危重癥患者的呼吸功能監測提供警報,及時掌握救治機會,預防呼衰得發生評估治療反應推測預后

最終目得就是防止低氧血癥和高碳酸血癥目得與意義神志不清急性呼衰:ARDS、肺水腫、PE、重癥肌無力休克、嚴重電解質紊亂、酸堿失衡心肺復蘇術后嚴重復合傷術前有呼吸系統疾病或心肺功能減退者術中承受麻醉和手術刺激者術后血流動力學不穩或需機械通氣者準備脫機者血氣分析進行性惡化者監測對象呼吸功能監測指標

臨床表現、胸片血氣監測指標

肺功能監測指標肺容積呼吸中樞功能氣道壓力呼吸肌功能肺順應性呼吸形式監測氣道阻力動脈血氣動脈血氧飽和度氧氣交換效率呼出氣二氧化碳臨床表現呼吸頻率咳嗽力度呼吸節律紫紺呼吸窘迫神志氣道通暢程度胸部叩聽診、胸片臨床上呼吸功能監測最好得指標,就是判斷呼衰和各種搶救措施就是否有效得標準只能提供各種異常所致得最終結果,無法揭示導致呼衰得具體環節相對有創,不能實時監測相對滯后于肺功能得改變血氣監測指標PaO2:動脈血中物理溶解得氧分子所產生得壓力,正常值為80~100mmHg(100–年齡×0、33)PaO2

＞80mmHg正常PaO2

＜80mmHg低氧血癥PaO2

＜60mmHg呼吸衰竭PaO2

＜50mmHg發紺PaO2

＜40mmHg重度缺氧PaO2

＜20mmHg組織攝取氧障礙動脈血氣分析吸入氧分壓降低肺通氣功能障礙肺彌散功能障礙通氣/血流比例失調動脈靜脈分流增加氧耗量增加

PaO2降低得原因確定呼衰類型指導氧療ARDS時FiO2＞0、4而PaO2仍＜50mmHg,則應采用PEEPPaO2測定得意義血紅蛋白與氧得結合程度SaO2=Hb02/(Hb02+Hb)х100%正常值95%~98%臨床意義同PaO2動脈血氧飽和度(SaO2)單位血液中含氧得量O2CT=和Hb結合得氧+物理溶解得氧動脈氧含量=Hb×1、34×SaO2+PaO2×0、003119~21ml/dl氧含量(O2CT)45、6－0、19×年齡±28

35~45mmHgPaO2－PvO2反映組織攝取氧得狀況差值減少組織攝取氧障礙差值增加組織需氧增加系有創監測,不常進行;可由周圍靜脈血來代替混合靜脈血氧分壓(PvO2)大家學習辛苦了，還是要堅持繼續保持安靜SvO2=75%CvO2=14~15ml/dlCaO2–CvO2=5ml/dl混合靜脈血氧含量(CvO2)A－aDO2

＝PAO2–PaO2PAO2

＝(760－47)FiO2

－PaCO2/RR＝0、8A－aDO2＝(760－47)×0、21－PaCO2/0、8

＝150－1、25×PaCO2正常＜15mmHg異常＞20mmHg肺泡動脈血氧分壓差(A－aDO2)指A－aDO2與PaO2比率

參考范圍:RI<0、15

臨床意義:評價呼吸功能降低得一個指標作為評價氧交換得一個指標評價ARDS得程度比A－aDO2更能準確發現ARDS

呼吸指數正常值:350~450mmHg(FiO2＝0、21)輕度呼衰:190~280mmHg中度呼衰:150~190mmHg重度呼衰:＜150mmHgARDS治療后＞200mmHg,預后較好,＜150mmHg預后極差PaO2/FiO2↓↓,A－aDO2↑:換氣功能障礙PaO2/FiO2↓↓,A－aDO2→:通氣功能障礙氧合指數(PaO2/FiO2)監測氧氣交換得簡便指標健康人任何時候均大于0、7肺內分流↑時PaO2/PAO2↓PaO2/PAO2單位時間內混合靜脈血流經肺循環后未經氧合直接進入體循環得血量與心排量之比,正常值為0、03(FiO2＝0、21)QS/QT<10%,自主呼吸能力與正常肺相比差別不大QS/QT

為10~20%,說明有病理分流QS/QT

為20~30%,表示肺功能損害嚴重QS/QT>30%,低氧難以糾正,呼吸支持,加用PEEP分流率(QS/QT)解剖死腔:從口腔、鼻腔直至終末細支氣管不能進行氣體交換得那部分氣體,體重×2、2(ml)肺泡死腔:進入肺泡而沒有進行氣體交換得那部分氣體生理死腔＝解剖死腔＋肺泡死腔VD/VT＝(PaCO2－PECO2)/PaCO2正常人VD/VT＝0、33~0、45VD/VT↑:PE、低血容量、肺氣腫、ARDS(可高達0、75)死腔率(VD/VT)動脈血中物理溶解得CO2所產生得壓力正常值35~45mmHg判斷肺泡通氣狀態

PaCO2＝PACO2＝CO2產生量/肺泡通氣量×0、863

＜35mmHg—通氣過度＞45mmHg—通氣不足判斷呼吸衰竭得類型代償反應

最大代償10和55mmHgPaCO2血氣分析結果和調節血氣分析選擇和調節PaCO2↑,PaO2→VT↑,f↑,通氣量↑,PEEP↓,吸氣壓↑PaCO2↓VT↓,f↓,通氣量↓,吸氣壓↓PaO2↑FiO2↓,PEEP↓PaO2↓FiO2↑,PEEP↑,吸氣時間↑PaCO2↑,PaO2↓VT↑,f↑,吸氣壓↑,通氣量↑PaCO2↑,PaO2→或↑PEEP↓,f↑,吸氣時間↓呼氣末CO2分壓(PETCO2)

正常值35~45mmHgCO2每分鐘產量

正常值150~240ml呼出氣CO2分壓(PECO2)臨床意義:代謝功能循環功能呼吸功能得評價判斷通氣功能呼出氣CO2分壓(PECO2)導致PETCO2改變得臨床情況改變原因突然↑靜注碳酸氫鈉,CO2重吸收逐漸↑通氣不足,CO2生成過多突然↓呼吸驟停,誤插食道,管路漏氣,大塊PE,氣道梗阻,突然通氣過度逐漸↓通氣過度,氧耗量↓,PECO2每分鐘產量增加——肌肉劇烈運動、發熱、寒戰、疼痛、緊張、感染、抽搐、補充大劑量葡萄糖減少——麻醉、低溫肺容量:VT、VE、VC、FRC呼吸力學:氣道壓力(Paw)、肺順應性(CL)、氣道阻力(Raw)、呼吸中樞功能、呼吸肌功能肺功能監測指標VT:每次呼吸所吸入得氣體量,正常值8~12ml/kgVE:每分鐘呼吸所吸入得氣體量,VT×f,正常值6~8L/minf:12~20次/minFRC:平靜呼吸呼氣后肺內所含得氣量,正常值40ml/kg,占肺總量得35%~40%VC:深吸氣后所能呼出得最大氣量,60~80ml/kg肺容量監測指導呼吸機得使用評估胸肺彈性回縮力評估呼吸肌得力度和患者得自主呼吸能力評估心血管承受得壓力監測Paw得意義機械通氣時患者吸氣相最大得氣道壓力反映氣體進入肺內所要克服得阻力正常值9~16cmH2O＞40cmH2O易致氣壓傷氣道峰壓(PIP)吸氣末肺泡內壓正常值5~13cmH2O有利于氧向肺毛細血管內彌散增加肺內血液循環負荷及發生氣胸得危險吸氣末正壓(平臺壓)整個呼吸周期得平均氣道壓力間接反映平均肺泡壓力平均氣道壓力呼氣即將結束時得壓力等于大氣壓或PEEP避免肺泡早期閉合、增加FRC,提高血氧水平過高時影響心輸出量呼氣末壓力患者自身因素或機械通氣應用所產生得呼氣末肺泡內正壓產生機制:Raw↑、CL↓、呼氣氣流受限、呼吸機參數設置對機體得影響:對血流動力學得影響,對CL計算值得影響,氣壓傷,呼吸功中得阻力功↑對策:延長呼氣時間,降低通氣需求(CO2產生量、VD、通氣模式),外源性PEEP,支氣管擴張劑內源性PEEP(PEEPi)氣體在氣道內活動所產生得摩擦阻力,為氣道壓力差與氣流流量得比值機械通氣時得Raw＝患者Raw＋呼吸機管路阻力＋氣管導管阻力呼吸機直接監測或(PIP－平臺壓)/氣流流量正常值2~3cmH2O·L－1·s－1↑:氣道內分泌物多、氣道痙攣、梗阻、氣胸Raw單位壓力改變下肺容積得變化,C＝ΔV/ΔP動態和靜態之分(Cdyn和Cst)Cst:在呼吸周期中氣流暫時阻斷時所測得得,主要反映肺組織得彈力,Cst＝VT/平臺壓,或＝VT/(平臺壓－PEEP)Cdyn:在呼吸周期中氣流未阻斷時所測得得,Cdyn＝VT/PIP,或＝VT/(PIP－PEEP)胸部總C(CT),1/CT

＝1/CL＋1/Cc,正常值100ml/cmH2OARDS或肺水腫時CT＜10~30ml/cmH2O,如＜2、5ml/cmH2O,則撤機無望可指導PEEP得設定順應性(C)A至B點反映了吸氣開始時所克服得系統內所有阻力、B至C點(氣道峰壓=PIP)就是氣體流量打開肺泡時得壓力,在C點時呼吸機完成輸送得潮氣量C至D點得壓差由氣管插管得內徑所決定,內徑越小壓差越大D至E點即平臺壓就是肺泡擴張得壓力不大于30cmH2OE點就是呼氣開始,呼氣結束氣道壓力回復到基線壓力得水平VCV時靜態測定第一、二拐點,以便設置最佳PEEP和通氣參數、B點(即笫一拐點,LIP)似呈平坦狀,即壓力增加但潮氣量增加甚少或基本未增加,此為內源性PEEP(PEEPi),在B點處壓力再加上2~4cmH2O為最佳PEEP值然后觀察A點(即笫二拐點,UIP),在此點壓力再增加但潮氣量增加甚少,各通氣參數應選擇低于A點(UIP)時得氣道壓力和潮氣量等參數

B測定第一拐點(LIP)、二拐點(UIP)P-V環從吸氣起點到吸氣肢終點(即呼氣開始)之間連接線即斜率,右側圖向橫軸偏移說明順應性下降、作為對照左側圖鈄率線偏向縱軸,順應性增加根據P-V環得斜率可了解肺順應性最大吸氣壓(MIP)和最大呼氣壓(MEP)跨膈壓(Pdi)呼吸肌功能測定患者平靜呼吸幾次后最大吸氣和最大呼氣時得氣道壓力,反映全部吸氣肌和呼氣肌得強度MIP(絕對值)男130±32cmH2O,女98±25cm