中國腦血管病防治指南,中國腦血管病防治指南編寫委員會第二節 腦梗死,1,腦梗死指因腦部血液循環障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。血管壁病變、血液成分病變和血液動力學改變是引起腦梗死的主要原因。腦梗死發病率為11010萬人口，約占全部腦卒中的60一80。腦梗死的診治重在根據發病時間、臨床表現、病因及病理進行分型分期，綜合全身狀態，實施個體化治療。在超急性期和急性期采取積極、合理的治療措施尤為重要。,2,一、診斷,(一)臨床特點 1、多數在靜態下急性起病，動態起病者以心源性腦梗死多見，部分病例的前驅可有TIA的表現。 2、病情多在幾小時或幾天內達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。 3、臨床表現決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。 (二)輔助檢查 1、血液檢查：血小板、凝血功能、血糖等。,3,2、影像學檢查 腦的影像學檢查可以直觀地顯示腦梗死的范圍、部位、血管分布、有無出血、陳舊和新鮮梗死灶等，幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆、血管狀況，以及血液動力學改變。幫助選擇溶栓患者、評估繼發出血的危險程度；對臨床診斷和治療至關重要。 (1)頭顱計算機斷層掃描(CT) 頭顱CT平掃是最常用的檢查。但是對超早期缺血性病變和皮質或皮質下小的梗死灶不敏感，特別是后顱窩的腦干和小腦梗死更難檢出。 在超早期階段(發病6小時內)，CT可以發現一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮層邊緣，尤其在島葉外側緣，以及豆狀核區灰白質分界不清楚；腦溝消失等。,4,(2)磁共振(MRI) 標準的MRI序列(T1、T2和質子相)對發病幾個小時內的腦梗死不敏感，只有50以下的患者出現異常，彌散加權成像(DWI)可以早期顯示缺血組織的大小、部位，甚至在皮層下、腦干和小腦的小梗死灶。早期梗死的診斷敏感性達到88100，特異性達到95100。灌注加權成像(PWI)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像。灌注加權改變的區域較彌散加權改變范圍大，目前認為彌散灌注不匹配區域為半暗帶。 MRI最大缺陷是診斷急性腦出血不如CT。最近有些報道顯示應用梯度回波技術(GRE)和平面回波敏感加權技術可以觀察到急性腦實質出血。,5,(3)經顱多普勒超聲(TCD)其優點是無創，檢查費用低，可以到床邊檢查，對判斷顱內外血管狹窄或閉塞、血管痙攣、側支循環建立程度有幫助。最近，應用于溶栓治療監測，對預后判斷有參考意義。(4) 血管影像 雖然現代的血管造影巳經達到了微創、低風險水平，但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規進行血管造影數字減影(DSA)檢查。在開展血管內治療、動脈內溶栓、判斷治療效果等方面DSA很有幫助，但仍有一定的風險。磁共振血管成像(MRA)、CT血管成像(CTA)等是無創的檢杏，對判斷受累血管、治療效果有一定的幫助。,6,(5)正電子發射斷層掃描(PET) PET最先證實了卒中患者的半暗帶區域。氧15PET可以定量檢查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血流(rCBF)下降，氧吸收分數(OEF)增加，氧代謝相對保留。PET顯示的半暗帶改變有臨床應用價值，但PET的費用和操作問題限制了其臨床的應用。(6)氙加強CT 通過吸入氙氣可定量檢測腦血流量。灌注CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布，顯示腦血流量的分布。兩種技術在臨床上都可以用于幫助區分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性。這兩種技術優點是檢查比較快，用普通CT就可以完成，患者不需要再次搬動。但處是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值。,7,(7)單光子發射計算機斷層掃描(SPECT) 是一種微創檢測相對腦血流量的方法。有助于區分可逆缺血的組織，預測預后和監測治療反應，但影響因素較多、有時同位素稀疏區不一定是責任病灶。(三) 臨床分型(OCSP分型)由于腦梗死的部位及大小、側支循環代償能力、繼發腦水腫等的差異，可有不同的臨床病理類型，其治療有很大區別。這就要求在急性期，尤其是超早期(36h內)迅速準確分型。牛津郡社區卒中研究(OCSP)分型不依賴影像學結果，常規C丁、MRI尚未能發現病灶時就可根據臨床表現迅速分型，并提示閉塞血管和梗死的大小和部位，臨床簡單易行，對指導治療、評估預后有重要價值。,8,OCSP臨床分型標準：1、完全前循環梗死(TACI)：表現為三聯征，即完全大腦中動脈(McA)綜合征的表現：大腦較高級神經活動障礙(意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等)； 同向偏盲；對側三個部位(面、上肢與下肢)較嚴重的運動和(或)感覺障礙。多為McA近段主干，少數為頸內動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環梗死（PACI）：有以上三聯征中的兩個，或只有高級神經活動障礙，或感覺運動缺損較TACT局限。提示是McA遠段主干、各級分支或AcA及分支閉塞引起的中、小梗死。,9,3、后循環梗死(PoCI）：表現為各種不同程度的椎基動脈綜合征。為椎基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。4、腔隙性梗死(LAcI)：表現為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調性輕偏癱、手笨拙構音不良綜合征等。大多是基底節或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。,10,二、治療,腦梗死的治療不能一概而論，應根據不同的病因、發病機制、臨床類型、發病時間來選擇針對性強的治療方案，實施以分型、分期為核心的個體化治療。在一般內科支持治療的基礎上，可酌情選用改善腦循環、腦保護、抗腦水腫降顱壓等措施。通常按病程可分為急性期(1個月)，恢復期(26個月)和后遺癥期(6個月以后)。重點是急性期的分型治療：腔隙性腦梗死不宜脫水，主要是改善循環；大、中梗死還應積極抗腦水腫降顱壓，防止腦疝形成。在36小時的時間窗內有適應證者可溶栓治療。,11,(一)內科綜合支持治療：應特別注意血壓的調控(參見第九章)(二)抗腦水腫、降顱高壓(參見第九章)(三)改善腦血循環腦梗死是缺血所敵，恢復或改善缺血組織的灌注成為治療的重心，應貫徹于全過程，以保持良好的腦灌注壓。,12,1、溶栓治療梗死組織周邊存在半暗帶是現代治療缺血性卒中的基礎。即使是腦梗死早期，病變的中心部位壞死已經是不可逆的，但是及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織，避免組織形成壞死。大多數腦梗死是血栓拴塞引起顱內動脈閉塞，因此，血管再通復流是最合理的治療，溶栓是公認的最有效治療。常用溶栓藥物及方案如下：1)溶栓治療的指征：(1) 確診的缺血性卒中，神經系統缺失體征持續存在(超過1小時)、且比較嚴重(NIHSS 722)。(2) 開始治療應該在癥狀出現36小時之內。(3)體檢沒有發現活動出血或者外傷(如骨折)的證據,13,(4)既往3個月內沒有頭顱外傷、腦卒中、心肌梗死，3周內無胃腸或泌尿系統出血，2周內沒有大的外科手術，1周內在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺。 (5)血壓不能太高(收縮壓小于185mmHg，舒張壓小于110mmHg)。 (6) 沒有口服抗凝，或者抗凝者應該INR1.5；48小時內接受過肝素治療者APTT必須在正常范圍內；血小板計數100000mm3。（7）血糖濃度50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）沒有抽搐后遺留神經系統功能障礙。 (9) CT沒有明顯梗死征象。 (10) 患者或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風險，需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書。,14,2) 靜脈溶栓 (1) 尿激酶 我國有一個隨機雙盲研究顯示使用尿激酶對發病6小時以內的急性缺血性腦血管病有肯定的效果。使用方法為：發病6小時內，150萬單位，30分鐘內靜脈點滴。適應證：年齡小于75歲；發病6小時內；cT排除顱內出血和與神經功能缺失相應的低密度責任病灶；神志清楚或輕度嗜睡，無昏睡、昏迷等嚴重意識障礙；血壓控制在180100mmHg以下；排除TIA。禁忌證：顱內出血、蛛網膜下腔出血、出血性腦梗死及既往有上述病史者；體溫39C以上，有意識障礙；有纖溶禁忌者；全身狀況欠佳。但是其療效和安全性仍需要進行更大樣本的觀察。,15,(2)重組組織纖溶酶元激活物(rtPA)溶栓治療方案： 靜脈點滴劑量為0.9mg/kg(最大劑量為90mg)，總量10推注，1分鐘以上推完，余量60分鐘點滴完。 患者收到加強病房或者卒中單元監測。 靜脈點滴rtPA過程中每15分鐘進行一次神經功能評分，6小時內每30分鐘檢查一次，此后每小時檢查一次，直至24小時。 要是患者出現嚴重的頭痛、急性血壓增高、惡心嘔吐，應該立即停止輸入rtPA，急診復查頭顱CT。 前2個小時內應該每15分鐘測血壓，6小時內每30分鐘測血壓，此后每小時測血壓，直至24小時。,16,要是曾經有收縮壓185mmHg或者舒張壓105mmHg，檢查血壓應該更密切。使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內，或者低于這個范圍。 如收縮壓在180230mmHg，12分鐘內靜脈推注10mg labetalol，必要時，每10一20分鐘可以重復使用一次，最大總劑量為300mg。另一種方法為開始劑量推注，此后連續點滴或泵入，劑量為28mg/min。如果血壓仍然不能控制，可以選擇硝普鈉點滴。 舒張壓大于140mmHg，開姑使用硝普鈉，0.5mg/kg/min。 不要太早放置鼻留管、導尿管或者動脈插管。,17,溶栓治療最容易出現的并發癥是引起顱內出血。導致出血危險性增高的因素主要有： 第一次頭顱c T已經顯示有水腫或占位效應。 就診時卒中癥狀嚴重，NIHSS22分。 年齡大于75歲。 治療時血壓大于l85110mmHg。 早期合并使用抗凝藥,18,（3）其他溶栓治療藥物 靜脈鏈激酶溶栓治療，有3個研究因為治療期間患者的結果不好或者死亡率增加而終止。但是這些研究使用的劑量為150萬單位，入組的標準為6小時以內， 治療觀察的患者病情也太重。因此不能肯定，也不能否定鏈激酶溶栓治療缺血性腦血管病的效果。只是至今沒有鏈激酶治療缺血性卒中成功的研究。 有報道使用reteplase，anistreplase， 葡激酶等治療急性缺血性卒中也有效果，但是均缺乏大樣本的研究，所以至盡尚無定論。,19,3)動脈溶栓 動脈溶栓是治療急性腦梗死的另一條途徑，已經有一些研究觀察了溶栓后血管再通率、安全性、使用藥物類型等方面，但是至今尚無肯定的結論。 有一個前瞻性、隨機、安慰劑對照的II期臨床研究觀察了動脈內給重組尿激酶原(rproUK)加肝素治療的效果。血管再通率明顯提高，但是顱內出血增加。另一個隨機對照多中心研究觀察了大腦中動脈堵塞患者動脈內溶栓治療的效果，使用的也是rproUK， 同時加用肝素。90天時Rankin評分O一2的患者在rProUK治療組為40，對照組25，統計學有顯著意義(Po.043)(I級)。rprouK治療血管再通達66，對照組18(P0.001)。,20,24小時顱內出血伴有臨床癥狀加重患者，在rproUX治療組中為10，對照組為2(Po.06)。兩組的死亡率沒有顯著差別。 有研究顯示先給予小劑量靜脈溶栓，再給動脈溶栓，可以加快給藥的時間窗，增加血管再通率，也比較安全。 動脈內溶栓使用的藥物有rtPA、尿激酶、鏈激酶和rproUK。國外使用較多的是rtPA，在我國使用最多的是尿激酶。 總之，動脈溶栓效果尚未得到公認。但是，確實是溶栓的另一條途徑。目前主要應用于缺血性卒中發作6小時內、有大血管閉塞，尤其是基底動脈閉塞的患者。,21,建議：（1）再急性腦梗死發病3小時內，可以靜脈使用尿激酶或rtPA進行溶栓治療，但應該注意腦出血的并發癥，36小時內可使用尿激酶靜脈溶栓，應該有經驗的單位進行，選擇患者應該更嚴格。 (2) 發病6小時以內可以考慮進行動脈內溶栓治療，局部接觸性溶栓血管再通率高。對于基底動脈血栓形成，溶栓的時間窗可以適當放寬。 (3) 超過時間窗溶栓不會增加治療效果，反而增加出血并發癥，建議不要使用。,22,2、降纖治療 很多證據顯示腦梗死急性期血漿中纖維蛋白原和血液粘滯增高。蛇毒制劑可以顯著降低血漿纖維蛋白原水平，增加纖溶活性及抑制血栓形成作用，更適用于合并高纖維蛋白原血癥患者。 (1) 降纖酶 近期國內完成的大樣本多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗證實，應用國產降纖酶可有效地降低腦梗死患者血液中纖維蛋白原水平，改善神經功能，并能減少卒中的復發率，發病6小時內效果更佳。值得注意的是纖維蛋白降至130mg/dl以下時增加了出血傾向。,23,(2) 巴曲酶 國內已應用多年，積累了一定臨床經驗。國內曾有一項多中心、隨機、雙盲、安慰劑平行對照研究，入組者為發病72小時內的頸內動脈系統腦梗死患者，結果顯示巴曲酶對急性腦梗死療效肯定，可顯著降低纖維蛋白原水平，癥狀改善快且較明顯，不良反應輕，但亦應注意出血傾向。 (3) Ancrod 有一個研究觀察了ancrod治療3小時內缺血性卒中，實驗結果顯示患者的纖維蛋白原控制在100mg/dl，結果預后好。另一項歐洲的試驗(6小時以內未得到同樣的結果。,24,建議： (1) 腦梗死早期(特別是12小時以內)可選用降纖治療；高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖維治療。 (2) 應嚴格掌握適應證、禁忌證。3、抗凝治療 抗凝治療的目的主要是防止缺血性卒中的早期復發、血栓的延長及防止堵塞遠端的小血管繼發血栓形成，促進側支循環。但對急性期抗凝治療多年來一直存在爭議。,25,(1) 普通肝素(unfactionated heparin，UFH) 雖然普通肝素在國外常用于腦梗死的治療，但全量的普通肝素作為一種治療選擇尚無臨床試驗報告，低或中等劑量普通肝素皮下注射治療急性腦梗死的隨機對照試驗(IST)顯示：雖然肝素可降低卒中的早期復發，但出血風險也同時增加。 (2) 低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW) 國外一些研究顯示低分子肝素治療缺血性卒中療效不明顯。但一項香港的試驗用兩種劑量的低分子肝素皮下注射治療缺血性卒中10天，大劑量組6個月時死亡率降低，但另3個臨床試驗沒有同樣的結果。(3) 類肝素 美國的TOAST試驗顯示類肝素不降低卒中復發率，也不緩解病情的發展。但在卒中亞型分析時發現類肝素可能對大動脈硬化型卒中有效。,26,建議：(1) 一般急性腦梗死患者不推薦常規立即使用抗凝劑。 (2) 溶栓治療的患者，不推薦在24小時內使用抗凝劑，以后可考慮使用低分子肝素。(3) 下列情況無禁忌證時，可考慮選擇性使用抗凝劑： 容易復發卒中的心源性腦梗死（如人工瓣膜、心房纖顫，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。 缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓癥患者；癥狀性顱外夾層動脈瘤患者；癥狀性顱內外動脈狹窄患者。 臥床的腦梗死患者可使用低劑量肝素或相應劑量的低分子肝素預防深靜脈血栓形成和肺栓塞。,27,4、抗血小板制劑 已經有一些研究驗證阿司匹林或其它抗血小板制劑治療缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林兩個大型研究結果(IST、cAsT)顯示缺血性卒中早期使用阿司匹林對于降低死