ICU 患者鎮靜/鎮痛治療,基本內容,目的和意義合理鎮靜鎮痛鎮靜藥物的選擇,危重病人鎮靜/鎮痛的基本意義,醫護人員角度患者角度醫院角度,醫療過程需要鎮靜/鎮痛,病情需要治療手段需要醫療安全需要,醫療過程需要鎮靜/鎮痛,降低氧耗和能量消耗改善通氣并減少氣壓傷的危險降低內源性PEEP人機同步抑制呼吸驅動改善患者的治療, 舒適性和安全性促進睡眠減輕由于氣管插管和機械通氣引起的焦慮和不適方便吸痰, 減少并發癥預防非計劃性拔管,危重病人需要鎮靜/鎮痛,自身嚴重疾病的影響病人因為病重而難以自理高強度的醫源性刺激自身傷病的疼痛對未來命運的憂慮對疾病預后的擔心死亡的恐懼對家人的思念與擔心對診斷和治療措施的不了解與恐懼,危重病人需要鎮靜/鎮痛,環境因素病人被約束于床上燈光長明晝夜不分各種噪音：機器聲、 報警聲、呼喊聲睡眠剝奪:ICU患者每24小時內的平均睡眠時間為1小時51分鐘鄰床病人的搶救或去世隱匿性疼痛氣管插管及其它各種插管長時間臥床,患者需要鎮靜/鎮痛,減輕痛苦減少疾病期間的心理壓力遺忘作用減少康復后的心理影響,醫院的正常管理和運作需要有效鎮靜,減少醫療事故減少醫患之間的矛盾減少和家屬之間的矛盾,合理鎮靜鎮痛,合理鎮靜的應用有利于患者病情的控制，減少單位日住院費用減少停留時間，進一步節約費用,短期鎮靜,是指在24-72小時之內的鎮靜過程目前超過72小時以上的鎮靜尚無標準適應于患者疾病過程可以在短期內恢復，可以撤出高強度生命支持，尤其是機械通氣,短期鎮靜的要求,作用快速深度可調腦功能影響小半衰期短（作用消除迅速）后遺效應微弱,長期鎮靜,目前沒有長期鎮靜的標準方案氯羥安定是指南推薦的長期鎮靜藥物短效鎮靜藥物長期使用，優勢轉為劣勢 耐藥 量效關系無法維持 藥物蓄積 腦功能抑制造成清醒時間難以估計 鎮靜深度調節困難,理想的鎮靜鎮痛藥(一),藥代動力學特點：臨床作用確切起效快速無耐藥和停藥綜合征藥理作用不受病理影響(休克、內環境紊亂)無藥物相互作用,理想的鎮靜鎮痛藥(二),藥效動力學特征通過脂溶性迅速重新分布長時間給藥后無積蓄清除可靠，即使在肝腎功能受損患者代謝產物無活性,理想的鎮靜鎮痛藥(三),全身作用無急慢性毒性，無酶誘導和快速耐藥無呼吸抑制無循環干擾無不良內分泌作用不增加肌肉張力,理想的鎮靜鎮痛藥(四),藥理治療學特性給藥簡單方便、無需復雜裝置對塑料或玻璃無吸附與其他藥物無物理性相互作用水溶性好，無靜脈刺激性價格便宜,指南推薦用于短期鎮靜的藥物,咪唑安定 異丙酚,藥物半衰期,藥物清醒時間,兩種常用短期鎮靜藥物的優點,異丙酚的優勢： 量效關系明確 停藥后清醒迅速 后期腦功能干擾輕微 合并肝腎功能損傷時藥物代謝改變較小咪唑安定的優勢： 與傳統苯二氮卓類藥物相比優勢明顯 有特效拮抗劑氟馬西尼 價格便宜 可以單枝肌肉注射,咪唑安定注意事項,致譫妄作用譫妄是混亂的意識狀態，不同于昏迷，容易和其他的精神狀態混淆（脾氣差、語言不通）譫妄往往于老年人特別明顯發生時期：兩個階段譫妄用鎮靜藥物處理，往往適得其反或者導致鎮靜過度，影響病情,咪唑安定注意事項,咪唑安定對于青壯年患者，肝腎功能沒有顯著異常，短期用藥：時限不超過12小時，可以達到滿意的鎮靜要求咪唑安定連續用藥超過24小時，清醒時間就難以預料,異丙酚的注意事項,異丙酚的兩個最大的注意事項： 未成年人慎用（幼兒禁用） 橫紋肌溶解癥全身血管的舒張高甘油三脂,主要是與高的丙泊酚輸注率相關異丙酚啟封時間不能太長,鎮靜/鎮痛是一致的,鎮靜與鎮痛針對危重病人兩方面的問題疼痛性因素不一定是明顯的創傷疼痛程度也不一定和嚴重程度完全相關患者疼痛屬于醫療范圍疼痛是導致躁動的主要原因鎮靜與鎮痛同時使用可以有更優秀的效果,鎮痛藥物的給予,阿片類藥物： 芬太尼 舒芬太尼 嗎啡 哌替啶 非甾體類解熱鎮痛藥物：消炎痛中樞非麻醉鎮痛藥物：曲馬多,危重病人的鎮痛藥物主要為阿片類,阿片類藥物鎮痛作用明確起效快作用相對單一副作用相對其他藥物小,鎮靜和鎮痛的危險.,鎮靜不足疼痛 憂慮與呼吸機同步失敗高血壓心動過速低氧血癥高碳酸血癥,過度鎮靜昏迷呼吸抑制麻痹性腸梗阻低血壓心動過緩免疫抑制腎功能不全深靜脈血栓形成,鎮靜深度的控制,合適的鎮靜深度是病情控制的關鍵問題目標由醫師制定，深度由護士控制評估方法必須經過培訓善用主觀和客觀兩種方法同時進行評估,異丙酚與咪唑安定的配合使用,目的1 發揮兩種藥物的長處2 減少耐藥的問題3 靈活的執行喚醒制度4 易于脫離鎮靜狀態5 減少醫療費用,具體方法,初始鎮靜與鎮靜后期均采用丙泊酚鎮靜中期可以用咪唑安定維持，但是持續時間不超過6小時維持階段采用咪唑安定與丙泊酚輪替預設清醒時間，便于鎮靜藥物的選擇,譫妄治療,目前沒有常規的藥物可以用來推薦治療譫妄.SCCM推薦氟哌啶醇是基于病例基礎上的優選的治療譫妄的藥物.副作用包括錐體外系綜合征,長QT, 抗精神病藥的惡性綜合征和靜坐不能.很少有嚴格的研究來評價氟哌啶醇或者其它的抗精神病的藥物在譫妄患者中是否有益.,常用鎮靜藥物的劑量,常用鎮痛藥物給藥劑量,呼吸抑制及低血壓可能與患者機械通氣后PaCO2下降過快、機械通氣前血容量限制導致有效循環血量相對不足及咪唑安定的擴血管作用等有關外,也可能與老年人心肺結構和功能發生改變,順應性下降、儲備調節功能減退有一定關系。因此,利用Ramsay鎮靜評分標準判斷鎮靜程度,嚴格判斷機械通氣患者在應用咪唑安定過程中的鎮靜程度,應嚴密觀察呼吸、血壓的變化,適時補液、補充白蛋白,以利于呼吸、血壓的穩定。,為避免藥物蓄積和藥效延長，可在鎮靜過程中實施每日喚醒計劃，即每日定時中斷鎮靜藥物輸注（宜在白天進行），以評估病人的精神與神經功能狀態，該方案可減少用藥量，減少機械通氣時間和ICU停留時間。但病人清醒期須嚴密監測和護理，以防止病人自行拔除氣管插管或其它裝置。,大劑量使用鎮靜藥治療超過一周，可產生藥物依賴性和戒斷癥狀。苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。,爭議,一項meta 分析,ICU中的32項研究(20個研究短期+14個研究長期),結果丙泊酚和咪唑安定一樣有效,但是增加了低血壓和高的花費.Kress和同事并沒有發現機械通氣時間和監護室及住院時間在咪唑和丙泊酚之間有差別.多中心的四個cannadian監護室的研究公布,顯示比咪唑安定具有更快的拔管.但沒出現較短監護室停留時間. 尚未有隨機對照研究,結果還不明確,值得注意的理念,最重要的是經常進行可重復的鎮靜評估,而不是測定方法本身.目前并沒有任何一種藥物可以成功的解決監護室中的所有的鎮靜和鎮痛問題,但應該熟悉各種藥物的特性贊同聯合策略,推薦止痛治療的必要性,明確成功