1、住院項目,姓名：趙XX 民族：漢族 性別；男 出生地：云南馬龍 年齡：51歲 病史供訴：患者本人 入院時間：2011-2-15 出院時間：2011-3- 住院天數：,病 史,主訴： 反復心悸、胸悶、胸痛14年，再發心悸、胸悶 2天 現病史： 患者1995年4月無明顯誘因突然出現心悸、胸悶，且感胸骨后壓榨性疼痛，疼痛可向左肩背部放射，伴出冷汗、惡心，無黒蒙、暈厥等癥，立即由家人送入我院，經完善心電圖、心肌酶、心臟彩超等檢查診斷為“急性廣泛前壁心肌梗死”。入院后給與擴冠、改善心肌供血等治療，病情好轉出院。出院后未規律服藥。1998年自行到北京阜外醫院就診，完善冠脈造影等檢查之后行冠狀動脈搭橋術。之

2、后仍間斷感左胸隱痛，疼痛向左肩背部放射，偶伴出冷汗，含服“硝酸甘油0.5mg”可于1至3分鐘內緩解。2003年11月再發心悸、胸悶，伴胸骨后壓榨性疼痛及出冷汗、惡心等再次收住我科。入院后完善心電圖、,病 史,心肌酶、心臟彩超等檢查診斷為“急性下壁心肌梗死”入院后給“硝酸甘油針、低分子肝素鈉”等擴血管、抗凝治療及“拜阿司匹林、培多普利、美托洛爾、阿托伐他汀鈣、曲美他嗪”等冠心病二級預防治療，并完善冠狀動脈造影檢查提示“右冠狀動脈、左冠狀動脈回旋支處及原搭橋動脈主干近端狹窄” ，于2003年12月 轉至我院心內科行PTCA及支架置入術（四枚）。術后癥狀好轉出院。出院后規律服用上述藥物。無胸痛發作，

3、但心悸、胸悶時有發作，先后收住我科二十三次。最后一次住院是2009年5月。本次入院前2天再度感心悸、胸悶，無胸痛、無惡心、嘔吐，無出冷汗，無發熱、咳嗽，無喘息、呼吸困難及浮腫。為進一步診治門診以“冠心病”再次收住我科。精神可，飲食可，睡眠可，二便正常，體重無明顯變化。,病 史,既往史： 1、有“葡萄糖耐量異常”病史兩年，近階段使用“阿卡波糖片100mg t i d”干預治療。自述監測空腹微量血糖波動于5-6 m mol/L,餐后2小時血糖波動于6-7.5 m mol/L。 2、有“混合型高脂血癥”及“高尿酸血癥”病史。 3、否認外傷史、否認傳染病史、否認輸血史。,病 史,個人、家族史： 無抽煙

4、及飲酒史。 24歲結婚，生育一女，愛人身體健康，女兒22歲，有高膽固醇血癥病史。 父母死亡，死因不詳。有兄弟二人，一人死亡，死因不詳（心臟性猝死可能），另一人健在，身體健康。,體格檢查,T 36 R 18bpm P 60bpm BP 100/60mmHg 一般情況可，神志清楚，對答切題。皮膚鞏膜無黃染。口唇及指端無發紺。頸軟，甲狀腺不大，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音清，未聞及干濕啰音。心界向左下擴大，心率60bpm，律齊，P2A2，各瓣膜區未聞及病理性雜音。腹軟，無壓痛、反跳痛及肌衛，肝脾未及，移動性濁音陰性。雙下肢無水腫。,相關檢查,本次入院后完善相關資料： 1、實驗室檢查： 血常規：正常（WB

5、C7.07109/L,N60.7%,RBC4.831012/L,HGB140g/L,PLT168109/L）。 尿常規：正常。 糞常規：正常。,相關檢查, 血生化：肝、腎功正常，GLU正常（4.01mmol/L),血脂正常（CHOL5.03mmol/L、TRIG1.20mmol/L、HDL1.28mmol/L、LDL3.54mmol/L),電解質正常，心肌酶正常，血清肌鈣蛋白正常（0.07ng/ml），血清肌紅蛋白正常（54ug/ml）。,相關檢查,腹部B超：膽囊壁膽固醇結晶余未見明顯異常聲像 空腹微量血糖波動于4.1-5.6mmol/L,餐后2小時血糖波動于6.4-7.6mmol/L。,相關

6、檢查,2、心血管相關檢查： 胸片（2011-2-16）：雙肺內未見滲出灶，主動脈型心。,相關檢查,頸部血管多普勒：雙側頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈內中膜增厚，雙側頸總動脈分叉處可見硬化斑塊形成。,相關檢查,心電圖(2009年) 1 竇性心律，心率58次/分 2 ST-T變化（、avl、V5、V6 T波倒置， V3、V4 T波正負雙向， 、avl、V5、V6 ST段下移0.05mv。,本次入院發作心絞痛時心電圖,ST-T變化（、avl、V4-6 T波倒置， V3 T波正負雙向， 、avl、V5、V6 ST段下移0.05mv。,相關檢查,心臟彩超： 1.左心房、左心室內徑增大； 2.室間隔與左室前

7、壁、左室心 尖部運動減弱，左室心尖部稍膨出； 3.二尖瓣輕度關閉不全； 4.左室收縮、舒張功能降低。(EF 40%),相關檢查, Holter ： （1）累計檢測24小時，全程為竇性心律，心律最快為92次/分，最慢為43次/分，平均57次/分，24小時總心搏為82329次。 （2）記錄中見室上性早搏2次，室性早搏59次。 （3）持續性STV5V6下移（最大0.10mV）、T, avFV4-V6倒置。 （4）心率變異分析各項指數在正常范圍。,相關檢查, ABPM ： 日間最高血壓133/78mmHg,最低血壓83/49mmHg， 夜間最高血壓120/71mmHg,最低血壓110/63mmHg，

8、日間平均血壓112/67mmHg， 夜間平均血壓114/67mmHg， 24小時平均血壓112 /67mmHg。,評估診斷,1、冠心病 缺血性心肌病型 冠脈搭橋術后 PCI術后 心功能級 2、葡萄糖耐量異常 3、頸動脈內中膜增厚并硬化斑塊形成,治 療,治療目標： 達標指標： BP130/80mmHg HR50-60bpm（清醒安靜狀態下） LDL-C2.59mmol/L(100mg/dL) 血糖達標 空腹血糖5.0-7.2mmol/L（90-130mg/dl），餐后2小時血糖10mmol/L（180mg/dl） 體重67kg（BMI24kg/m2）(身高1.67m),治 療,首先回顧既往用藥情

9、況,治 療,一、建議生活方式改變： 1、低鹽低脂飲食 2、戒煙限酒 3、適當活動，保持大便通暢、睡眠充足。 4、生活要有規律，避免過度緊張和情緒波動，保持心理平衡,治 療,二、藥物治療 1、拜阿司匹林100mg q d 2、美托洛爾緩釋片95mg qd 3、培哚普利4mg q d 4、阿托伐他汀20mg q n 5、硫酸氫氯吡咯雷75mg q d 6、曲美他嗪20mg t i d 7、單硝酸異山梨酯緩釋片 60mg q d 8、阿卡波糖100mg t i d,治 療,9、同時靜脈給與鹽酸法舒地爾、苦碟子、果糖二磷酸鈉針治療,治 療,三、健康教育： 1 、堅持服藥。 2 、做生活日記： 記錄心悸、胸悶、胸痛等癥狀、體重情況、飲食及睡