急診醫師如何面對肺栓塞,中南大學湘雅醫院 鄧躍林,概述,肺動脈栓塞(pulmonary embolism, PE)是歐美發達國家最常見致死性急癥,也是各個年齡組主要的致死原因。在美國的肺栓塞死亡率排在第3位(惡性腫瘤和心肌梗死)，每年至少65萬病人死于肺栓塞。英國的年發病率60-70/100萬，年死亡率100/1000萬。,概述,肺栓塞是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合征,肺栓塞引起的肺出血或壞死稱為肺梗死(pulmonary infarction)。其臨床表現可從無癥狀到咯血乃至猝死,癥狀與栓子大小、栓塞發生速度及基礎心、肺功能相關。,概述,在美國尸體解剖研究表明在不明死亡的住院病人中，大約有60%死于肺栓塞，其誤診率高達70%。肺栓塞在我國一直被認為是少見病,近10年來有關臨床流行病學調查,發現病例數呈穩步上升趨勢,應引起臨床醫生警惕。,為什么容易誤診?癥狀體征無特異性醫師的對此病的意識性不強缺乏規范化的診療流程缺乏必要的診療設施,一、肺栓塞的臨床表現,典型癥狀：呼吸困難、胸痛和咯血稱為肺梗死三聯征呼吸困難發生率高達60% , 為勞力性呼吸困難，應注意呼吸困難的誘因、性質、程度和持續時間，以胸憋悶為主訴的呼吸困難須與勞力性心絞痛鑒別胸痛發生率17%。多為胸膜痛,為肺梗死累及到胸膜所致,少數病人表現為“心絞痛樣痛”,可能由于冠狀動脈痙攣或右心室肥厚缺血所致。,一、肺栓塞的臨床表現,咯血發生率3%,血量不多,鮮紅色,數日后變為暗紅色,提示有肺梗死。其他癥狀有咳嗽,多表現為干咳,可伴哮鳴音;驚恐,由胸痛或低氧血癥所致。當大塊肺栓塞或重癥肺動脈高壓時,可引起一時性腦缺血,表現為暈厥,可為肺梗死的首發癥狀。應特別強調的是,臨床表現為典型肺梗死三聯征的患者不足20%。,一、肺栓塞的臨床表現,體查可發現96%患者有呼吸加快58%患者可聞干啰音、濕啰音53%患者可聞到高音調的第二心音44%患者有心動過速（100/min）43%的患者有發熱（37.8 C）36%患者有出汗32%患者有血栓性靜脈炎的癥狀和體征24%患者有下肢水腫23%患者有心臟雜音,一、肺栓塞的臨床表現,心動過速和血壓下降通常提示肺動脈主干栓塞，大塊肺栓塞,發紺提示病情嚴重。胸部檢查可無任何異常體征,如一側肺栓塞范圍較大,肺容積縮小。心包摩擦音和胸膜摩擦音,或有胸腔積液、肺動脈高壓和右心衰竭體征。重癥慢性栓塞性肺動脈高壓可并發心包積液。頸靜脈充盈和異常搏動有診斷和鑒別診斷意義。,一、肺栓塞的臨床表現,栓子主要來源于急性血栓性靜脈炎患者的下肢靜脈。因此,下肢深靜脈血栓形成(deep venous thrombosis, DVT)對診斷肺栓塞有重要意義。DVT可表現為雙下肢非對稱性水腫、小腿或整個下肢腫脹,疼痛劇烈,肢體肌肉僵硬,淺靜脈擴張,皮膚色素沉著,甚至潰爛。但有部分患者檢查無異常體征。,二、急性肺栓塞規范化診療程序新觀念,為了不斷提高急性肺栓塞的診斷率，便于及早治療，降低死亡率，國際上對急性肺栓塞的診療程序進行了完善和更新，提出了新觀念和新思維。,二、急性肺栓塞規范化診療程序新觀念,1.任何呼吸困難、胸痛、咳嗽和咯血的患者都要考慮急性肺栓塞2.對于被懷疑急性肺栓塞的患者，都要根據其病史、癥狀和體征，進行臨床可能性評分（PTP）。,肺栓塞臨床可能性測評表（PTP）,急性肺梗塞規范化診療程序,三、對血漿D-二聚體的再認識,什么是？D-二聚體(D-Dimer)是纖維蛋白單體經活化因子交聯后，再經纖溶酶水解所產生的一種特異性降解產物，是一個特異性的纖溶過程標記物。來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白凝塊。,三、對血漿D-二聚體的再認識,凝血系統的激活,三、對血漿D-二聚體的再認識,何種情況下會升高？只要機體血管內有活化的血栓形成及纖維溶解活動，就會升高。 急性肺栓塞時血漿含量增加,敏感性高,但特異性不強,應排除手術、外傷和急性心肌梗死。如D-Dimer低于500 ng / mL ,可排除急性肺栓塞診斷,不必作肺動脈造影。,三、對血漿D-二聚體的再認識,在英國醫院生化室測定血漿D-二聚體，作為診斷和排除肺栓塞的一項指標。而在急診，很多的醫院主要應用美國Shortness of Breath Panel 來測定CK-MBMyoglobinTroponin IB-type natriuretic peptide BNPD-dime判別患者的呼吸困難是心源性，還是肺源性。診斷是否有急性心肌梗死和心衰的嚴重程度。,心電圖 70% 以上的PE 患者表現為心電圖異常, 但無特異性, 多在發病后即刻出現, 并呈動態變化。約50%的患者表現為V1V4的ST-T 改變, 其他有右束支傳導阻滯、肺性P波、電軸右偏、順鐘向轉位等, 經典的SIQ III TIII 僅在10% 的急性PE 中出現。,四、X線胸片、CT肺動脈造影、通氣-血流灌注比值顯像,X線胸片,PE 多在發病后12 36小時或數天內出現X 線改變。PE診斷的前瞻性研究(PIOPED)資料顯示,80%PE 患者胸片 有異常, 其中65%表現為肺實變或肺不張,48%表現為胸膜 滲出。也可出現區域性肺血減少、中心肺動脈突出、右下 肺動脈干增寬伴截斷征、肺動脈段膨隆及右心室擴大征、 患側橫膈抬高等。最典型的征象為橫膈上方外周楔型致密 影(Hampton 征) , 但較少見。,CT肺動脈造影,CTPA 對急性或慢性肺血栓作初步鑒定在英國基本上應用CTPA診斷肺栓塞，對急性非大面積肺栓塞可疑病例可列為首選,并在就診24h內完成。CTPA不僅能證實肺栓塞,而且還能觀察到受累肺動脈內栓子的大小、具體部位、分布、與管壁的關系 ,以及右心房、右心室內有無血栓 ,心功能狀態、肺組織灌注情況、肺梗死病灶及胸腔積液等。另外也有可能識別肺血管堵塞還是血管梗塞引起的充盈缺失。,超聲心動圖(UCG),UCG 能發現PE 引起的右心改變, 在提示診斷和排除其他心血管病方面具有重要價值。經胸廓常規超聲檢查可發現右室壁局部運動幅度降低, 右心室和(或)右心房擴大, 室間隔左移和運動異常, 近端肺動脈擴張,三尖瓣返流速度增快等。這些征象僅說明右心室負荷過重, 不能作為PE 的確定診斷指標, 只有在肺動脈近端發現栓子才能確診PE。近年來研究證明經食管超聲(TEE) 檢查對PE 的診斷具有重要價值, 認為經食管超聲較前者顯像清晰, 在約80%PE 患者中可見到心內或中心肺動脈的栓子以及右室負荷過重的征象。,通氣-血流灌注比值顯像(ventilation-perfusionratio,V/Q),發現栓塞后繼發的肺實質灌注缺損,但特異性不高,因許多肺部疾病也可以影響其數值。V/Q對診斷亞段及以下的肺栓塞和慢性肺栓塞性肺動脈高壓有獨到價值。過度吸煙、慢性阻塞性肺疾病或左心衰竭可引起的肺灌注顯像改變,應注意鑒別。ECT灌注-通氣顯像，比較螺旋CT不須注射造影劑，基本沒有過敏問題；ECT觀察的是肺栓塞影響區域，CT觀察的是栓塞血管。ECT應該還是有應用必要的。這應該和冠狀動脈造影，不能取代心肌血流灌注顯像相似吧。,肺動脈造影(pulmonary angiography),是診斷肺栓塞的“金標準”敏感性98%,特異性95%98%它屬于有創檢查,應嚴格掌握適應證。CTPA可作栓塞的定量分析,結果與臨床嚴重程度相關性好,診斷肺栓塞的敏感性和特異性達95%。,五、肺栓塞治療原則,肺栓塞治療目標搶救生命,穩定病情,使肺血管再通。肺栓塞藥物治療策略主要是抗凝和溶栓,只有少數急危而又不適合藥物治療的患者,可采用介入或手術治療。抗凝治療為基本治療方法,通過抑制血栓的擴展,依靠內源性纖溶物質溶解血栓或栓子,從而有效地防止血栓再形成,達到降低病死率和復發率的作用。,對于血液動力學不穩定的病人,目前應用的溶栓藥物可以分為纖維蛋白特異性:常用藥物如重組組織型纖溶酶原激活物(rt-PA), 具有纖維蛋白特異性,溶栓作用強,半衰期短,減少了出血的不良反應,用藥后不會發生過敏反應.非纖維蛋白特異性:鏈激酶(SK)、尿激酶(UK),其特征是溶栓作用較強,但缺乏溶栓特異性,即在溶解纖維蛋白的同時也降解纖維蛋白原,易導致嚴重的出血反應。,對于血液動力學不穩定的病人,（1）靜脈溶栓療法 Reteplase (r-PA, Retavase) Two 10-U IV boluses, given 30 min apart Alteplase (rt-PA, Activase) 100 mg IV infusion over 2 h,溶栓治療有效的主要指標,(1)癥狀減輕,特別是呼吸困難好轉(2)呼吸頻率和心率減慢,血壓升高,脈壓增寬(3)動脈血氣分析,PaO2上升,PaCO2回升,pH下降,合并代謝性酸中毒者pH回升(4)心電圖示急性右心室擴張的表現減輕,如電軸左移，不完全性或完全性右束支傳導阻滯 (5)胸部線平片顯示,肺血管紋理減少或稀疏區血流變多,肺血分布不勻改善(6)超聲心動圖表現:室間隔左移減輕;右心房室內徑變小;右心室運動機能改善.,抗凝治療,Enoxaparin (依諾肝素 ) 1 mg/kg SC q12h or 1.5 mg/kg SC q dDalteparin (達肝素鈉 ) 200 IU/kg SC q d Tinzaparin (亭扎肝素 ) 175 IU/kg SC q d give drug at same time each day and continue for at least 6 d and until long-term anticoagulation established with warfarin or another agent,抗凝治療,精制肝素 首先給予5,000U靜脈注射，隨后30,000 U加入 48mL生理鹽水中于24h滴完（2 ml/h）,抗凝治療,對高度可疑肺栓塞者包括高齡患者應即開始抗凝治療,防止血栓蔓延和復發低分子肝素(LMWH)副作用小,療效好,適應證廣華法林(warfarin) Initial dose: 5-15 mg/d PO q d 起效慢,抗凝療程應足夠長,抗凝強度的國際化比率(international normalizedratio,INR)應保持在2.54 抗血小板藥物如阿司匹林不適合單獨作為靜脈血栓栓塞癥的抗凝治療,肺栓塞治療,溶栓治療主要用于血流動力學不穩定者的急性大面積肺栓塞目前國內對溶栓治療適應證過寬,應引起注意有肺栓塞高危因素并接受外科手術者,有嚴重心肺內科疾病者以及多數重癥監護病房患者應進行預防性抗凝以預防肺栓塞,肺栓塞治療,導管溶栓術、導管碎栓術、導管吸栓術等介入治療用于血流動力學不穩定者、大面積肺栓塞、溶栓療法禁忌或無效者下腔靜脈濾器置