,骨盆骨折及其并發癥,1,骨盆骨折1.定義 骨盆骨折多為強大的外力所致。由于骨結構堅固以及盆內含有臟器、血管與神經等重要結構，因此骨盆骨折的發生率較低而病死率較高。人群中的骨盆骨折發生率大約為20/10萬37/10萬人，約占所有骨折的0.3%6%。未合并軟組織或內臟器官損傷的骨盆骨折的病死率為10.8%，復雜的骨盆創傷病死率為31.1%。,2,骨盆骨折,2.病因： 低能創傷所造成的骨盆骨折多為穩定性骨折，多發生于老年人跌倒及低速車禍。 不穩定骨折多由高能外傷所致。如嚴重的交通事故或高處墜落等。,3,解剖圖,4,骨盆解剖骨盆介于脊柱與雙下肢之間，除承接脊柱所承受的應力及將其分散和傳導至雙下肢外，同時具有保護盆內臟器、血管與神經等重要結構的功能。,5,骨盆解剖 骨盆是一個完整的閉合骨環，由骶、尾骨和兩側的髖骨組成，借助堅強有力的韌帶將諸盆骨連結成為一個整體。髖骨包括髂骨、坐骨與恥骨，三塊骨初為軟骨連接，16歲左右形成骨性連接，三塊骨融合處的外側即髖臼，后者與股骨頭構成髖關節。骶骨位于骨盆的后正中部，上三個骶椎兩側的耳狀關節面和兩側髖骨的耳狀關節面連接，構成骶髂關節。骶髂關節屬真正的滑膜關節，但一般只能作上下的微動。,6,骨盆解剖 骶髂關節周圍主要的韌帶有骶髂前韌帶、骶髂后韌帶、骶髂間韌帶及骶結節韌帶等。兩側的恥骨體在骨盆前正中線連接，形成恥骨聯合，關節面覆以透明軟骨，其間的纖維軟骨盤具有真正的連接作用。關節周圍還有前、后、上、下四條韌帶以助恥骨體的連接。正常的恥骨聯合間距為0.10.6cm，平均0.5cm。 骨盆骨主要由血運豐富的骨松質構成，骨折后斷端極易滲血，其出血量與骨折部位及嚴重程度成正相關。,7,解剖圖,髂內動靜脈及其分支,8,盆腔內還有和動脈伴行的靜脈及異常豐富的靜脈叢，后者的面積約為動脈的1015倍，且相互通連。由于盆腔內外有密布的血管，而動脈支及靜脈叢又多圍繞盆腔內壁，因此骨盆骨折時極易損傷鄰近的血管引起大量出血，除形成盆腔血腫外，出血量大者還將沿腹膜后間隙向上擴展，形成巨大的腹膜后血腫，引起腹膜刺激癥狀及低血容量性休克。,9,10,綜上所述，骨盆的血管及靜脈叢豐富，內有重要的器官和血管，骨折常合并靜脈叢和動脈出血及盆腔內的臟器損傷并導致相應的病理變化。,11,臨床表現 骨盆骨折除骨盆邊緣撕脫性骨折與骶尾部骨折外，都有強大暴力外傷史，所以骨盆骨折常引起 （1）嚴重骨盆骨折伴大出血時，常合并休克 （2）局部腫脹、壓痛、畸形、骨盆反?；顒?（3）可合并腹膜后血腫和腹內器官損傷，直腸損傷少見,12,骨盆骨折的診斷：1.患者有嚴重外傷史，尤其是骨盆受擠壓的外傷史。2.疼痛廣泛，活動下肢或坐位時加重。局部壓痛、淤血，下肢旋轉、短縮畸形，可見尿道口出血，會陰部腫脹。3.臍棘距可見增大（分離型骨折）或減小（壓縮型骨折）；髂后上棘可有增高（壓縮型骨折）、降低（分離型骨折）、上移（垂直型骨折）4.骨盆分離擠壓試驗為陽性，但禁用于檢查嚴重骨折患者。,13,骨盆骨折的診斷： 骨盆X線檢查增加了患者射線接受劑量，并可引起病情延誤，引用的數字顯示，大約6768%的骨盆骨折X線檢查敏感度不足。假如有使用快速CT的機會，骨盆X線檢查的作用勢必逐漸減小，有觀點認為應將其從初步診療計劃中完全忽略。 CT是對于骨盆骨折最準確的檢查方法。胡貝爾等的研究顯示，與特定部位CT檢查相比，對多發傷患者早期行全身CT檢查與增加的生存率之間存在相關性。一旦患者的病情平穩，應盡早行CT檢查。CT三維重建可以更真實的顯示骨盆的解剖結構及骨折之間的位置關系，形成清晰逼真的三維立體圖像，對于判斷骨盆骨折的類型和決定治療方案均有較高價值。CT還可以同時顯示腹膜后及腹腔內出血的情況。,14,骨盆骨折并發癥,1.出血性休克 大量出血與休克是骨盆不穩定性骨折最常見和最嚴重的并發癥，也是造成骨盆骨折患者死亡的重要原因。骨折斷端、盆腔靜脈叢、骨盆內血管及內臟器官的出血為休克的主要原因，大血管破裂較少。周圍血液供應豐富，盆腔與后腹膜的間隙又系疏松結締組織構成，有巨大空隙可容納出血，常引起廣泛出血，出血量常達1000ml以上。,15,原則：首先處理好休克。屬腹腔內臟破裂出血者 ，應及時剖腹探查。屬腹膜后大出血所致者，應大量快速輸血、補液。但也要對不穩定的骨盆骨折進行早期復位和持續固定，以利控制骨折的大出血，減輕疼痛和減少脂肪栓塞綜合征、彌散性血管內凝血、急性呼吸窘迫綜合征等嚴重并發癥。其次，是處理好骨盆骨折的并發癥如尿道、膀胱破裂，直腸破裂等。,1、迅速建立靜脈通路 有效的靜脈通道是搶救失血性休克成功的唯一橋梁?？焖俳蓷l或兩條以上的靜脈通道以迅速擴充血容量 。建議選擇上肢或頸外靜脈。,16,2、早、足、快地補充血容量及氧氣吸入 根據補液原則有計劃按時按量補充晶體液、膠體液、全血或代血漿。必要時進行加壓輸液或輸血。保持呼吸道通暢。,3、嚴密監測患者的生命體征 根據病情應用持續心電監護監護心率、呼吸、血壓，動態觀察并記錄心率、呼吸、血壓、血氧飽和度等變化。,17,4、監測尿量 嚴重骨盆骨折常規留置導尿管，既可以了解有無泌尿系損傷，又可以準確記錄尿量以指導抗休克治療。一般每小時測量一次尿量和尿比重。嚴密觀察有無血尿，為進一步診斷提供依據。,18,5、精神狀態，皮膚溫度、色澤的觀察 精神狀態是腦組織血液灌流和全身循環狀況的反映，而皮膚溫度色澤是體表灌流情況的標志 。應嚴密觀察，隨時評估，如病人表情淡漠、煩燥、譫妄或嗜睡、昏迷，反映腦部血液循環不良；皮膚蒼白、干燥，四肢冰涼說明休克情況仍存在。,19,6.骨外固定骨盆骨折時使用外固定法固定不穩定性骨折的作用是可迅速穩定骨折端，防止已凝固的血塊移動和再出血，減少失血和減輕疼痛以利于復蘇。,20,7.手術止血骨盆骨折的出血主要來自骨折端和盆內靜脈，來自盆內動脈者不足20%。通常在補充足夠量的血液及液體和及時將骨折固定后，血流動力學即能穩定。如輸血、輸液達3000ml以上，又無腹內臟器損傷或其他部位的出血，而仍不能穩定血壓時，有人主張施行剖腹探查術，主要是對骨盆骨折合并不能控制的大出血行髂內動脈結扎，以控制來源廣泛的出血。但目前對這一手術的價值仍有爭議。,21,2.腹膜后血腫 骨盆各骨主要為松質骨，盆壁肌肉多，鄰近又有許多動脈叢和靜脈叢，血液供應豐富，盆腔與后腹膜的間隙又系疏松結締組織構成，有巨大空隙可容納出血，因此骨折后可引起廣泛出血。巨大腹膜后血腫可蔓延到腎區、膈下或腸系膜間。臨床表現因出血程度和范圍各異，一般來說患者常有休克，并可有腹痛、腸梗阻、腰背痛及腹肌緊張等癥狀。血腫進入盆腔者可有里急后重感，可借直腸指診觸及。 為了與腹腔內出血鑒別，可進行腹腔診斷性穿刺，但穿刺不宜過深，以免進入腹膜后血腫內，誤認為是腹腔內出血。故必需嚴密細致觀察，反復檢查。,22,3.尿道或膀胱損傷 對骨盆骨折的患者應經常考慮下尿路損傷的可能性，尿道損傷遠較膀胱損傷為多見?；颊呖沙霈F排尿困難、尿道口溢血現象。雙側恥骨支骨折及恥骨聯合分離時，尿道膜部損傷的發生率較高。 當疑有尿道大損傷時，應盡早放入留置導尿管，防止自動排尿，以避免尿液外滲和蜂窩織炎的發生。如尿管不能插入，則應及早行尿道修復或早期膀胱造瘺，后者簡化了早期處理，對危重患者尤為適宜。行恥骨上膀胱造口術時，膀胱前間隙應放置煙卷式引流。膀胱破裂的診斷一經確定，應緊急手術探查修補，難以縫合時，可行恥骨上膀胱造瘺及膀胱前間隙引流。對膀胱腹膜內破裂者需打開腹腔，吸凈腹腔內的尿液及血液后縫合破裂口，可同時行恥骨上膀胱造瘺。腹腔內不放置引流，可將引流放在膀胱造口處。,23,4.直腸損傷 患者下腹部疼痛，有里急后重感，直腸指診時有壓痛和血跡。腹膜內破裂時出現腹膜刺激征，而腹膜外破裂則在肛門周圍發生嚴重感染除非骨盆骨折伴有陰部開放性損傷時，直腸損傷并不是常見的合并癥，直腸破裂如發生在腹膜反折以上，可引起彌漫性腹膜炎；如發生在反折以下，則可發生直腸周圍感染，常為厭氧菌感染。 骨盆骨折合并直腸損傷雖不多見，但可導致嚴重感染，后果嚴重。直腸損傷不論在腹膜內或腹膜外，皆應盡早手術，清除污染，修整創緣后雙層橫向縫合裂口，并常規施行近端結腸造口術，使糞流改道。這是減少感染死亡的重要措施。骶骨前充分引流和徹底清除造口遠側腸腔內糞塊，可更有效地預防傷口感染。對嚴重的肛管傷也應用結腸造口術，改變糞流方向，以利于傷口愈合。盡早開始應用高效廣譜抗生素，可根據腸道及泌尿系統細菌特點，應用以針對革蘭陰性桿菌為主的抗生素，并在治療中根據細菌的藥物敏感試驗及時地加以調整。,24,5.神經損傷 多在骶骨骨折時發生，組成腰骶神經干