1、第八章 脊柱區的解剖及穿刺入路,目的和要求：,1.了解脊柱區的層次，掌握聽診三角、腰上三角、腰下三角的位置和意義2.了解脊柱區的血管和神經3.掌握椎管的整體形態、椎管壁構成、椎管的內容物及其臨床意義4.掌握椎骨間的連結層次與腰穿的關系5.掌握脊髓被膜和脊膜腔6.掌握椎管內麻醉穿刺入路層次,第一節 概 述,境 界 與 分 區,定義:脊柱及其周圍的軟組 織所構成的區域 范圍:,上界：枕外隆凸、 上項線 側界：斜方肌前緣 三角肌后緣上份 腋后線 下界：髂嵴、髂后 上棘、 尾骨尖,項 區,胸 背 區,腰 區,骶尾區,第7頸椎至肩峰,第12肋,骼后上棘,皮膚、淺筋膜、深筋膜、肌層、和血管神經等 一、淺層

2、結構 （一）皮膚 厚，移動性小，富有毛囊和皮脂腺 （二）淺筋膜 厚而致密，有許多纖維組織與深筋膜相連 （三）皮神經,第二節 軟組織,1、項區的皮神經,第3枕神經 （C3后支的分支）,枕大神經 （C2后支）,2、胸背區和腰區的皮神經,胸、腰神經后支，各支在 棘突兩側淺出。 上部分支呈水平位外行 下部分支斜向外下行,腰區:臀上皮神經穿胸腰筋膜淺出，分布臀區上部,臀上皮神經 (L 13后支),3、骶尾區：后支組成臀內側皮神經，分布骶尾區皮膚,臀上皮神經 (L13后支),臀內側皮神經 (S13后支),（四）淺血管,項 區：枕A 頸淺動脈 肩胛背 A 胸背區: 肋間后A 胸背A 腰 區: 腰A 骶尾區:

3、 臀上、下A,二、深層結構,淺層：覆蓋斜方肌表面,斜方肌,深層：位斜方肌深面 -項筋膜,（一）深筋膜,項區,胸背區、腰區,淺層：覆蓋斜方肌、 背闊肌表面,深層: ( 胸腰筋膜 ),胸腰筋膜,胸 腰 筋 膜,（二）肌層,淺 深,第一層,斜方肌,背闊肌,腹外斜肌后部,第二層,夾 肌,肩 胛 提 肌,腹內斜肌后部,菱形肌,上 后 鋸 肌,下 后 鋸 肌,第一層,斜方肌,背闊肌,腹外斜肌后部,第三層,豎 脊 肌,腹橫肌后部,枕下肌,第四層,肋提肌,橫突間肌,1、 枕下三角,內上界:頭后大直肌,外上界:頭上斜肌,外下界:頭下斜肌,內容物 : 椎動脈 枕下神經,（三）局部三角,枕 下 肌,頭上斜肌,頭下斜

4、肌,頭后大直 肌,外側界：肩胛骨脊柱緣,內上界：斜方肌外下緣,下界：背闊肌上緣,2、聽診三角,底為第六肋間 背部呼吸音聽診區,3、腰上三角,內側界:豎脊肌外緣,外下界:腹內斜肌后緣,上界:第12肋,內容物,肋下神經,髂腹下神經,髂腹股溝神經,腹后壁薄弱區之一，可形成腰疝,4、腰下三角,背闊肌前下緣,腹外斜肌后緣,髂 嵴,1.動脈,（1）枕動脈 （2）頸橫動脈 （3）椎動脈,2.靜脈,（四）深層血管和神經,頸橫動脈：為甲狀頸干的分支，向外側至斜方肌前緣的深面，分為淺、深2支。 淺支名頸淺動脈分布于斜方肌、頭夾肌和肩胛提肌； 深支名肩胛背動脈，下行分布于肩胛提肌和菱形肌，同時還參與肩胛動脈網的構成

5、。,椎動脈：起自鎖骨下動脈，穿第6至第1頸椎橫突孔，經枕骨大孔入顱腔。,第1段，又叫橫突孔前段。,第2段，又叫椎間孔段。,第3段，。,第4段，顱內段。,（1）脊神經后支,3.神 經,（1）脊神經后支,1）腰神經后支的行程：,3.神 經,（1）脊神經后支,1）腰神經后支的行程：,3.神 經,位于椎間孔的后外側 上外界：橫突間韌帶 下界：下位椎骨橫突， 內側界：上關節突,2）骨纖維孔（脊神經后支骨纖維孔）:,上位點：L1 2.3cm,下位點：L5 3.2cm,體表投影：,位于腰椎乳突與副突間 前壁 乳突副突間溝 后壁 上關節突副突韌帶 上壁 乳突 下壁 副突,3）骨纖維管（腰神經后內側支骨纖維管）

6、：,上位點：L1 2.1cm,下位點：L5 2.5cm,體表投影：,第三節 脊柱的構造,一、椎骨,（一）椎骨的一般形態,（二）各部椎骨的形態特點,1、頸椎,椎體鉤 鉤椎關節,2、胸椎,3、腰椎,乳突、副突、乳突副突間溝、上關節突副突韌帶,4、骶骨,二、椎骨間的連結,（一）椎體間的連結,1.椎間盤 2.前縱韌帶 3.后縱韌帶 4.鉤椎關節,鉤椎關節,椎體鉤作用： 可限制上一椎體向側方移位，增加穩定性，防止椎間盤脫出。椎體鉤意義： 頸椎病 椎動脈型 脊髓型 神經根型 混合型,鉤椎Luschka關節,（二）椎弓間的連結（三）突起間的連結,（四）其他連結,寰枕關節，寰枕前、后膜,（四）其他連結,齒突尖

7、韌帶、寰椎橫韌帶、翼狀韌帶,三、脊柱的整體觀及其運動,第四節 椎管及其內容物,一、椎管 后壁 外側壁 前壁,前壁:椎體、椎間盤和后縱韌帶 后壁:椎弓板、黃韌帶和關節突關節 側壁:椎弓根和椎間孔,（一）椎管壁的構成,意義:椎體骨質增生、椎間盤突出、黃韌帶肥厚可使椎管腔變形或變狹窄， 壓迫其內容物而引起癥狀。（截癱）,（二）椎管腔的形態,頸 胸 腰上、中 腰下 骶管,硬脊膜 脊髓蛛網膜 軟脊膜 脊髓 脊神經根,二、椎管的內容物,（一）脊髓被膜,1.硬脊膜,硬根膜,2.脊髓蛛網膜,根蛛網膜,蛛網膜絨毛,3.軟脊膜,齒狀韌帶,4.被膜的血管和神經,（1）血管：節段性根動脈,頸段：椎動脈、甲狀頸干、 頸

8、升動脈,胸段：肋間后動脈、肋下動脈,腰段：肋下動脈、腰動脈,（2）神經：脊膜支,硬膜外隙：硬脊膜與椎管的骨膜之間有一窄腔，內含淋巴管、椎內靜脈叢、疏松結締組織和脂肪。,硬脊膜,硬膜外隙,黃韌帶,（二）被膜間隙,1.硬膜外隙,上：附于枕骨大孔，與硬腦膜相延續 下：包裹馬尾和終絲，末端附于尾骨 兩側：與脊神經外膜相延續,硬脊膜,硬膜外隙,黃韌帶,（二）被膜間隙,1.硬膜外隙,（1）脂肪組織,（2）靜脈叢,（3）纖維組織隔梁,硬膜外腔被分割成四部分，是硬膜外麻醉出現單側麻醉的結構基礎,（4）神經根,硬膜外腔被前根、后根分割成前、后、左、右側四個間隙，是硬膜外麻醉出現單側麻醉的結構基礎,2.硬膜下隙,

9、3. 蛛網膜下隙,4. 軟膜下隙,（三）脊神經根,1.行程和分段,2.與脊髓被膜的關系,3.與椎間孔和椎間盤的關系,新生兒達第3腰椎水平,位于椎管內,上端:平枕骨大孔,下端: 成人平第1腰椎水平,1.脊髓的外形和內部結構,（四）脊髓,形態,扁圓柱狀,全長粗細不等,（C5-T1）,頸 膨 大,（L2-S3）,腰骶膨大,脊髓的內部結構,白質,中央管,灰 質,2.脊髓的血管,（1）動脈,1）脊髓前、后動脈,2）其它,（2）靜脈 6條 交通,脊髓節段：每一對脊神經根所附著的一段脊髓,3.脊髓節段與椎骨的對應關系,頸髓 : 8節,胸髓 : 12節,腰髓 : 5節,骶髓 : 5節,尾髓 : 1節,馬 尾,

10、馬 尾,脊髓節段與椎骨的對應關系,第六節 椎管內麻醉穿刺入路層次,一、硬膜外隙麻醉穿刺入路的解剖層次,（一）體位,俯臥位,腰椎穿刺部位 第3、4或第4、5腰椎棘突之間,（二）穿刺進路,1.后正中穿刺法,2.旁正中穿刺法,皮膚,淺筋膜,深筋膜,背闊肌腱膜,豎脊肌,椎板間隙,黃韌帶,硬膜外隙,二、蛛網膜下隙阻滯麻醉,三、骶管阻滯麻醉,體位：俯臥位,方法：尋找骶角（距尾骨尖大約 5cm ）；45刺入，向前刺入骶 尾背側淺韌帶，阻力消失則進入 骶管。 當穿刺針碰到骶骨時，應改 變進針的角度，男性5、女 性15進針，深約2cm，回吸應 無血即可。,4. 軟脊膜下隙 subpial space,思 考 題,1.試述在腰上三角處做腎臟手術時由淺入深到腎臟的 層次結構有哪些？ 2.試述聽診三角