大家好目錄背景介紹流行病學房顫患者伴發冠心病的發病率高ACS與房顫的管理重點不同ACS或AF患者的抗凝劑量PIONEERAF-PCI主數據介紹研究設計主要結果次要結果因不良事件導致的所有住院治療大家好AF與PCI的流行病學AF和CAD常同時存在，并且均與老齡化和風險因素疊加密切相關@美國和歐洲有10億人@2000萬人患有房顫（人口的1-2%）1,2@1600萬人具有抗凝指征（80%）1,2@480萬人同時合并CAD（20%-45%）1,2@1-2百萬潛在revasc（20%-25%）3,4大家好房顫和ACS的優化管理不同房顫（ACTIVEW）1：在AF患者中阿司匹林和氯吡格雷聯用劣效于華法林1支架（STARS）2：在接受過冠脈支架手術的患者中阿司匹林和噻吩吡啶聯用優效于華法林21.Lancet2006Jun10;367(9526):1903-12.2.NEngJMed1998Dec3;339(23);1665-71.大家好研究背景：利伐沙班的劑量選擇ACS/支架DAPT+利伐沙班2.5mgBID支架+房顫房顫利伐沙班20mgQDACS與AF患者的利伐沙班服用劑量差異為4倍1.SchmittJetalAtrialfibrillationinacutemyocardialinfarction:asystematicreviewoftheincidence,clinicalfeaturesandprognosticimplications.EurHeartJ2009;30:1038-1045.大家好研究背景：2.5mgBID

利伐沙班0月心血管死亡NNT=7150244.1%2.7%對照組利伐沙班2.5mgbidHR=0.66mITTp=0.002ITTp=0.00518126Megaetal,2011;Gibsonetal,2011HR=0.69

(0.51–0.93)RRR=31%

mITTp=0.02ITTp=0.0082.9%2.3%月利伐沙班對照組累積事件發生率(%)200481216242031支架血栓利伐沙班+DAPT：TIMI51研究證實減少支架血栓和心血管死亡大家好研究背景：15mgQD利伐沙班隨機后天數累積事件發生率(%)0100200300400500600700800900華法林HR=0.49(95%CI0.24–1.00)p=0.050利伐沙班01234567Per-protocolpopulationon-treatmentHoriMetal,CircJ2012;76:2104–2111J-ROCKETAF研究證實在房顫病人療效、安全性與華法林相當大家好三聯療法中加入ASA：

WOEST研究證實顯著增加出血中等規模、開放性WOEST研究（N=573）比較三聯療法（VKA+氯吡格雷+ASA）與兩聯療法（VKA+氯吡格雷）的安全性69%的WOEST患者患有AF，包括人工心臟瓣膜累積發生率（%）效力23%

13.7%30.6%

累積發生率（%）*p<0.05.**全因死亡（CV&非CV死亡p=0.207&0.069）DewildeWJetal.,Lancet2013;381:1107-1115**大家好目錄背景介紹流行病學房顫患者伴發冠心病的發病率高ACS與房顫的管理重點不同ACS或AF患者的抗凝劑量PIONEERAF-PCI主數據介紹研究設計主要結果次要結果因不良事件導致的所有住院治療大家好PIONEERAF-PCI研究利伐沙班是第一個也是目前唯一對于PCI術后房顫患者提供與VKA比較的前瞻性獨立的RCT證據的NOACs大家有疑問的，可以詢問和交流可以互相討論下，但要小聲點大家好《新英格蘭醫學期刊雜志》和

《循環》雜志同步發表C.MichaelGibson,M.D.etal.,PreventionofBleedinginPatientswithAtrialFibrillationUndergoingPCI,NEnglJMed.2016該研究有望改寫國際指南12大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流大家好各國和各地區主要研究者及樣本量26個國家；426個中心大家好研究設計主要終點:TIMI大出血、小出血和需要治療的出血

次要終點:心血管死亡、MI、卒中和支架內血栓1,6,or12月利伐沙班15mgqd*

氯吡格雷75mgqd?利伐沙班15mgqd阿司匹林75-100mgqd利伐沙班2.5mgbid

氯吡格雷75mgqd?阿司匹林75-100mgqd?VKA

阿司匹林75-100mgqdVKA

氯吡格雷75mgqd?阿司匹林75-100mgqd?1,6,or12月12月后結束治療隨機2100例NVAF患者行PCI置入支架既往無卒中/TIA史WOEST組ATLAS組三聯治療*在CrCI30至<50mL/min的患者中利伐沙班的口服劑量為10mg每日一次。?備選的P2Y12抑制劑：普拉格雷10mg每日一次或替格瑞洛90mg每日兩次。?低劑量阿司匹林（75-100mg/d）。Δ開放標簽VKA大家好患者入組隨機前醫師選擇2124名患者入組研究338名患者分層至DAPT第1個月737名患者分層至DAPT第6個月1049名患者分層至DAPT第12個月696組1（Riva+P2Y12）至少服用1劑利伐沙班706組2（Riva+DAPT）至少服用了1劑Riva146例提前停藥20例死亡0例失訪3例撤回知情同意123例其他原因146例提前停藥22例死亡0例失訪3例撤回知情同意124例其他原因R12例患者不符合入選標準篩選了2236名患者ITT安全性709例患者隨機分入組1（Riva+P2Y12）709例患者隨機分入組2（Riva+DAPT）706例患者隨機分入組3（Riva+DAPT）697組3（VKA+DAPT）至少服用了1劑VKA205例提前停藥22例死亡0例失訪3例撤回知情同意180例其他原因大家好拜瑞妥15mgqd*氯吡格雷95%,替格瑞洛4%,普拉格雷1%拜瑞妥15mgQD阿司匹林75-100mgqd拜瑞妥2.5mgbid氯吡格雷95%,Ticag4%,普拉格雷1%阿司匹林75-100mgqd?VKA（目標INR2.0-3.0）阿司匹林75-100mgqdTTR65%VKA（目標INR2.0-3.0）氯吡格雷95%，Ticag4%，普拉格雷1%阿司匹林75-100mgqd隨機2100例NVAF患者行PCI置入支架既往無卒中/TIA史，Hb<10g/L,CrCI<30mL/min類似WOEST類似ATLAS三聯治療入組結果1mo:16%6mos:35%12mos:49%1mo:16%6mos:35%12mos:49%大家好患者基線特征大家好VKA使用人群的TTR達65%TTRN=651N=60N=43N=237N=276N=35處于暴露狀態的第一個14天被排除在外。大家好時間(天)利伐沙班15mgOD+

單抗血小板vsVKA+DAPT:HR=0.59;(95%CI0.47–0.76);p<0.001利伐沙班2.5mgBID+DAPTvsVKA+DAPT:HR=0.63(95%CI0.50–0.80);p<0.001302520151050030609018027036026.7%18.0%16.8%組2(利伐沙班

2.5mgBID+DAPT)組1(利伐沙班

15mg+單抗血小板)組3(VKA+DAPT)ARR

8.7%ARR

9.9%NNT=

12NNT=

11結果：

兩組利伐沙班均顯著減少出血事件TIMI大出血、小出血和需要臨床關注的出血（%）大家好采用TIMI標準的出血事件臨床顯著出血事件是TIMI大出血、TIMI小出血和BRMA事件的綜合。一個受試者可以出現多個不良事件。n=出現不良事件的受試者數量。N=處于危險的受試者數量。%=研究末期的KM估計值。BRMA=需要醫療護理的出血事件，TIMI=心肌梗死中的溶栓；CI=置信區間；DAPT=雙聯抗血小板療法；HR:風險比；VKA=維生素K拮抗劑大家好采用ISTH量表的出血事件ISTH=國際血栓形成和止血學會血紅蛋白下降=血紅蛋白下降2g/dL以上。輸血=輸入2個或更多單位的聚集紅細胞或全血。?重要器官出血事件是指，研究者報告的出血部位在顱內，脊柱內，眼內，心包，關節內，肌內與隔室綜合征或腹膜后大家好嚴重心血管不良事件氯比格雷75mg

利伐沙班15mgOD利伐沙班

20mgOD利伐沙班

20mgODASA75–100mg

利伐沙班15mgOD

利伐沙班不添加

單抗血小板改為OD

利伐沙班+雙抗血小板改為BIDPCI

利伐沙班+單抗血小板怎么選：

利伐沙班15mg+單抗血小板優于其他策略*PCIPIONEERAF-PCI試驗中的利伐沙班2.5mg目前在中國尚未獲批氯比格雷75mg

ASA75–100mg

利伐沙班2.5mgBIDASAASA利伐沙班

20mgOD利伐沙班

20mgOD

利伐沙班不添加單抗血小板

利伐沙班不添加單抗血小板大家好目錄背景介紹流行病學房顫患者伴發冠心病的發病率高ACS與房顫的管理重點不同ACS或AF患者的抗凝劑量PIONEERAF-PCI主數據介紹研究設計主要結果次要結果因不良事件導致的所有住院治療大家好利伐沙班顯著減少了

因不良事件導致的再住院全因再次入院治療（%））大家好利伐沙班顯著減少了因心血管事件和出血導致的再住院組2(利伐沙班2.5mgBID+DAPT)組1(利伐沙班15mgOD+

單抗血小板)組3(VKA+DAPT)組1vs組3:

HR=0.68;(95%CI0.54–0.85);p<0.001

ARR=8.1%;NNT=13組2vs組3:

HR=0.73(95%CI0.58–0.91);p=0.005

ARR=8.1%;NNT=13心血管事件組1vs組3:

HR=0.61;(95%CI0.41–0.90);p=0.012

ARR=4.0%;NNT=25組2vs組3:

HR=0.51(95%CI0.34–0.77);p=0.001

ARR=5.1%;NNT=20出血事件導致住院的不良事件根據對治療組不知情的共識小組進行分類：可能與出血，CV或其他原因相關；重新住院治療不包括指示事件，包括指示事件后的首次在住院治療。GibsonCMetal,Circulatio