原發性高血壓primary hypertension,1,原發性高血壓,定義 是以血壓升高為主要表現，伴或不伴多種心血管危險因素的綜合征，稱為高血壓。 高血壓定義為收縮壓140 mmHg 和(或)舒張壓90mmHg,2,原發性高血壓,血壓是否升高（是否有高血壓） 是原發性還是繼發性（什么原因引起的高血壓） 嚴重程度（危險分層） 如何治療,3,高血壓的診斷標準,4,一、原發性高血壓(95%)病因,流行病學顯示：患病率隨年齡而升高，我國北方 高于南方，東部高于西部，農村高于城市。 遺傳因素：有家族聚集性。有多基因關聯遺傳、主要基因顯性遺傳 。精神因素：精神緊張 、噪音膳食因素：高鈉、低鈣、高脂、高蛋白飲食 、飲酒體重因素：超重 ，體重指數 BMI正常2024睡眠呼吸暫停低通氣綜合征SAHS:避孕藥:,5,二、發病機制,血流動力學:平均動脈血壓心輸出量總外周血管阻力 MBP CO PR,6,總外周阻力與以下因素有關：1.阻力小動脈結構改變：數目減少，管腔狹窄，彈性 ，阻力2.血管壁順應性降低，使收縮壓，舒張壓3.血管的舒張狀態4.血液的粘稠度高，阻力增加心排出量：隨體液容量增加，心率增快，及心肌收縮力增加而增加。,7,二、發病機制,以遺傳因素為基礎，多種內外環境因素同時相互作用。交感神經系統活性亢進: 血兒茶酚胺，阻力小動脈收縮腎性水鈉潴留:腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)激活: A細胞膜離子轉運異常:胰島素抵抗IR: 血管內皮功能異常：NO、ET-1，舒縮功能異常。,8,繼發性高血壓（5%),腎性高血壓 腎實質性：慢性腎小球腎炎、腎盂腎炎、糖尿病腎病 腎血管性：腎動脈狹窄，腎素、Ang-II多發性大動脈炎 主動脈縮窄,9,繼發性高血壓（55歲女性65歲吸煙血脂異常 TC5.7mmol/L LDL-C 3.3mmol/L HDL-C 1.0mmol/L,早發心血管疾病的家族史 一級家屬,發病年齡133mol/L 女性124mol/L 蛋白尿300mg/24h 腎功能衰竭 肌酐177mol/L外周血管疾病視網膜疾病 出血或滲出 視乳頭水腫,23,七、診斷.鑒別診斷及輔助檢查,1. 血壓水平及波動特點 24h動態血壓監測（晝夜節律，雙峰一谷）2. 排除繼發性高血壓（年輕患者！初診患者！）3. 了解靶器官損害程度及并發癥 心、腦、腎、視網膜、大血管 4. 了解并存的心血管危險因素 年齡、性別、家族史、吸煙、腹型肥胖、高血糖、高血脂等。5. 血脂，尿常規， GLU, 腎功, ECG, UCG, TCD,24,動態血壓 監測 正常范圍： 24小時平均血壓130/80mmHg 白天血壓135/85mmHg 夜晚血壓 125/75mmHg,25,八、高血壓病的治療,治療目的：將血壓降到正常或接近正常，防止心、腦、腎并發癥，減少病殘和病死率，提高生活質量，延長壽命。 一般治療 適當運動 ：改善IR、減肥 控制體重 限制煙酒，合理飲食 藥物治療：五大類一線藥物,26,中國高血壓指南2004高血壓的藥物治療,治療目標 使患者血壓達標，以期降低心血管病、腦 卒中、腎臟病的死亡率和患病率,27,中國高血壓指南2004高血壓的治療,治療目標主要目的：最大限度降低心血管病死亡和病殘的總危險 要求：治療高血壓的同時，干預所有可逆性危險因素（吸煙、高脂血癥或糖尿病），并適當處理同時存在的各種臨床情況 SBP、DBP降至140/90mmHg以下 老年患者的SBP降至150mmHg以下 糖尿病或腎病患者，降壓目標130/80mmHg以下,28,中國高血壓指南2004 高血壓的治療,治療策略：全面評估判斷危險分層 1. 很高危與高危病人：不考慮經濟條件，立即對 高血壓和并存的危險因素和臨床情況進行藥物治療 。 2. 中危病人：如病情許可，先觀察血壓及其他危險因素數周，進一步了解病情，然后決定是否開始藥物治療，或由臨床醫師決定何時開始治療 。 3. 低危病人：觀察數月，然后決定是否開始藥物治療。 治療方針既定，醫生應為每例病人制定具體全面的治療方案；監測病人的血壓和各種危險因素,29,中國高血壓指南2004高血壓的治療,改變生活方式（非藥物治療）（所有患者均適用） 戒煙 堅持適量體力活動 適當限鈉、脂肪攝入，增加蔬菜、水果 節制飲酒 保持正常體重 講究心理衛生,30,中國高血壓指南2004高血壓的藥物治療,治療原則 1.采用較小的有效劑量以獲得可能的療效而使不良 反應最小，如效果不滿意，逐步增加劑量以獲得 最佳療效 2.為有效防止靶器官損害，要求24小時內穩定于目 標血壓內，最好使用1天1次給藥而持續24小時作用的藥物 。 3.為使降壓效果增大而不增加不良反應，可采用兩 種或多種藥物聯合應用。2級以上的高血壓為達目標血壓常需降壓藥聯合應用。,31,降壓藥的種類,利尿劑 受體阻滯劑 鈣通道阻滯劑 CCB 血管緊張素轉換酶抑制劑 ACEI 血管緊張素受體阻滯劑 ARB,32,高血壓病的藥物治療-利尿劑,機理-利鈉使血容量減少 分類-噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑氫氯噻嗪: 排鉀、鈉, 痛風禁用呋塞米：排鉀類，快速、強效，靜脈、口服，用于高血壓急診，副作用: 低鉀、低血壓、尿酸增高、高血糖、血脂異常 螺內酯：保鉀類，口服，更緩慢；副作用：高鉀注意: 保鉀利尿劑不宜與ACEI合用， 腎功不全禁用.副作用：低鉀，影響血脂、血糖、血尿酸代謝應用特點：作用較溫和，強化其它降壓藥物的作用,33,高血壓病的藥物治療-B,機制：抑制心肌收縮力、交感神經活性 特點：作用較緩慢，特別適合于心率較快的中青年、冠心病心絞痛者。 注意事項：心動過緩、心功能惡化、血脂升高、末梢循環障礙、支氣管痙攣加重、乏力；劑量較大時停藥致撤藥綜合癥。停藥緩慢；增加胰島素抵抗 。禁用: 急性心衰,哮喘,病竇,AVB,外周血管病常用藥：美托洛爾、比索洛爾 、卡維洛爾,34,高血壓病的藥物治療-CCB,機理：抑制血管平滑肌及心肌鈣離子 特點：作用較強、迅速、穩定；引起心率加快、潮紅、頭痛、下肢水腫；除心衰，較少禁忌；對脂、糖代謝無影響。 類型：二氫吡啶類和非二氫吡啶類 劑型：短效、長效（緩釋、控釋），短效已基本不用，常規用長效 常用藥物：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平、維拉帕米、地爾硫卓,35,高血壓病的藥物治療-ACEI,作用機制： 減少A生成 擴張小動脈和靜脈 , 預防和逆轉心血管重構 特點：起效慢 , 34周達最大作用; 改善胰島素抵抗 , 減少蛋白尿; 心功能不全、心室肥厚、心梗后、糖尿病腎病合 并蛋白尿者首選。 CRF3mg/dl、高鉀、妊娠、雙側腎動脈狹窄禁用 一般不與保鉀利尿劑和鉀鹽合用 常見副作用：咳嗽、血管性水腫、高鉀、BUN代表藥: 卡托普利, 依那普利, 貝那普利, 培哚普利,36,高血壓病的藥物治療-ARB,機理：類似于ACEI，更有效地阻斷A的水鈉潴留、血管收縮與重構。特點：起效慢, 68周達最大作用; 作用持續24小時以上; 作用較ACEI更強，平穩，無干咳副作用，可與其它降壓藥物合用，但一般不 與ACEI聯用。與利尿劑合用明顯增強療效。 治療對象和禁忌與ACEI相同.代表藥：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦,37,高血壓病的藥物治療-B,類型： 非選擇性：酚妥拉明（靜脈） 選擇性：哌唑嗪、特拉唑嗪（口服） 特點：特別適合合并有前列腺肥大者；對血糖、血脂代謝無影響；可能出現體位性低血壓。,38,高血壓藥物治療的原則,緩慢平穩降壓 能用一種藥物控制最好 聯合用藥： 增強作用，降低副作用 不同類型藥物的聯合： ACEI、ARB、CCB為基礎,39,推薦的降壓藥聯合治療方案： 利尿劑+受體阻滯劑 利尿劑+ACEI或ARB CCB+ 受體阻滯劑 CCB+ACEI或ARB CCB+利尿劑 受體阻滯劑+受體阻滯劑 三種藥的方案，除有禁忌外，必須有利尿劑,40,有并發癥、合并癥的降壓治療,1. 腦血管病: 減少再次腦卒中; 應緩慢降壓,不宜過低; 可選ARB、CCB、ACEI、-B。2. 冠心病: 減少血壓波動，控制清晨血壓高峰；有心絞痛, 應選 -B、CCB; 有心梗, 應選ACEI、 -B, 預防心室重構。3. 心衰: 應選ACEI或ARB、利尿劑、 -B聯合治療。,41,有并發癥、合并癥的降壓治療,4. 腎衰竭: 降壓目的是延緩腎功惡化, 預防心、腦血管并發癥。當血Cr265mol/L時使用ACEI或ARB，可導致腎功能惡化。5. 糖尿病: 需兩種以上聯合, ACEI或ARB、CCB和小劑量利尿劑。 ACEI或ARB能有效減輕、延緩DM腎病進展，改善血糖控制。,42,九、頑固性高血壓,定義: 盡管使用三種以上合適劑量降壓藥聯合治療，血壓仍未能達到目標水平，稱頑固性高血壓或難治性高血壓。,43,九、頑固性高血壓,治療: 尋找病因，針對性治療病因：血壓測量錯誤：降壓方案不合理：藥物干擾降壓作用：三環類抗抑郁藥、環胞素、促紅素、避孕藥、激素容量負荷：IR：繼發性高血壓：,44,十、高血壓急癥的處理,定義: 指短時間內(數小時或數天)，血壓重度升高，舒張壓130 mmHg和(或)收縮壓200 mmHg， 伴有重要器官組織如心臟、腦、腎、眼底、大動脈的嚴重功能障礙，或不可逆性損害。表現: 高血壓危象，高血壓腦病，心、腦、腎等急性并發癥,45,十、高血壓急癥的處理,原則短時間內將血壓降至安全水平，采取逐步控制性降壓，合理選擇降壓藥。 開始的 24小時內血壓降低2025%，48小時內不低于160/100 mmHg。,46,十、高血壓急癥的處理,藥物：首選靜脈用藥，也可含服心 痛定 硝普鈉 硝酸甘油 尼卡地平 地爾硫卓,47,十、高血壓急癥的處理,硝普鈉：能同時直接擴張動脈、靜脈，降低前、后負荷。作用快，維持時間35分鐘，必須監測血壓，根據血壓調速，一般 50mg/500ml濃度，1025g/分靜滴。長期、大劑量使用，可發生硫氰酸中毒，尤其有腎損害者。,48,十、高血壓急癥的處理,硝酸甘油擴張靜脈，選擇性擴張冠脈與大動脈。2050 g/分靜滴，起效快，停藥后數分鐘作用消失。用于急性心衰、急性冠脈綜合征時的高血壓急癥。不良反應：心動過速、面部潮紅、頭痛、嘔吐,49,十、高血壓急癥的處理,注意：避免使用利血平，可發生嚴重低血壓。不宜使用強的利尿劑降壓，除非有心衰或明顯的容量負荷增加。因高血壓急癥時，交感神經系統和RAAS過度激活，外周血管阻力，循環血容量。,50,十、高血壓急癥的處理,腦出血：血壓目標不低于160/100mmHg腦梗死：一般不需高血壓急癥處理急性冠脈綜合征：硝酸甘油或地爾硫卓靜滴，降壓目標是疼痛消失，舒張壓100mmHg急性左心衰：需積極降壓，可選硝普鈉或硝酸甘油靜滴，或靜注呋噻咪。,51,總 結血壓是否升高高血壓標準 是原發性還是繼發性 危險分層 治療五類一線藥物,52,謝謝,53,胰島素抵抗IR： 是指必須以高于正常的血胰島素釋放水平來維持正常的糖耐量，表示機體組織對胰島素處理葡萄糖的能力減退。 約50%原發性高血壓患者存在不同程度的IR，在肥胖、高甘油三酯、高血壓、糖耐量減退同時并存的四聯癥患者中最為明顯。,54,概 述流行最廣 110 隱蔽最深 無特異性癥狀 危害最烈 并發癥，合并癥,55,高血壓的 “三高”患病率高：1991年患病率為11.98%，患病人數9000萬，1998年為1.1億，現在中國有1.3億患者，平均每10人或每三個家庭有一名高血壓患者 致殘率高：腦卒中患者70%有高血壓，抗高血壓治療可減少40%的腦卒中。目前我國有腦卒中600萬，75%不同程度喪失勞動力，40%重度致殘，每年有150萬新發腦卒中患者。 死亡率高：心腦血管病占我國城市人口死因構成41%，北京已達51%,56,高血壓的 “三低”知曉率低：城市36.3%， 農村 13.7% 服藥率低：城市17.4%， 農村 5.4% 控制率低： 城市4.2%， 農村 0.9%，全國2.9%,57,高血壓的 “三個誤區”不愿意服藥 不難受不服藥 不按醫囑服藥,58,降壓藥物適應癥和禁忌癥,種類 適應證 強制性禁忌證 可能禁忌證 噻嗪類利尿藥 心衰,老年人, 單純收縮期高血壓 痛風 妊娠 襻利尿藥 腎功能不全,心衰 抗醛固酮利尿藥 心衰,心梗后 腎衰,高血鉀癥 阻滯劑 心絞痛,心梗后,心衰,孕婦, 哮喘,COPD, 周圍血管病 心動過速 II-III度房室阻滯 糖耐量異常 鈣拮抗劑 老年人,單純收縮期高血壓,周圍血 心動過速, (二氫吡啶類)