第一節 發 熱 (fever),福建醫科大學第一臨床學院芮紅兵,1,人類為什么能夠維持恒定的體溫呢？,2,正常人體在體溫調節中樞的調控下，產熱和散熱保持著動態平衡，使人體有相對恒定的體溫。,3,視前區下丘腦(POAH),T37.5,T37.5,體溫正常,散熱產熱,散熱產熱,調定點,37.5,4,正常體溫:,以清晨安靜狀態下口腔溫度為準,為36.3-37.2 直腸溫度 36.5-37.7 腋下溫度 36-37,5, 一天之中下午較上午稍高 劇烈運動和進餐后等體溫略有升高 但24小時內體溫波動1老年人體溫偏低女性月經期前和妊娠期體溫稍升高,正常體溫的生理變異,6,發熱 (Fever),7,發熱-測體溫,8,9,致熱原,一、發熱定義 (Fever),當機體在致熱源(pyrogen)作用下或各種原因引起體溫調節中樞的功能障礙時，體溫升高超過正常范圍，稱為發熱.,腋溫：3637口溫：36.337.2肛溫：36.537.7,10,發熱的分度：,低 熱 37.3-38中等度熱 38.1-39 高 熱 39.1-41 超 高 熱 41 以上,11,二、發熱的病因及機理,臨床上可分為感染性與非感染性，以前者多見。,12,1、感染性發熱（infective fever）： 各種病原體，如細菌、病毒、支原體、寄生蟲等，均可以作為外源性致熱源引起發熱。 臨床上感染性發熱占發熱病因的50%-60%，而細菌感染是感染性發熱中最常見的致熱物質。,13,1）無菌性壞死物質吸收：外傷手術后、血栓栓塞、腫瘤; 2）抗原-抗體反應：風濕熱、結締組織病等; 3）內分泌-代謝疾病：甲亢、重度脫水; 4）皮膚散熱減少：廣泛皮炎、心衰; 5）體溫調節中樞功能失常：腦部的疾病（腦出血等）、中暑、重度安眠藥中毒等； 6）自主神經功能紊亂：原發性低熱、感染后低熱、夏季低熱 。,2、非感染性發熱（ noninfective fever）:,14,感染性 特異性感染：如結核、布氏桿菌病50-60% 非特異性感染：細菌、病毒、寄生蟲,非感染性40-50%,無菌壞死物質的吸收：如手術后、腫瘤變態反應：風濕熱、結締組織病內分泌代謝疾病體溫調節中樞功能失常自主神經功能紊亂,15,致熱源,致熱源性發熱 致熱源包括外源性致熱源和內源性致熱源非致熱源性發熱 體溫調節中樞直接受損 引起產熱過多的疾病 引起散熱減少的疾病,16,1、詳細詢問病史及認真體檢：了解可能引起發熱的原因。,三、發熱的診斷,17,發熱的診斷,根據口表體溫的高低可分為正常體溫：正常成人清醒狀態口腔體溫為36.337.2 C，肛溫36.537.7C，腋溫3637 C。低熱：體溫37.338 C中等度發熱：38.139C高熱：39.141C超高熱：41C以上高熱原因未明：發熱超過兩周，體溫超過38.5 C而未明確致病病因者，少于兩周為急性發熱長期低燒：低燒超過1個月以上,18,發病季節對于急性傳染病的診斷有一定的意義。 冬春季：易發生麻疹、流行性腦脊髓膜炎，非典 夏秋季：易發生乙型腦炎、瘧疾、傷寒、痢疾 職業與生活環境：畜牧業地區的人員易患布氏桿菌病 喂養鳥易得鸚鵡熱、新型隱球菌病 高溫車間易中暑,發病季節及職業,19,20,2、臨床表現：,（1）癥狀： 1）體溫上升期：疲乏、不適、肌肉痙攣、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒或寒戰等。驟升型和緩升型 2）高熱持續期：面色潮紅、灼熱、呼吸加快加深、可有出汗。 3）體溫下降期：出汗、皮膚潮濕。前述癥狀逐漸好轉。驟降和漸降,21,熱型,發熱患者在不同時間內測得的體溫數值分別記錄在體溫單上，將各體溫數值點連接起來成體溫曲線，該曲線的不同形態稱為熱型（ fever type）,22,、稽留熱（continus fever）體溫持續于3940左右達數天或數周，24小時內體溫波動度次分，缺氧明顯警惕。,30,發熱常見癥狀和體征（一）,、發熱伴有腹痛、腹瀉、惡心、嘔吐：提示消化系統感染如急性胃腸炎、膽囊炎、闌尾炎、急性胰腺炎、潰瘍性結腸炎、克隆氏病、腸結核等，肝硬化患者發熱伴有腹痛應考慮原發性腹膜炎。應注意肺炎可表現為發熱、腹痛，而無咳嗽咯痰等表現。,31,發熱常見癥狀和體征（一）,、發熱伴有頭痛、嘔吐（尤其噴射性嘔吐）、腦膜刺激征提示中樞系統感染如腦膜炎、腦炎、腦膿腫。如伴有精神改變、顱神經受損表現提示結核性腦膜炎。,32,發熱常見癥狀和體征（一）,、發熱伴有黃疸見于急性肝炎，如同時伴有腹痛考慮急性膽囊炎，伴有貧血考慮急性溶血性貧血。,33,發熱常見癥狀和體征（二）,6、發熱伴有皮疹，常見于：（）、發疹性傳染病：發熱日后出現皮疹，見于水痘，2日后出現皮疹，見于猩紅熱，日后出現皮疹見于天花，日后出現皮疹，見于麻疹，日后出現皮疹，見于斑疹傷寒，日后出現皮疹，見于傷寒。（）、其它內科疾病：、發熱伴環行紅斑、結節性紅斑、游走性關節痛、心臟雜音、腎臟損害等見于風濕熱。、發熱于用藥后一周左右發生，用藥后感染控制體溫正常，但再次出現發熱伴有對稱性皮疹、瘙癢、關節肌肉酸痛應考慮藥物熱，此時白細胞計數正常但嗜酸性細胞數目增多。、不規則熱型伴有面部蝶型紅斑、多型性紅斑、關節肌肉痛、多臟器損害支持系統性紅斑狼瘡，可有相應免疫系統檢查異常如陽性等。、敗血癥：常見于金黃色葡萄球菌敗血癥，皮疹特點為出血性丘疹，頂端有膿瘡，壓破涂片可找到金黃色葡萄球菌。,34,腦膜炎敗血癥,SLE,35,發熱常見癥狀和體征（三）,7、發熱伴有明顯出血傾向：（）流行性出血熱：特點為高熱，頭痛、腰痛、全身痛（三痛），面紅、頸紅、胸部紅（三紅），醉酒貌，出血傾向，腎臟損害等。（）鉤端螺旋體病：發熱伴有出血傾向，同時有寒戰、明顯肌肉痛、結膜充血、淋巴結腫大。（）血液系統疾病：高熱伴有出血、貧血、肝脾淋巴結腫大考慮血液系統疾病如急性白血病、惡性組織細胞增生癥、急性血小板減少性紫癜。（）發熱、四肢皮膚對稱性出血性皮疹、關節痛、腹痛、血尿考慮過敏性紫癜。,36,出血熱,37,發熱常見癥狀和體征 （四）,8、發熱伴有淋巴結腫大，脾腫大為輔：全身淋巴結腫大有壓痛、肝脾腫大、血淋巴細胞增多考慮傳染性單核細胞增多癥。全身淋巴結腫大無壓痛見于急性淋巴細胞白血病全身淋巴結無痛性腫大、周期性發熱考慮何杰金病局部淋巴結腫大有壓痛，考慮局部引流區域炎癥局部淋巴結腫大、質地硬無壓痛，考慮引流臟器腫瘤,38,皮膚T細胞淋巴瘤,艾滋病,39,發熱的常見癥狀和體征（五）,9、脾腫大為主，淋巴結腫大為輔長期不規則發熱、巨脾、貧血、皮膚色素沉著見于黑熱病周期性規律性發熱、寒戰、脾腫大、貧血考慮瘧疾稽留熱、腹脹、肝脾大相對緩脈、玫瑰疹考慮傷寒、發熱與心率無平行關系體溫升高C，心率增加次分，心率增加次分見于甲亢、風濕熱、心衰合并感染、心肌炎等，相對緩脈見于傷寒、中樞感染、甲低、偽熱等。,40,發熱的常見癥狀和體征（六）,、長期低熱午后低熱、夜間盜汗見于活動性結核長期低熱伴有皮疹、關節痛、多系統損害等見于結締組織病長期低熱、腰痛、間斷尿路刺激癥狀見于慢性泌尿系感染低熱、消瘦明顯考慮腫瘤尤其肝臟、胃腸腫瘤、發熱伴有血壓下降考慮感染中毒性休克、發熱伴有明顯肌肉痛提示皮肌炎、旋毛蟲病、鉤端螺旋體病等,41,4、實驗室檢查： 血常規：如為感染性發熱、白細胞增高、中性粒細胞增高。 細菌學檢查：血培養、各種分泌物培養。 其它：B超、X線等。,42,43,問診要點（一）：,起病時間、季節、起病緩急、病程、熱度高低、頻度、誘因。,有無畏寒、寒戰、大汗、盜汗。,有無各系統癥狀（重要線索）,44,診治經過、是否用過抗生素、退熱藥、糖皮質激素，抗結核藥物。,患病以來一般情況如食欲、體重和大小便