1、冠 心 病 介 入 治 療 (Percutaneous Coronary Intervention PCI),中南大學湘雅二醫院心內科 網絡中心：,1978年Gruzintig進行了首例球囊成形術， 處理前降支近段狹窄，開創了冠心病治 療的新紀元。,Gruzentig,經皮冠脈介入治療（PCI),定義：所有經介入途徑減輕冠脈狹窄的技術，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形術等。 PCI術成功的定義：影像、技術、臨床 影像：殘余狹窄20%，TIMI血流3級 技術：住院期間無主要臨床并發癥發生 臨床： 短期：解剖及技術成功，且無心肌缺血的癥狀及體征。 長期：持續6個月以上。,PCI

2、成功/并發癥的預測因子（AHA/ACC),解剖因素：危險分層,低危 中等危險 高危,局限（長度10mm) 中心性 容易到達 非成角病變（45) 管壁光滑 無或有輕度鈣化 未完全閉塞 非開口病變 未累及大分支 無血栓,管狀狹窄（長度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病變（45，90) 管壁不規則 中、重度鈣化 完全閉塞（3個月） 開口處病變 分叉處病變，需導絲保護 冠脈內血栓,彌漫性（長度20mm) 近端血管重度迂曲 嚴重成角病變（90) 完全閉塞3月和/或橋狀側支 有重要分支不能保護 易碎的退化靜脈橋病變,臨床因素： 高齡、女性、不穩定性心絞痛、CHF、糖尿病及多支血 管病變

3、 年齡：年齡增大，伴隨疾病增加，風險增加；支架植入可降 低風險,PCI治療的基本機制,1、血管塑形（remodleing）：球囊成形術及支架等， 使斑塊或血栓變形、擠碎、撕裂，冠脈管腔的形 態發生改變。 2、去除斑塊（removing)：旋切及旋磨等，去除造成 阻塞的斑塊或血栓，達到使管腔擴大的目的。,球囊成形術,機制：斑塊壓縮；斑塊破裂；偏心病變無病變血管壁 擴張；病變冠脈均衡擴張并伴有斑塊的輕微壓 縮；斑塊碎裂、撕裂伴局部管壁分離,支架植入術,1986年Sigwart首次應用于臨床，目前已取代單純PTCA成為PCI首選 應用范圍 治療因球囊擴張造成的血管急性閉塞或嚴重的血管夾層 預防再狹窄

4、的作用 冠狀動脈橋血管支架,旋磨及旋切術,旋切術（DCA),應用于某些特定病變，不能 降低再狹窄的發生率。,旋切：偏心性病變，潰瘍性病變和形成內膜懸漂物的內膜撕裂等是良好的適應證。 旋磨：鈣化的病灶，開口處病灶，球囊難以擴開的病灶和長段血管病變。,其它冠狀動脈介入治療技術,激光冠狀動脈成形術 超聲血管成形術 “熱”球囊血管成形術 相對PTCA及支架術并無明顯優勢，在臨床應用較少,經皮心肌血管成形術,不同類型冠心病介入治療選擇,穩定型心絞痛,無癥狀或輕度心絞痛 類： 未控制的糖尿病患者同時有無癥狀心肌缺血或輕度心絞痛(心絞痛級) ，在12支冠脈上有一處或多處的典型病變，且廣泛成活心肌靠病變血管供

5、血，這類患者施行PCI成功率高、死亡率和致殘率低(證據A級)。 a類： 臨床癥狀與病變解剖學上同類，只不過病變的冠狀動脈只向中等面積的成活心肌供血，或者是治療過的糖尿病患者(證據B級)。 級級心絞痛 類： 患者在單支或多支冠脈上一處或多處典型病變適于行PCI手術，且該冠脈血管向中到大面積成活心肌供血或系高危血管，成功率高、死亡率和致殘率低者(證據B級) a類： 用大隱靜脈搭橋后局限性狹窄，或有多處狹窄不適宜再次進行手術治療者(證據C級)。,確診或懷疑冠心病患者高危*預后的無創性實驗預測,靜息左室功能嚴重減退（LVEF35%) 活動平板實驗高危（積分11） 運動左室功能嚴重減退（運動LVEF35

6、%) 負荷實驗誘發大面積充盈缺損（特別在前壁） 負荷實驗誘發多部位中等充盈缺損 巨大、固定的充盈缺損伴左室擴張或肺攝取增加（鉈201) 負荷實驗誘發中等充盈缺損伴左室擴張或肺攝取增加（鉈201) 小劑量多巴酚丁胺（10mg/kg.min）或較低心率（120bpm）時超聲示室壁運動異常（2個截段） 超聲負荷實驗顯示廣泛心肌缺血,* 年死亡率3,臨床試驗,研究 年份 例數 病人特征 治療 隨訪 PCI 藥物治療 意義,ACME VA ACME RITA-2 ACIP AVERT,1992 1997 1997 1997 1999,212 328 1018 558 341,單支血管病變 穩定性心絞痛單

7、支血管病變227例，2支血管病變101例 心絞痛II級53%；即往MI47%；3支血管病變7% CAD和無癥狀心肌缺血?？剐慕g痛藥物治療183例；抗心絞痛抗缺血治療183例；PTCA或CABG血管重建治療192例 穩定性冠狀動脈疾病，左心功能正常和心絞痛I/II級,3年 2.7年 2年 1.5年,藥物治療與PTCA比較 藥物治療與PTCA比較 藥物治療與PTCA比較 抗心絞痛藥物治療與抗心絞痛抗缺血治療與血運重建治療比較 藥物阿托伐他汀與PTCA比較,心絞痛減輕者64% 心絞痛減輕63% 死亡或MI者6.3% 死亡或MI者4.7% 缺血性事件者21%,心絞痛減輕者46% 心絞痛減輕者48% 死

8、亡或MI者3.3% 缺血性事件者13%,P0.01 P=0.02 P=0.02 P0.01 P=0.048,以上實驗均未使用支架及應用GPIIb/IIIa受體拮抗劑,臨床試驗結果提示： 對于大多數I/II級心絞痛的病人，可以首先采取藥物治療，對于有嚴重癥狀和缺血的病人，則采取PTCA和CABG治療 ACIP試驗提示，無癥狀心肌缺血和嚴重CAD的高危病人無論是CABG或完全血運重建治療后，其治療效果均優于藥物治療的病人 AVERT試驗提示，在低危病人，血運重建治療并不能較積極降脂治療提供更多的益處,急性冠脈綜合征（ACS）,已采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息或低活動量的復發性心絞痛或心肌缺血。

9、復發性心絞痛或心肌缺血伴充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部啰音增多、新出現或惡化的二尖瓣關閉不全。 無創性試驗有高危表現。 左心室收縮功能障礙。 血流動力學不穩定。 持續性心動過速。 6個月內曾做過PCI。 即往做過CABG。 缺乏以上表現，但無血運重建術禁忌的住院患者行早期有創治療或保守治療都是可取的。,早期有創策略（early invasive strategy）：指UAP/NSTEMI患者無論有無明顯缺血證據，只要無明顯血運重建禁忌證者，均于早期常規進行冠狀動脈造影及造影結果指導下的血運重建治療。 臨床試驗： TIMI III B試驗： VANQWISH試驗： FRSIC-II

10、試驗 TACTICS-TIMI18試驗 VINO試驗：,早期有創與早期保守治療比較無優勢,早期有創治療優于早期保守治療,入院后更早期內即行冠脈造影，以及造影結果指導下的血運重建治療較早期保守治療明顯降低NSTMI患者的死亡率或再次心肌梗塞發生率,2002年ESC會議,均支持早期有創治療明 顯優于早期保守治療,RITA-3 PRAGUE,急性心肌梗塞AMI,對于急性透壁性心肌梗死的患者直接PCI替代溶栓治療 類 1. 急性心肌梗死或ST段抬高或新出現的左束支傳導阻滯的患者在缺血癥狀開始12小時內可實行梗死相關冠脈的血管成形術，對于時間超過12小時但癥狀仍持續存在的患者，PCI可作為溶栓治療的替代

11、治療，但必須由經驗豐富的醫生在設備齊全的心導管室進行(證據A級)。 2. 急性心肌梗死患者在急性ST段抬高、新出現Q波或新出現的左束支傳導阻滯發生的36小時內發生心源性休克，年齡75歲，且在休克發生的18小時內可進行血運重建，但必須由操作熟練的醫生施行，并有設備齊全的心導管室進行。 a類： 對有溶栓治療禁忌癥施行血運重建方案者(證據C級)。,臨床試驗證明：開通梗塞相關血管（IRA)是治療AMI的關鍵，可有效改善近期及遠期預后 直接PCI效果優于溶栓治療 溶栓失敗后補救性PCI對患者仍然有益 直接PCI時支架植入優于單純PTCA治療 轉運至有條件的中心實施PCI術優于就地溶栓治療 結論：直接PC

12、I應成為AMI治療的首選,TIMI心肌灌注分級系統（TIMI Myocardial Perfusion grading TIMP),TIMP0級 TIMP1級 TIMP2級 TIMP3級,無造影劑進入心肌，沒有或有極少的一過性造影劑心肌染色（Blush） 造影劑緩慢進入心肌，但微血管的心肌染色不消失，呈“毛玻璃”樣， 或罪犯血管供應區的造影劑染色在下一個序列造影時（間隔30秒） 仍然存在 造影劑進入心肌組織及排空延遲。即進入心肌的造影劑呈“毛玻璃” 樣，或在罪犯血管供應區心肌密度增高，持續3個心動周期不消失或 僅有稍許密度減低 造影劑在心肌組織中進入和排空正常。,AMI開通IRA必須充分、持續

13、、完全 TIMI分級可反應IRA開通情況，與死亡率相關 TIMI3級：TIMP0或1級，死亡率高達5.4%； TIMP2級，死亡率為4.4%； TIMP3級，死亡率為2.0%；(p=0.007) TIMP分級是AMI病人30天死亡率的獨立危險因素,特殊復雜病變的處理,分叉病變 開口病變 左主干病變（LM) 慢性完全閉塞病變（CTO),PCI術前準備,術前當日晨禁食、可飲少量水，可服藥 術前充分抗血小板治療（波立維或抵克力得） 完善凝血全套,PCI術后處理,右腿伸直平臥至拔除股動脈鞘后24小時。 術后常規心電監護，血壓監測24小時，并注意監測心肌酶，腎功能情況。 術后補液20003000ml（包

14、括口服和靜脈補液）。術后24小時內若無明確心絞痛發作慎用硝酸酯類制劑，特別是右心梗死的病人，以防有效循環血量不足。 術后用藥：阿斯匹林0.3 Qd+波立維75mg Qd 2月或抵克立得0.25 Bid一個月，然后改為阿斯匹林0.1 Qd持續使用。 急診，多支病變或慢性全閉病變PTCA術后給予肝素8001000u/小時持續靜滴維持24小時,PCI并發癥及處理,血管穿刺并發癥 圍術期心肌梗塞：新發生的心肌梗塞。 腎功能損害：PCI術后血清肌酐超過2.0mg/dl或較術前超過正常上限50%或更多，或患者需要透析治療 死亡：病人因PCI在住院期間死亡 CABG術：病人由于PCI治療需行CABG手術。 腦血管意外/卒中：病人有腦血管意外的臨床表現，至少發作24小時內癥狀持續。 再狹窄：隨訪時冠脈造影示原擴張血管段狹窄50%；臨床再狹窄是指發生與再狹窄相關的臨床事件，需要對靶血管再次行血運重建治療，多發生在術后6個月內，發生率約為20%40%。,術后再狹窄,彈性回縮（elastic coil