1、心 源 性 休 克,1,最基本的生命體征： 體溫（T）、脈搏（P）、 呼吸（R）、血壓（Bp）。 正常循環的維持 （以血壓作為監測指標）： 3 要素：心臟舒縮功能； 血管中的容量； 血管的張力。,2,休 克 （總論） （一）定義： 是由于各種原因導致的急性循環障礙，使 周圍組織血流灌注量嚴重不足（微循環障礙）， 以致各重要生命器官機能代謝發生嚴重障礙的 全身性病理生理過程。,3,（二）病因： 1、失血性 2、感染性 3、過敏性 4、心源性 5、神經源性,（三）分類： 1、病因學分類： 2、發病學分類： （1）血容量是否有丟失？ （2）外周阻力是否增加/降低？ （3）心泵功能有否障礙？,4,病理

2、生理機制 始動環節,5,心 源 性 休 克,心源性休克是心泵衰竭的極期表現，由于心排血功能衰竭，不能維持其最低限度的心輸出量，導致血壓下降，重要臟器和組織供血不足，引起全身性微循環功能障礙，從而出現一系列缺血、缺氧、代謝障礙及重要臟器損害為特征的病理生理過程。,6,廣義的心源性休克：各種原因所致心源性休克。 心肌病變：心梗、心肌炎 心室射血障礙：肺梗等 心室充盈障礙：心包、嵌頓 狹義的心源性休克：急性心肌梗死并心源性休克。 臨床最常見。,一、病因,7,二、臨床表現： （休克表現+基礎病表現） 1、血壓低； 2、心、腦、肝、腎、皮膚粘膜等各 臟器供血不足的表現； 3、基礎（心臟）病的表現。,8,

3、（一）休克早期 1癥狀： 煩躁不安、焦慮或激動，惡心、嘔吐， 心悸、氣促感，尿量減少（30ml/h） 。 2體征： 神清，面色及皮膚蒼白、口唇和甲床略 帶紫紺，皮膚冷汗、肢體濕冷。脈搏有 力。血壓正常（或偏高），脈壓減小。 3心臟病的癥狀及體征。,9,（二）休克（中）期 1癥狀： 口渴、尿量減少（20ml/h），軟弱無 力、表情淡漠、反應遲鈍、意識模糊。 2體征： 神清、重者昏迷，淺靜脈萎陷、皮膚花 斑狀、四肢冰冷，呼吸促、脈搏細速， SBP 80mmHg以下，脈壓 20mmHg。 3心臟病的癥狀及體征。,10,（三）休克晚期 1癥狀： DIC 時可有各臟器廣泛性出血表現，如 咯血、消化道出血

4、和血尿等。其次為栓 塞癥狀，如腎絞痛等。 2體征： 全身出血體征；也可見栓塞征象，如肺實 變體征或胸膜磨擦音，偏癱、瞳孔異常， 腎區叩痛，皮膚紫紺和干性壞死等。 3心臟病的癥狀及體征。,11,三、實驗室與器械檢查 AMI 并 心源性休克時， 實驗室及相關檢查如下： 1血流動力學監測： 心臟指數（CI） 2.0 L/m2/min； 肺動脈楔壓（PCWP） 2.4 kPa（18mmHg）； 中心靜脈壓（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O）； 總外周血管阻力（TPR/SVR） 1400 dyn.s.cm-5。 心輸出量（CO）、每搏量（SV）、右房壓（RAP） 肺動脈舒張壓（PADP）、收縮

5、壓（SBP）、 平均動脈（MAP）、左室舒張末壓（LVEDP）,12,2心肌梗死血清心肌標志物檢查： 肌鈣蛋白， 血清酶學等 3肝、腎功能受損、DIC的實驗室檢測指標： 轉氨酶、血Cr等，Pt、纖維蛋白原、PT時間、3P 4血清電解質、酸堿平衡及血氣分析： 血K+ 、Na+ 等，PH值、PaO2 、PaCO2 等； 血乳酸濃度 5其他檢查：（視病情、單位條件而定） ECG、UCG、微循環觀察、有創血壓監測 等,13,五、急性心肌梗死并心源性休克 診斷參考標準： 1血壓下降： （1）原血壓正常者，收縮壓10.7kPa（80mmHg）， 舒張壓 8.0kPa（60mmHg）。 （2）原有高血壓者，

6、收縮壓12.0kPa （90mmHg）， （持續半小時以上）； 或從原水平降低30%以上； 或血壓下降10.7kPa (80mmHg)。,14,2周圍循環衰竭的癥狀及器官血流灌注不足的表現： (1) 神志不清或呆滯、煩躁、表情淡漠， (2) 面色蒼白、四肢厥冷、大汗淋漓、肢端末梢發紺， (3) 脈搏快而細， (4) 尿量 20ml/h或 400 ml/d， (5) 呼吸淺促，臨終前有呼吸不規則或暫停表現， 肝腎功能障礙和高乳酸血癥表現。,15,3血流動力學改變（有條件的單位）： （1）心臟指數（CI） 2.0L/min/m2 （2）肺動脈楔壓（PCWP） 2.4kPa（18mmHg） （3）中

7、心靜脈壓（CVP） 1.18 kPa（12cmH2O） （4）總外周血管阻力（TPR） 1400dyn.s.cm-5 4排除其他原因所致血壓下降： 如：嚴重心律失常、血容量不足（嘔吐、進飲少、 利尿甚）、代謝性酸中毒、劇烈疼痛、應用抑制 心肌的藥物、過敏、感染、出血性休克等。,16,四、鑒別診斷 1與其他原因休克如低血容量性、血管擴張性 休克作鑒別； 2與其他類似心源性休克表現的疾病作鑒別， 如急性出血性壞死性胰腺炎、腎上腺危象、 糖尿病酮癥酸中毒等； 3與急性心肌梗死表現相似的疾病作鑒別,17,六、治療 （一）急性心肌梗死的治療： 溶栓和/或緊急PCI + Stent、CABG “A、B、C

8、” 藥物治療方案 心力衰竭、心律失常和休克的治療,18,（二）心源性休克的治療： 1、補充血容量，視情況使用血管活性藥物。 2、糾正酸堿失衡和電解質紊亂。 3、機械輔助循環：主動脈內氣囊反搏術(IABP) 4、治療并發癥、防治重要臟器功能衰竭及 DIC、繼發性感染的發生等。,19,1擴容療法： （1）休克者血容量相對或絕對不足，20%AMI患者因 嘔吐、出汗、發熱、進食少、使用利尿劑導致血 容量不足； （2）應嚴格掌握補液量及補液速度，最好在血流動力學監測下，根據PCWP和CVP的變化指導補液。,20,（3）若PCWP和CVP提示血容量不足且有相應的臨床表現時，可選用生理鹽水、5葡萄糖鹽水等晶

9、體液，低分子右旋糖酐等液體適當補充血容量； 若PCWP和CVP測值在正常范圍，繼續補液應謹慎，可行補液試驗，再根據血壓變化及血流動力學指標改變程度決定是否繼續補液及補液量； 若PCWP24kPa(18mmHg)或CVP18kPa(18cmH2O)，常提示有肺淤血，應停止補液，并選用血管活性藥或利尿劑等。,急性心肌梗死并心源性休克者，24小時內液體總量 一般應控制在10001500ml以內。,21,2血管活性藥物和正性肌力藥物的應用： （1）血管活性藥物使用原則 先擴容，后酌情應用， 及時糾正酸中毒才能發揮作用， 劑量要適宜， 使血壓和脈壓維持在合適水平， 使用血管擴張劑，血壓一過性下降時， 可

10、適當加用血管收縮劑。 同時進行病因治療及其他搶救措施。,22,（2）血管收縮藥物（擬交感胺藥）的應用： 多巴胺（Dopamine）： 以2-10g/kg/min（0.25-1mg/min）速度靜滴。 間羥胺（阿拉明，Aramine）： 以20-200mg + 500ml液體靜滴。常與多巴胺合用。 去甲腎上腺素（Nor-Ad）： 以1-8mg + 500ml液體靜滴。僅適用于血壓嚴重 下降，用多巴胺等藥物仍不能糾正，外周阻力減 低性休克者。,23,（3）正性肌力藥物： 1、多巴酚酊胺(Dobutamine)： 以120-240mg + 500ml 液體靜滴。以 2-5g/kg/min 速度開始，漸增至 5-10g/kg/min，視病情調整劑量 和速度。 2、氨利農（Amrinone）和米利農（Milrinone）： 前者用50-100mg 靜滴或靜注，后者用5-10mg 靜滴或靜注。 3、毛花甙C（西地蘭）0.2-0.4mg 稀釋后靜注，通常在急性 心肌梗死發生24 h 后才用。急性肺水腫還可使用呋噻咪 （速尿）20-40mg 或丁尿胺 1-2mg 靜注。,24,3、機械輔助循環：主動脈內氣囊反搏術（IABP）,25,ACAT I PLUS IABP SYSTEM,26,Principles of Counterpulsation,27,4、防治并發癥和重要