.,心 臟 檢 查,.,基本條件： 環境安靜 適當光線 患者臥位，檢者站右側 聽診器,.,.,.,一、視 診 視診要點：檢查者站在病人右側，兩眼與病人胸廓同高，以觀察心前區異常博動和隆起；視診心尖搏動時，雙眼視線應與心尖區呈切線位置。,.,(一)心前區隆起與凹陷 1、先天性心臟病或兒童時期患風濕性心臟 瓣膜病伴有心臟增大使正在發育中的左 側前胸壁受壓而向外隆起；2、大量心包積液：心前區胸壁受擠壓而向 外膨隆，外觀顯得飽滿；3、雞胸和漏斗胸，心前區呈隆起或凹陷， 提示可能合并先天性心臟病等。,.,(二)心尖搏動 心尖主要由左室構成。心臟收縮時，心尖沖擊心前區胸壁對應部位，使局部肋間組織向外搏動，稱為心尖搏動(apicalimpulse)。 1正常心尖搏動 位置在胸骨左緣第5肋間鎖骨中線內0.51.0cm，范圍以直徑計算為2.0一2.5cm。一般明顯可見。肥胖者或女性乳房垂懸時不易看見。,.,2心尖搏動的改變 (1)心尖搏動位置的改變：生理性： 仰臥時，心尖搏動略上移； 左側臥位，心尖搏動可左移23cm； 右側臥位可向右移1.0一2.5cm； 小兒、矮胖體型、妊娠時，心臟橫位心尖 搏動向上外移，可達第4肋間； 瘦長型或肺氣腫，心臟呈垂直位，心尖搏 動向下移，可達第6肋間。,.,病理性： 1)心臟疾病：左室增大：心尖搏動向左下移位。 右室增大：心尖搏動向左移位，可稍向上。左右室皆增大：心尖搏動向左下移位，并可 伴有心界向兩側擴大。 右位心：心尖搏動在胸骨右緣第5肋間，即 正常心尖搏動的鏡相位置,.,2)胸部疾病：a. 一側胸腔積液：心尖搏動稍向健側移位； b. 一側肺不張或胸膜粘連，縱隔向患側移位c. 側臥位時，心尖搏動如無移位，提示心 包縱隔胸膜粘連。d. 胸廓或脊柱畸形時，心臟位置發生改變 ，心尖搏動亦相應移位。e. 腹部疾病：大量腹水、腹腔巨大腫瘤等 ，使腹內壓增高，心臟橫位，使心尖搏動 位置上移。,.,(2)心尖搏動強度及范圍的變化： 1)生理條件下的變化：a. 胸壁增厚(肥胖、乳房大)或肋間變窄時， 心尖搏動減弱，搏動范圍也減小；b. 胸壁薄(消瘦、兒童)或肋間增寬時，心尖 搏動強，范圍也較大。c. 在劇烈運動或情緒激動時，由于心搏有 力和心率加快，心尖搏動也可增強。,.,2)病理條件下的變化： 心尖搏動增強：左室肥大、甲亢、發熱、貧血，心尖搏動增強，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動明顯增強。 心尖搏動減弱：心肌病變(急性心梗、心肌病) ；心包積液、左側胸腔大量積液或積氣、肺氣腫時。 負性心尖搏動：心臟收縮時，心尖搏動內陷者，稱為負性心尖搏動。見于粘連性心包炎。,.,(三)心前區異常搏動 1胸骨左緣第2肋間： 見于肺動脈高壓 2胸骨左緣第34肋間： 見于右室肥大。 3劍突下搏動： 各種原因引起的右室肥大 亦可見于腹主動脈瘤。（鑒別：囑病人深 吸氣，如搏動增強則為右室搏動，搏動減 弱則為腹主動脈瘤；）。 4. 胸骨右緣第2肋間及其鄰近部位或胸骨上 窩搏動，見于升主動脈瘤或主動脈弓瘤。,.,二、觸 診心臟觸診：應與視診密切聯系，互相 印證。檢查者右手，掌尺 側(小魚際)或示指、中指 和環指并攏以指腹觸診。,.,(一)心尖搏動及心前區搏動 確定心尖搏動的位置、強弱和范圍（觸診法更準確）。抬舉性搏動：用手指觸診，被強有力的心臟搏動抬起，這是左室肥大的可靠體征。心尖搏動外向運動標志著心室收縮期，內向運動為舒張期（可以此來確定震顫、雜音的時期）。,.,(二)震顫 震顫(thrill)是指用于觸診時感覺到的一種細小振動，又稱貓喘，是器質性心血管病的特征性體征之一。 產生機制：與雜音相同，系由于血流經狹窄的瓣膜口、關閉不全或異常通道流至較寬廣的部位產生漩渦，使瓣膜、心壁或血管壁產生振動所致。 按出現的時期可分為收縮期震顫、舒張期震顫和連續性震顫三種。,.,.,震顫與雜音的聯系： 震顫產生機制與雜音相同，故有震顫一定可聽到雜音。在一定條件下，雜音越響，震顫越強；但聽到雜音不一定能觸到震顫（人體對聲波振動頻率感知方式不如觸覺對低頻振動敏感，聽覺對高頻振動敏感）。聲波頻率處于既可觸知又可聽到的范圍，則既可觸及震顫，又可聽到雜音；,.,(三)心包摩擦感 一種與胸膜摩擦感相似的心前區摩擦振動感。機制：心包膜發生炎癥時，滲出纖維蛋白，使其表面粗糙，搏動時，壁層和臟層心包摩擦產生振動，胸壁觸診可感知。 觸診特點：觸診部位在心前區，以胸骨左緣第4肋問明顯，收縮期和舒張期皆可觸知，收縮期更易觸及，坐位前傾或呼氣末明顯，如心包滲液增多，則摩擦感消失。,.,三、叩 診 心臟叩診是用以確定心界，判定心臟大小、形狀的一種方法。絕對濁音(實音)：心臟不被肺遮蓋的部分，直接 的叩診音。相對濁音：心左右緣被肺遮蓋的部分，叩診呈相 對濁音。 叩心界是指叩診心相對濁音界，反映心臟的實際大小。,.,叩診要領：1、順序：先叩左界，后叩右界 由下而上，由外向內。2、左界叩診是從心尖搏動最強點外 23cm處開始(一般為第5肋間左鎖骨 中線稍外。3、右界叩診時先叩出肝上界，于其上一 肋間(通常為第4助間) 開始。4、用硬尺測量前正中線至各標記點的垂直 距離，再測量左鎖骨中線至前正中線的 距離。,.,4、病人坐位時，檢查者左手叩診板指與心緣平行(即與肋間垂直)；病人仰臥時，與心緣垂直(即與肋間平行)。5、叩診力度適中，過強叩診可能叩出心界的絕對濁音界。,.,(二)心濁音界各部的組成,.,.,心濁音界的改變 1心臟本身因素 (1)左心室增大：心左界向左下擴大，心腰加深近似直角，濁音界呈靴形。見于主動脈瓣關閉不全、高血壓性心臟病，故又稱主動脈型心。 (2)右心室增大：輕度增大，只使心絕對濁音界增大；重度增大，濁音界向左增大明顯，常見肺心病、單純二尖瓣狹窄等。,.,(3)雙心室增大：心濁音界向兩側擴大，常見于擴張型心肌病、克山病、重癥心肌炎、全心衰竭。 (4)左心房增大；顯著增大時，胸骨左緣第3肋間心濁音界向外擴大。左心房及肺動脈擴大：胸骨左緣第2、3肋間心濁音界向外擴大，心腰飽滿或膨出，濁音界如梨形，常見于二尖瓣狹窄（二尖瓣型心） (5)主動脈擴張及升主動脈瘤：第1、2肋間濁音區增寬。,.,(6)心包積液：心界向兩側擴大，坐位時心濁音界呈三角形(燒瓶形)。仰臥時心底部濁音區增寬，濁音界隨體位改變而變化是心包積液的特征。,.,2心外因素(1)大量胸腔積液、積氣時，健側心濁音 界向外移。(2)肺實變、肺腫瘤或縱隔淋巴結腫大時 ，如與心濁音界重疊，則心界叩不出(3)肺氣腫時，心濁音界變小 。(4)大量腹腔積液或腹腔巨大腫瘤，使膈 升高，心臟橫位，叩診時心界擴大。,.,.,.,動脈血壓及測量,.,.,方法與注意要點：病人在安靜環境休息被測的部應與心臟（右心房）同一水平上袖帶氣囊部分對準肱動脈，袖帶下緣應距肘 彎橫紋上23cm。輕壓聽診器胸件與皮膚密接，不可壓得太重 ，更不可塞在袖帶下。 放氣緩慢，聽到的第一次聲響為收縮壓， 最終聲音消失時汞校數值為舒張壓。收縮 壓與舒張壓之差為脈壓。,.,(二)血壓標準 研究證實，血壓水平隨年齡增長而升高。世界衛生組織(wHO) 確定了高血壓標準（我國基本上采納），其標準如下： 收縮壓（ mmHg ） 舒張壓（ mmHg ）理想血壓 120 和 80正常血壓 130 和 85正常高限 130139 和或 8589高血壓 1級 140159和或 9099 2級 160179和或 100109 3級 180和或 110,.,分期： 根據對心、腦、腎的損害程度還可將高血壓分為三期：期 無心腦腎損害； 期 有心腦腎損害，但功能還在代 償狀態； 期 有腦出血、心力衰竭、腎功能 衰竭等臟器功能衰竭。,.,影響預后的因素,用于危險性分層的危險因素 1收縮壓和舒張壓的水平(1-3級) 2男性55歲 3女性65歲 4吸煙 5總膽固醇5.72 mmolL (220mgd1) 6糖尿病 7早發心血管疾病家族史(發病年齡男55歲，女65歲),靶器官損害1左心室肥厚2蛋白尿和(或)血漿肌酐水平輕度升高3超聲或X線證實有動脈粥樣硬化斑塊4視網膜普遍或灶性動脈狹窄,合并的臨床狀況腦血管疾病：缺血性腦卒中、腦出血、短暫性腦缺血發作(TIA)心臟疾病：心肌梗死、心絞痛、冠狀動脈血運重建、充血性心力衰竭腎臟疾病：糖尿病腎病、腎功能衰竭血管疾病：夾層動脈瘤、癥狀性動脈疾病重度高血壓性視網膜病變：出血或滲出、視乳頭水腫,.,高血壓病的危險分層,.,(三)血壓變動的意義 1高血壓 收縮壓達到140mmHg或以上， 和(或)舒張壓90mmHg。 收縮期高血壓：舒張壓正常，而收縮壓達到 上述水平。 原發性高血壓：病因未明；多因素共同作用 繼發性高血壓：其他疾病(如腎