術中低體溫的預防,路岐紅,學習內容,低體溫的標準 術中影響體溫的因素 低體溫的危害 低體溫的預防,學習目標,理解何謂低體溫 了解手術過程中影響體溫的因素 了解術中低體溫的危害 掌握低體溫的預防措施,低體溫的標準,核心溫度低于36為低體溫 核心溫度是指在人體的肺動脈、鼓膜、食管、鼻咽部、直腸和膀胱等部位的溫度。 圍術期低體溫是麻醉和外科常見的并發癥,在實施外科手術病人中50%70%病人可發生輕度低體溫。,術中低體溫的分級,臨床上一般將核心溫度3436稱為輕度低體溫；3430為淺低溫；3028為中低溫；20為深低溫；15為超深低溫,術中體溫降低的原因,年齡,麻醉作用,手術前相關因素,體腔長時間暴露,產熱不足,手術中相關因素,術中體溫降低的原因8,年齡,老年人:體溫調節功能差（肌肉變薄、肌張力變低、皮膚血管收縮反應能力、心血管貯備功能低下。早產兒、低體重兒：體溫調節中樞發育不完善。,術中體溫降低的原因8,體腔長時間暴露,醫生手術操作時間長護士手術配合不熟悉 各種儀器設備不良 突發的事件,術中體溫降低的原因8,產熱不足,危重病人、極度衰弱：產熱能力低下皮膚完整性受損：大創傷、脫套傷、嚴重燒傷。,術中體溫降低的原因8,手術前相關因素,心理因素:病人因恐懼、緊張、焦慮等情緒波動，使血液重新分配，影響回心血量和微循環，術中易導致低體溫。保暖措施不力：轉運過程中保暖措施不利。,術中體溫降低的原因8,手術中相關因素,術前消毒裸露皮膚面積大大手術 胸腹腔臟器暴露時間長使用冷液體沖洗體腔快速輸入大量低溫液體庫血,術中影響體溫的因素,麻醉劑的應用及麻醉的影響室溫：低于22皮膚裸露、消毒：熱量蒸發體腔沖洗、體腔長時間暴露輸液、輸血呼吸道熱量丟失,術中影響體溫的因素,全身麻醉藥損害正常體溫調節 體溫調節閾值增加0.24 體溫調節反應損害區域阻滯-影響熱的再分布肌松藥-喪失肌張力，產熱減少,術中影響體溫的因素,靜脈輸液溫度低直接降低中心體溫 成人靜脈輸注1L室溫下的液體或1單位4 的血液，平均體溫約降低0.25,灌洗液溫度低體腔開放蒸發半開放呼吸回路 機械通氣時，干燥涼的氣體通氣，約有百分之十的代謝熱量經呼吸丟失麻醉氣體溫度低,術中影響體溫的因素,麻醉對體溫調節的影響全身麻醉使病人喪失了通過行為調節體溫的能力，全麻開始的第一h內，由于冷反應閾值的降低，體溫降低未能得到及時的冷反應調節，熱量從機體核心向外周轉移，導致核心溫度降低1-1.5。全麻藥物對體溫調節中樞的抑制效應，核心溫度變化范圍大約為4以內，導致體溫下降。,術中低體溫的危害,麻醉及術后恢復延長 低體溫時內臟血流減少 肝臟功能降低 腎血流及腎小球濾過率減少 藥物代謝減慢,對藥代動力學和藥效學的影響 一,咪唑安定-與正常體溫的患者相比，低體溫患者的咪唑安定血藥濃度值增加了5倍。當病人的體核溫度上升到35 以上，其咪唑安定血藥濃度卻顯著減少了。芬太尼-芬太尼是在肝臟中被代謝的。人類和動物研究表明，芬太尼的代謝能增加約25%的血漿濃度，這是在32肝血流量減少所導致的這一結果與其他高肝臟提取率的藥物是一致的。（如異丙酚和心得安）,對藥代動力學和藥效學的影響二,異丙酚-人們曾在6個病人中展開一項研究以確定中等低體溫對異丙酚藥代動力學，肝血流量的影響和阿曲庫銨在健康志愿者體內持續作用的時間。異丙酚的濃度在體溫為34時比37高出28%以上。正常溫度志愿者肝血流量減少了23%，標準偏差為11%，相比之下，低體溫志愿者肝血流量減少了33%，標準偏差為11%。肝血流量是通過吲哚菁綠的連續靜脈輸液來確定的。低體溫引起肝血流量的減少，進而阻礙異丙酚的清除。,對藥代動力學和藥效學的影響二,維庫溴銨-維庫溴銨是一種神經肌肉阻斷劑，可用于預防重癥監護室（ICU）中病人出現的寒顫癥。無論神經肌肉阻斷藥物是否存在，低體溫都會引起肌肉力量的減小。如果體溫降低2，神經肌肉阻斷持續的時間可能會增加一倍。只要周邊血管不收縮，中心小體和神經肌肉的溫度就會同時下降。在一項以人為對象的研究中，允許中心小體溫度從36.5 逐步下降至34，血漿中維庫溴銨濃度卻隨時間的流逝逐漸增加。因此，如果患者從正常溫度過渡到低體溫狀態，必須頻繁對藥物治療效果進行監測。,術中低體溫的危害,增加傷口感染率蛋白質衰竭、負氮平衡低血鉀切口周圍組織灌注不良，傷口愈合延遲，感染率增加術中溫度低于35，傷口的感染率增加3倍，住院時間延長20%,攝入氮小于排出氮叫做負氮平衡，即由食氮量少于排泄物中的氮量。這表明體內蛋白質的合成量小于分解量.慢性消耗性疾病，組織創傷和饑餓等就屬于這種情況.蛋白質攝入不足，就會導致身體消瘦，對疾病的抵抗力降低，患者的傷口難以愈合等.當攝入的氨基酸少于消耗的氨基酸時，將物攝入的出現如營養不良、腰酸背痛、頭昏目眩、體弱多病、代謝功能衰退等癥狀。,術中低體溫的危害,增加心血管并發癥心肌傳導功能和收縮力降低，外周血管收縮，導致心臟負荷加重。復溫時耗氧量及CO2增加，導致高碳酸血癥，兒茶酚胺釋放，心率增加，肺動脈高壓。血容量下降，血液粘滯度升高，易引起深靜脈血栓形成。,對循環系統的影響,高碳酸血癥導致心率增加和肺動脈高壓,術中血管收縮，術后高血壓,引起低血鉀,抑制竇房節功能，減慢傳導,抑制心肌收縮力降低室顫域,血壓下降，心率減緩,體溫降低,術中低體溫的危害,影響機體代謝神經傳導速度減慢酸中毒，電解質失衡免疫功能障礙機體耗氧量增加內環境改變,術中低體溫的危害,影響凝血功能體溫低于35，以下指標隨溫度降低而明顯延長部分激活凝血酶原時間（APTT）凝血酶原時間（PT）凝血酶時間（TT） 低溫導致凝血功能障礙,術中低體溫的危害,影響血小板膜受體功能血小板變形能力減弱血小板聚集和釋放功能降低抑制血栓烷2釋放減少血小板計數并影響其功能,參與生理性止血過程。血栓烷A2和前列環素的作用相反，它可降低血小板內cAMP的含量，具有很強的促進血小板聚集和收縮血管的作用。,低溫對機體的影響 （有利）,適度低溫（34）利于保護組織增加病人對手術的耐受性，減少休克的發生對器官移植手術有器官保護作用降低組織氧需和氧耗 穩定細胞膜 減少毒性產物生成開展心臟及大血管手術提供可能,預防術中低體溫的措施,監測體溫：維持核心溫度在36以上 根據病人情況、手術方式選擇合適的監測方法 心臟手術：鼻咽溫及肛溫 肝移植：鼻咽溫或肛溫、血溫（肺動脈漂浮導管） 主要監測部位為鼻咽溫和肛溫,測溫方法的分類,按測量原理,熱膨脹式測溫法,熱敏電阻測溫法,輻射溫度測量法,化學測溫法,熱電偶測量法,聲學溫度測溫法,壓力測溫法,按測溫儀器與被測體的接觸方式,接觸式,非接觸式,分類,臨床應用,測量原理,接觸方式,測溫部位,整體測溫 局部測溫,物理測溫 化學測溫,接觸式測溫 非接觸式測溫,肺動脈中心測溫 直腸測溫 口腔測溫 腋下測溫 前額測溫 耳鼓膜測溫,玻璃溫度計測溫法,利用液體熱脹冷縮的原理制作,熱敏電阻測溫法,熱敏電阻測溫系統測溫的基本原理是將隨溫度變化的電阻轉化為電壓變量，一般由熱敏電阻溫度傳感器、測溫電路、連接導線和顯示儀表等組成。,紅外耳鼓膜測溫計,預防術中低體溫的措施,調節室溫：24-25為宜保暖：麻醉誘導前采取保溫措施，特別是四肢有足夠的保溫，可抑制正常的陣發性血管收縮，從而抑制體溫的再分布。 覆蓋保溫：通過覆蓋皮膚可以減少熱量丟失。一層覆蓋物可減少約30%的熱量丟失，但這種改善并不隨覆蓋物的增加而成比例增加。,預防術中低體溫的措施,大手術需要使用一些主動加溫措施：電加熱毯，暖風機等，禁止使用熱水袋，避免燙傷。輸注液體和血液加溫 恒溫箱、加溫器等，液體或血液制品加溫至37。沖洗液加溫：大量沖洗體腔時，應加溫液體至37。,保暖,維持體溫在36 以上,嬰幼兒低體溫,嬰幼兒體溫調節中樞不健全，血流速度快，出血及輸液造成熱丟失和冷稀釋嚴重，散熱面積大，體表面積大于成人，皮下脂肪導熱性強，熱儲備低。嬰幼兒低體溫死亡率遠高于成人。嬰幼兒保溫措施的使用要始于麻醉前。,老年人低體溫,老年人低體溫綜合癥在正常人群中的發病率為3%，沒有治療方法，死亡率很高。老年患者由于體溫調節中樞功能減退