國家基本用藥臨床應用指南-心血管系統,XX,目錄,非同日3次以上血壓測定（未服用降壓藥物）持續服用降壓藥物的高血壓患者（無論血壓水平）,診斷標準,當收縮壓和舒張壓分屬于不同級別時，以較高的分級為準,2010年版中國高血壓指南,只依賴診室血壓會誤診“白大衣高血壓”和漏診“隱匿性高血壓”,診斷標準,診室血壓（mmHg),135mmHg,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,2010年版中國高血壓指南,心血管危險分層,根據血壓水平、危險因素、靶器官損害和心血管疾病進行危險分層,2010年版中國高血壓指南,降壓方案：生活方式改變vs啟動藥物治療,高血壓的發病機制1：交感神經活性亢進,高血壓,受體阻滯劑,高血壓的發病機制2：RAAS系統激活,ACEI,ARB,高血壓,高血壓的發病機制3：細胞膜離子轉運異常,心、血管重構,血管收縮,高血壓,CCB,高血壓的發病機制4：腎性水鈉潴留,高血壓,利尿劑,高血壓的發病機制4：胰島素抵抗,高血壓藥物分類,藥物治療：優先選擇的推薦,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,藥物治療起始聯合治療以及使用單片復方制劑,ARB,CCB,其他降壓藥物,噻嗪類利尿劑,ACEI,阻滯劑,ESH 2013指南：不同藥物間的聯合,綠實線：優先推薦 綠虛線：有作用 (在某些限制條件下)黑虛線：可能但沒有被很好證實 紅實線：不推薦,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,藥物治療方案,2010年版中國高血壓指南,一般患者：140/90mmHg高危人群（糖尿病、冠心病、腦卒中、腎病） ：130/80mmHg老年高血壓患者： 130mmHg和（或）收縮壓200mmHg，伴有重要臟器組織的不可逆性損害（心、腦、腎）。,去腎臟交感神經節阻滯術（RDN）對RDN的評價僅是“有希望（promising）” ，基于這是一項有創的干預方法，因此審慎、規范和在有效監督下進行長期的臨床隨訪研究是目前比較切實可行的做法。,難治性高血壓的器械治療,目錄,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,動脈粥樣硬化形成,由于心臟供血的冠狀動脈因腔內粥樣斑塊堵塞,造成腔狹窄、閉塞影響循環血流,或冠狀動脈痙攣導致心肌缺血、缺氧和壞死的一種心臟病。,動脈粥樣斑塊的形成與發展,10歲起,30歲起,40歲起,主要由脂質聚集生長,平滑肌 &膠原參與,血栓/出血,Adapted From Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374,1.無癥狀型（隱匿型） 2.心絞痛型 穩定型心絞痛(SAP) 不穩定型心絞痛(UAP) 3.心肌梗死型 STEMI NSTEMI 4.猝死型 5.缺血性心肌病型,臨床分型,急性冠脈綜合癥(ACS),冠心病的二級預防,斑塊治療,抗缺血藥物分類,常用抗缺血藥物,改善心室重塑治療,糖尿病高脂血癥高血壓病吸煙體力活動減少其他：肥胖等,危險因素,遺傳因素年齡性別冠心病家族史,可改變,不可改變,藥物洗脫支架：再狹窄發生率僅為5%,PCI的發展進程,介入治療史上的三座里程碑,金屬裸支架植入術：再狹窄發生率約為30%,單純球囊擴張術：再狹窄發生率高達50%,目錄,阻滯快鈉通道 , 減慢心肌傳導 ,呈劑量依賴。結合/解離時間常數 1者為類藥物 ; 12者為類藥物 ;介于二者之間者為類藥物。禁用：嚴重SSS、高度AVB、重度心衰、心源性休克、哺乳、肝腎功能不全,,抗心律失常藥物分類及作用機制（I類藥物）,常用藥物美西律：150mg po tid普羅帕酮、心律平： 70mg+5%GS 20ml 10min內推完，最多不超過3組。 150mg po tid注意事項對病態心肌、重癥心功能障礙和缺血心肌特別敏感 ，尤其類藥物 ,易誘發致命性心律失常 (室顫 、無休止室速 ) 。有器質性心臟病患者慎用，長期預后增加死亡率。負性肌力，低血壓，精神癥狀。,抗心律失常藥物分類及作用機制（I類藥物）,禁忌：哮喘、重度AVB，嚴重竇緩，低血壓，支氣管痙攣性疾病，心衰急性期,抗心律失常藥物分類及作用機制（II類藥物）,常用藥物普萘洛爾：非選擇性，10mg tid，極量100mg/d阿替洛爾：1選擇性，6.25-12.5mg bid美托洛爾：1選擇性， 12.5-25mg，bid，或緩釋片47.5mg，qd注意事項負性肌力，抑制SAN、AVN，抑制自律性，減慢竇律，抑制交感神經。,抗心律失常藥物分類及作用機制（II類藥物）,禁忌：嚴重竇房阻滯、房室傳導阻滯、SSS，過敏，妊娠或哺乳，肺間質纖維化，甲狀腺功能異常,抗心律失常藥物分類及作用機制（III類藥物）,常用藥物胺碘酮： 3mg/kg負荷量，150mg+GS15 10min內iv，必要時重復一次，之后1-1.5mg/min維持，300mg+GS 40 走3-5，極量1200mg/d。口服：0.2g tid，逐漸減至維持量0.2g/d注意事項延長有效不應期 ,有效地終止各種微折返 ,因此能有效地防顫、抗顫。不良反應：肺纖維化、角膜色素沉著、甲狀腺功能、心電圖,抗心律失常藥物分類及作用機制（III類藥物）,禁忌：AMI、預激、心源性休克、AVB、SSS、低血壓、左心功能不全,抗心律失常藥物分類及作用機制（IV類藥物）,常用藥物維拉帕米：5mg iv 5min內，若必要，30分鐘后可再次10mg iv注意事項負性肌力，抑制SAN、AVN，容易竇性停搏及AVB。,抗心律失常藥物分類及作用機制（IV類藥物）,去除誘因。有癥狀者首選受體阻滯劑（倍他樂克12.5-25mg po qd）。不能使用 受體阻滯劑時 ,可選用維拉帕米或地爾硫卓。,,竇性心動過速、房早,有癥狀才治療，重在病因治療受體阻滯劑（倍他樂克12.5-25mg po qd）。維拉帕米可達龍（心衰患者首選）若心功能正常，可選Ic。血流動力學不穩定，同步直流電復律（單向波50-100J）。,,房速、房撲,刺激迷走：valsalva，咽反射、頸動脈竇按摩腺苷 ：6mg iv 2s內-6mg iv（athsma，COPD、AMI慎用）維拉帕米：5mg iv 5min內，若必要，30分鐘后可再次10mg iv。80mg po tid若AMI，可選擇受體阻滯劑若心功能正常，可選Ic同步直流電復律,,室上速,心房顫動,房顫轉律,抗凝CHADS2-VASc評分,抗凝方案,出血風險評估,治療終點：緩解癥狀，而非室早數目的減少受體阻滯劑（倍他樂克12.5-25mg po qd）若心功能正常，可選IcIII類射頻消融術,,室早,去除誘因：治療器質性心臟病，糾正心衰，電解質紊亂等可達龍：3mg/kg負荷量，150mg+GS 15ml 10min內iv，必要時重復一次，之后1-1.5mg/min維持，300mg +GS 40ml 走3-5。利多卡因：0.05-0.1g iv，之后維持，0.5g+NS 25走5。艾司洛爾：0.1g+ns 40，首劑10ml，之后維持走5-10。倍他樂克：5mg iv，共可推3次，無維持量。MgSO4：5g+ns 250 ivgttIc索他洛爾電復律（單向波100J，同步？非同步？）,,室速,電除顫單向波 首次360J，之后360J雙向波 首次120-150J，之后200J,,室顫,阿托品：0.5-1mg im，青光眼、前列腺增生禁用。異丙腎上腺素：1mg+GS 250ml ivgtt幫備：10mg，qn克朗寧：1#，tid起搏器,心動過緩,目錄,各種心臟疾病的終末期臨床綜合征。絕大多數情況下是指心肌收縮力下降，使心排血量不能滿足機體代謝需要，器官、組織血液灌注不足，同時出現肺循環和/或體循環淤血的表現。分類：按發生過程分：急性和慢性癥狀和體征分：左、右、全心功能不全按機理分：收縮性和舒張性,定義和分類,心室重構,發生發展的基本機制,心功能分級與客觀評價,I級： 體力活動不受限制，一般體力活動不引起過度疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛 II級： 體力活動輕度受限，休息時無癥狀，一般體力活動即引起上述癥狀 III級： 體力活動明顯受限，休息無癥狀，輕微活動即引起上述癥狀IV級： 體力活動能力完全喪失，休息亦有癥狀，活動時加重A期 有心力衰竭的高危因素，但沒有氣質性心臟病或心力衰竭的癥狀 B期 有器質性心臟病，但沒有心力衰竭的癥狀C期 有器質性心臟病且目前或以往有心衰癥狀 D期 需要特殊干預治療的難治性心力衰竭,6分鐘步行試驗150m為重度心功能不全；150-425m為中度心功能不全；426-550m為輕度心功能不全。意義：評價心臟的儲備功能；評價心衰治療的療效。,心功能分級與客觀評價,慢性心力衰竭的治療原則和目的,慢性心衰的治療,機制：降低心臟前負荷合理使用利尿劑是治療心力衰竭的基礎（1）唯一能夠最充分控制心衰的液體潴留（2）能更快的緩解心衰癥狀（3）適當使用利尿劑是其他藥物治療的基礎，但不能單獨用于心力衰竭C期的治療原則：長期小劑量維持不良反應：電解質紊亂（低鉀、低鈉等）、神經內分泌激活、低血壓、氮質血癥,利尿,排鉀利尿劑：氫氯噻嗪（hydrochlorothiazid,DHCT ）： 口服，2550mg，23次/d，較緩和 適用于合并高血壓、輕度水潴留的心衰病人 注意低鉀、高血糖、尿酸增高、血脂異常呋塞米（furosemide,速尿）： 口服、肌注或靜脈注射，20mg，23次/d，快速、強效 用于急性和重度心功能不全 注意低鉀、低血壓保鉀利尿劑：螺內酯（spironlactone，安體舒通）： 口服，20mg，3次/d，更緩慢 注意高鉀,常用利尿劑,機制-擴張動、靜脈，降低心臟前后負荷類型：擴張靜脈：硝酸脂類擴張動脈：ACEI、肼苯達嗪、鈣通道阻滯劑擴張動、靜脈：硝普鈉、哌唑嗪注意：低血壓，特別是體位性低血壓禁忌證：血容量不足，低血壓、腎功能衰竭瓣膜狹窄和肥厚型梗阻性心肌病者禁用動脈擴管劑,擴血管,血管擴張劑,洋地黃類非洋地黃類：腎上腺素能受體興奮劑磷酸二酯酶抑制劑鈣離子增敏劑：左西孟旦,正性肌力藥,機制抑制Na+-K+-ATPase，Na+-Ca+交換增加，強心興奮迷走神經或減慢心率負性傳導適應證急慢性心功能不全，室上性快速性心率失常，心臟擴大心臟擴大伴房顫者最佳可改善癥狀，但不能降低死亡率禁忌證 預激合并房顫，肥厚型梗阻性心肌病，急性心肌梗死，緩慢性心律失常（病態竇房結綜合征，二度或三度房室傳導阻滯），二尖瓣狹窄呈竇性心律，明顯低鉀血癥，高鈣血癥，肺源性心臟病，擴張型心肌病洋地黃效果差，易于中毒.,正性肌力藥：洋地黃類,毒性反應： 消化系統癥狀：納差、惡心、嘔吐 新出現的心律失常：頻發室早二聯律、非陣發性交界性心動過速、心律由不規則變規則 神經系統表現：黃視、綠視等處理： 早期診斷及時停藥是治療關鍵； 補鉀、抗心律失常、電復律因易導致心室顫動一般禁用,洋地黃類的毒性反應與處理,地高辛0.125-0.25mg po qd西地蘭5%GS 20ml+西地蘭0.2-0.4mg iv，5.0mmol/L禁用副作用：血鉀增高，尤其腎功能不全，與ACEI合用時常用藥：螺內酯，起始劑量一般為20mg，12次/日,改善預后：醛固酮受體拮抗劑,機制：改善神經體液因子，改善心室重構，抑制心肌纖維化；擴張外周血管、利尿，改善LVEF新活素： 0.5mg/支 自費！1300元/支 負荷量：1.5ug/kg 維持量：0.0075-0.015ug/kg/min血壓低于90/60禁用,改善預后：重組人腦利鈉肽rh-BNP,絕對適應癥心衰引起的血流動力學障礙難治性心源性休克明確依賴靜脈正性肌力藥物維持器官灌注峰耗氧量低于10ml/(kg.min)達到無氧代謝持續限制日常活動的嚴重缺血癥狀，不適合冠狀動脈旁路手術或PCI,心臟移植,級：控制危險因素，ACEI；級：ACEI，利尿劑，-受體阻滯劑，用或不用地高辛；級：ACEI，利尿劑， -受體阻滯劑，地高辛；級： ACEI，利尿劑，地高辛，醛固酮受體拮抗劑，病情穩定后慎用-受體阻滯劑,小結,由于心室舒張不良使左室舒張末壓（LVEDP）升高，而致肺淤血，多見于高血壓和冠心病。如果客觀檢查LVEDP增高，而心室不增大，EF值正常則表明以舒張功能不全為主。最典型的舒張功能不全見于肥厚性心肌病變。,舒張性心力衰竭,去除病因和誘因：控制高血壓、改善缺血緩解肺淤血：靜脈擴張和利尿劑調整心率和心律：終止心動過速，房顫竇性逆轉心室肥厚，改善舒張功能：鈣離子拮抗劑、-B、ACEI不用正性肌力藥物和動脈擴張劑,舒張性心功能不全的治療,目錄,臨床癥狀心電圖：各種心律失常、ST-T改變心肌損傷標記物：CK-MB、TnI升高血清學：特異性病毒抗體升高心超：EF減低、心腔擴大、室壁活動異常符合上述1、2、3中任何2項，并排除其他原因心肌疾病即可臨床診斷,病毒性心肌炎,臥床休息，3-6月內不參加劇烈活動抗病毒：金剛烷胺 0.2g qd保護心肌：極化液抗菌藥物：常規應用1周。青霉素200萬U q12h，或者克林霉素0.6g 靜滴 q12h激素：若有高熱、心衰、嚴重心律失常、心源性休克可短期使用。甲強龍 4