, 地圖樣見于黃脂瘤病“韓-薛-柯氏病”。2.Epidemoid cyst. 3.Hemangioma. 4.少見：Ewings sarcoma, lymphoma, infection二、不伴軟組織成份：1.Venous lake. 2.Arachnoid granulation. 3. Parietal foramen. 4. Epidermoid cyst. 5.Hemangioma,兒童扁平椎,Eosinophilic granulomaLeukemia or lymphomaMetastasisTrauma,骨質疏松的一些特殊病因,皮質骨質疏松癥：骨膜下骨吸收見于甲旁亢、甲狀腺毒癥、外傷后骨質疏松（以及固定術后）骨質疏松癥中的慢性椎體萎縮：不同于“塌陷中的椎體膨脹”，其見于Paget病（椎體方形骨框、或楔形變，皮質終板松化分層）Cushing綜合征（腎上腺皮質疾病或激素治療引起）：椎體楔形變中終板骨痂肥大（特征性）,骨局限硬化灶（可用Victimn去分析）,也可用記憶法“H Bovine很牛”Healing bone lesionMetastasis responding to therapy/Healing fracture/Healing benign tumor(e.g. nonossifying fibroma)Bone islandOsteoid osteomaVascular: Avascular necrosis, infarctInfection: Sclerosing osteomyelitisNeoplasm: 原發如osteoma, Steosarcoma；轉移如Prostate, breast, lung.Endocrine/Metabolic/Pagets disease,干骺端松質骨硬化致密帶（可用Victimn去分析）,內分泌代謝異常：如甲旁亢、甲旁減、腎性骨病（看椎體）重金屬或維生素AD中毒：氟、鉛、磷、砷、鉍等，常有橫行硬化線。腓骨近端干骺部致密帶高度提示鉛中毒。骨硬化癥：血液病所致，有貧血等，骨骺、干骺端和骨干均可見正常骨與致密骨的交替帶體質性骨病、骨纖另外，新生兒的一種正常現象；生長抑制線；佝僂病、白血病、壞血病治療期；甲氨喋呤性骨病；慢性感染（TORCH）和慢性肉芽腫病,長骨（如鎖骨）輕度膨脹硬化病灶,骨纖愈合的骨折骨髓炎嗜酸性肉芽腫骨樣骨瘤：瘤巢小于2cm 而骨母細胞瘤不同，大于2cm，長骨30%、脊椎后份34%。 兩者夜間痛及水楊酸鹽治療有效，兩者相似，但骨母細胞瘤可無夜間痛。,石骨癥（彌漫骨硬化）鑒別,石骨癥：普遍均勻骨硬化，橄欖球球衣樣脊椎（椎體上下緣硬化、中央帶狀透亮區），“骨中骨”表現。骨髓纖維化：彌漫骨硬化，不規則增厚骨膜新生骨最常見于股骨遠側內緣、脛骨近端外緣、踝。VitA過多癥：長骨干（尺骨、跖骨最常見）骨膜新生骨，而骨端正常。氟中毒：肌肉肌腱、韌帶附著處顯著骨贅形成彌漫轉移瘤：通常不規則斑駁狀，罕見均勻硬化腎性骨營養不良（繼發于慢性腎衰的甲旁亢）：骨膜下骨吸收，轉移性（新陳代謝性）鈣化、其它繼發甲旁亢征象Pagets病：皮質增厚、粗大骨小梁,Paget病中骨密度增加的鑒別,Pagets diseaseBone metastasesMyefibrosisFluorosis氟中毒Mastocytosis肥大細胞病Renal osteodystrophyFibrous dysplasiaTuberous sclerosis,液-液平面,動脈瘤樣骨囊腫巨細胞瘤：因出血出現液-液平，常有疼痛，極少見于頭頸部。骨囊腫,舟月骨進行性塌陷（SLAC）,自發性或外傷后SLAC外傷后退行性關節炎焦磷酸鈣沉積病類風濕性關節炎,硬膜外顱骨病灶,嗜酸性肉芽腫：多小于5歲，斜面邊緣，早期無周邊硬化板障內蛛網膜囊腫板障內腦膜瘤骨內血管瘤表皮樣囊腫轉移瘤,顱蓋骨增厚,額骨內板增生癥、纖維結構不良、顱骨骺發育不良地中海貧血、鐮狀細胞性貧血腦膜瘤、硬化性轉移瘤肢端肥大癥、畸形性骨炎、假性甲旁減大侖丁治療后：彌漫板障增厚,顱底骨增厚伴神經孔狹窄,顱骨干骺端發育不良額骨干骺端發育不良顱骨骨干發育不良石骨癥,中線斜坡區腫塊,最可能：脊索瘤、脊索肉瘤、表皮樣囊腫其他可能：腦膜瘤、橫紋肌肉瘤、鼻咽源性腫瘤、漿細胞瘤、淋巴瘤,巖骨尖病變,膽固醇肉芽腫：T1WI和T2WI高信號，周邊含鐵血黃素沉著原發膽脂瘤：DWI高信號為特異性粘液囊腫巖骨尖炎巖骨段頸內動脈瘤軟骨肉瘤轉移瘤（鼻咽癌骨破壞）,囊性齒周骨腫塊,牙源性 成釉細胞瘤、牙源性角化囊腫（始基囊腫）、牙源性粘液瘤、根尖囊腫、含牙囊腫。非牙源性1、面裂囊腫（胚胎上皮組織殘余起源部位）：正中囊腫、鼻淚管囊腫（切牙管囊腫）、球上頜囊腫（側切牙與尖牙之間）、鼻牙槽囊腫（鼻底側部）或鼻唇囊腫（即鼻前庭囊腫）2、中央性巨細胞肉芽腫、動脈瘤樣骨囊腫,膨脹性下頜骨腫塊伴鈣化、界限清楚,纖維骨性病變：骨化性纖維瘤；牙骨質纖維瘤；牙骨質骨化性纖維瘤；纖維發育不良。巨細胞肉芽腫,缺血性骨壞死的病因,外傷鐮狀細胞貧血高雪氏病(Gauchers disease)骨軟骨瘤病膿毒性關節炎激素性骨病Perthes病（兒童股骨頭骨骺缺血性壞死）,骶骨腫塊鑒別,年輕：巨細胞瘤、動脈瘤樣骨囊腫、少考慮轉移瘤等。年老：轉移瘤、脊索瘤（S3以下）、骨髓瘤、軟骨肉瘤,單關節病變（可用Victimn去分析）,Infectious arthritisCrystal-induced:如痛風、焦磷酸鈣二羥磷灰石、草酸鈣等Trauma: Fracture, Internal derangement, hemarthrosisOsteoarthritis:Ischemic necrosisForeign body synovitisTumor: Metastasis, Osteoid osteoma, PVNSSystemic disease: Rheumatoid arthritis, SLE, Inflammatory bowel disease, Psoriasis, Behcets disease, Reiters syndrome,多發軟骨下囊樣變,退行性骨關節病：負重面，軟骨間隙變窄色素沉著絨毛結節性滑膜炎（PVNS）：非負重面，腱鞘、滑囊及滑膜關節結核性關節炎：軟骨間隙正常，關節周圍骨質疏松滑膜軟骨瘤病或骨軟骨瘤病：無鈣化的病例需活檢血友病類風濕性關節炎：先破壞軟骨面，再破壞軟骨下骨質,關節腫脹伴滑膜增生,PVNSJRA（兒童青年類風濕性關節炎）惰性感染：如TB、萊姆病血友病滑膜骨軟骨瘤病滑膜血管瘤病,骨囊樣變伴界限清楚的硬化邊，但關節間隙未受侵,類風關淀粉樣變（可因長期腎衰引起，多發生于股骨頭）痛風,彌漫性骨膜增厚,肥大性骨關節病（肺源性、原發性）靜脈血郁滯and arterial insufficiency原發性甲旁亢甲亢交感神經反射障礙癥（Reflex sympathetic dystrophy, 典型者累及單一肢體）Stress fractures and TraumaPagets disease,骨膜骨肉瘤鑒別診斷,進行性骨化性肌炎外傷性局限性骨化性肌炎外傷后骨膜瘤（即“骨膜下血腫骨化”）骨旁骨肉瘤腫瘤樣鈣質沉著癥（鈣化性肌壞死，外傷史平均40年）,骨干密度增高伴骨膜反應,小圓形細胞腫瘤（尤文氏瘤、淋巴瘤、PNET）骨髓炎應力性骨折疲勞性骨折不全性骨折（含青枝骨折）,關節間隙變窄、骨質疏松伴肌萎縮,神經肌肉疾病，如脊髓灰質炎類風關血友病三者影像表現相似，主要靠臨床資料區別,肌肉內囊性病灶,血腫膿腫肌肉內滑膜囊腫神經鞘瘤良性粘液軟組織腫瘤，如粘液瘤惡性軟組織腫瘤伴粘液樣變性,少年兒童胸壁軟組織腫瘤,最常見為惡性小圓形細胞腫瘤Estra-osseous Ewings sarcomaPrimitive neuroectodermal tumor(PNET, 多在胸壁脊柱旁) familyFollowed by rhabdomyosarcoma, osteosarcoma, chondrosarcoma and other sarcomasLymphomaLeukemia/Chloroma綠色瘤Benign mesenchymal tumor曾有一例胸壁膿腫誤為惡性腫瘤的教訓：綜合診斷思路及Victimn的優勢性；周圍軟組織腫物（腫瘤？膿腫？）一定要進一步增強檢查。非結核性膿腫可以無明顯紅腫熱痛。,彌漫性軟組織鈣化,腎衰患者廣泛肌肉缺血（橫紋肌溶解癥）其他：骨化性肌炎腎衰/甲旁亢皮肌炎寄生蟲感染,局限軟組織鈣化/或鈣化腫塊（未累及關節間隙）,痛風結節骨化性肌炎骨軟骨瘤惡性腫瘤：如軟組織或骨旁骨肉瘤、軟骨肉瘤良性腫瘤：血管瘤、脂肪瘤、軟骨瘤寄生蟲皮膚鈣質沉著癥（包括腫瘤樣鈣質沉著癥）,骨化性肌炎鑒別,骨化性肌炎：周邊鈣化，中心壞死外傷后骨膜炎骨旁骨肉瘤：瘤中心鈣化。軟組織肉瘤皮質硬纖維瘤骨髓炎骨軟骨瘤腫瘤樣鈣質沉著癥,127,六、治療原則,影像診斷者應時時有“治療、預防”的意識，有了這個思維，就比純影像的高一層次。這也是常常強調臨床重要性的原因。從影像的角度去指導臨床治療方案的制定和預后的判斷。不了解治療過程，怎么去指導臨床呢？又怎么會知道哪些是重點，哪些是非重點呢？對因治療對癥治療,