用藥免責協議書范本?甲方（用藥方）：姓名：______________________性別：______身份證號：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________乙方（供藥方）：名稱：______________________法定代表人：______________________聯系地址：______________________聯系電話：______________________鑒于甲方因自身健康需求使用乙方提供的藥品，為明確雙方權利義務，依據《中華人民共和國民法典》等相關法律法規，甲乙雙方經平等、自愿、充分協商，就用藥相關事宜達成如下協議：一、藥品名稱、規格及使用說明1.藥品名稱及規格乙方提供給甲方使用的藥品為[藥品通用名稱]，規格為[具體規格]。2.使用說明甲方應按照乙方或專業醫療人員的指導意見使用本藥品，具體使用方法為[詳細使用方法，如口服，每日[X]次，每次[X]片等]。使用過程中，甲方應密切關注自身身體反應，如出現任何不適或異常情況，應及時告知乙方或就醫。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權在使用藥品前了解藥品的成分、功效、使用方法、不良反應等信息。有權要求乙方對藥品使用過程中的疑問進行解答。2.義務向乙方如實告知自身的健康狀況、過敏史、疾病史等與用藥相關的重要信息。如因甲方故意隱瞞或提供虛假信息導致的不良后果，由甲方自行承擔責任。嚴格按照乙方或專業醫療人員的指導意見使用藥品，不得擅自改變用藥劑量、頻率或使用方法。在用藥過程中如出現不適或異常情況，應及時告知乙方，并積極配合乙方或醫療機構進行處理。妥善保管藥品，按照藥品儲存要求進行存放，避免藥品變質、失效等情況發生。按照本協議約定支付藥品費用及相關服務費用（如有）。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與用藥相關的信息。有權按照本協議約定收取藥品費用及相關服務費用（如有）。2.義務向甲方提供符合國家法律法規規定的合格藥品，并確保藥品質量安全。向甲方詳細說明藥品的成分、功效、使用方法、不良反應、注意事項等信息，確保甲方充分了解用藥風險和注意事項。根據甲方的健康狀況和用藥需求，為甲方提供合理的用藥建議或指導；如甲方需要，可協助甲方聯系專業醫療人員進行咨詢。對甲方在用藥過程中出現的問題和疑問及時進行解答和處理；如甲方出現嚴重不良反應或其他緊急情況，應積極協助甲方采取必要的救治措施，并及時告知甲方相關風險和應對方法。建立藥品使用記錄檔案，對甲方的用藥情況進行跟蹤和記錄，以便及時發現和處理可能出現的問題。三、藥品費用及支付方式1.藥品費用甲方使用乙方提供的藥品，藥品費用總計為人民幣[X]元。2.支付方式甲方應在[具體支付時間節點]前，將藥品費用支付至乙方指定的銀行賬戶：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________如甲方逾期未支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停提供藥品服務，并要求甲方支付已使用藥品的費用及違約金。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定如實告知自身健康狀況等重要信息，導致乙方提供的藥品不適合甲方使用或引發不良后果的，甲方應承擔全部責任，乙方不承擔任何賠償責任。若甲方擅自改變用藥劑量、頻率或使用方法，由此導致的一切后果由甲方自行承擔。如因甲方違規用藥行為給乙方造成損失的，甲方應負責賠償乙方的全部損失。若甲方未按照本協議約定支付藥品費用及相關服務費用，除按照本協議約定支付違約金外，還應承擔乙方為追討費用而產生的合理費用，包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.乙方違約責任若乙方提供的藥品不符合國家法律法規規定或存在質量問題，乙方應負責更換合格藥品，并承擔因藥品質量問題給甲方造成的全部損失，包括但不限于醫療費用、誤工費、護理費等。若乙方未按照本協議約定向甲方提供用藥指導、解答疑問或處理問題，導致甲方的合法權益受到損害的，乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方因用藥不當而遭受的身體損害、經濟損失等。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至[藥品使用完畢或約定的終止日期]。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（簽字或蓋章）：______________________日期：______年____月____日乙方（簽字