臨床基礎護理技術操

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臨床基礎護理技術操作規程

潘莊醫院

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目錄

第一部分基礎護理技術操作程序

一、鋪床技術

（-）鋪備用床（被套式）

（二）鋪暫空床（被套式）

（三）鋪麻醉床（被套式）

（四）臥床病人整理法

（五）臥床病人更換床單法

二、幫助病人移動和保護病人安全的護理技術

（一）幫助病人更換臥位法

（二）運送病人法

（三）保護具的應用

三、無菌技術與隔離技術

（一）無菌技術

（二）隔離技術

四、清潔護理技術

（一）特殊口腔護理法

（二）床上洗發法

（三）床上擦浴法

（四）預防壓瘡背部護理法

（五）晨間護理法

（六）晚間護理法

五、生命體征的測量技術

（-）體溫、脈搏、呼吸的測量方法

（二）血壓的測量方法

六、滿足病人營養的護理技術（鼻飼法）

七、冷療與熱療技術

（一）濕熱敷法

（二）乙醇拭浴法

八、滿足病人排泄的護理技術

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（一）導尿術

（二）大量不保留灌腸法

（三）保留灌腸法

九、藥物治療和過敏試驗技術

（-）口服給藥法

（-）超聲波霧化吸入療法

（三）皮內注射法

（四）皮下注射法

（五）肌內注射法

（六）靜脈注射法

十、靜脈輸液和輸血技術

（-）密閉式周圍靜脈輸液法

（二）靜脈輸血法

H^一、搶救技術

（一）單側鼻導管吸氧法

（二）電動吸引器吸痰法

（三）電動吸引器洗胃法

（四）人工呼吸器的使用

（五）心肺腦復蘇技術

十二、標本的采集

十三、尸體護理技術

第二部分基礎護理技術操作理論問題

一、鋪床技術

二、幫助病人移動和保護病人安全的護理技術

三、無菌技術與隔離技術

四、清潔護理技術

五、生命體征的測量技術

六、滿足病人營養的護理技術（鼻飼法）

七、冷療與熱療技術

八、滿足病人排泄的護理技術

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九、藥物治療和過敏試驗技術

十、靜脈輸液和輸血技術

H—、搶救技術

十二、標本的采集

十三、尸體護理技術

第三部分基礎護理技術操作考核評分標準

1、鋪備用床技術操作考核評分標準

2,鋪麻醉床技術操作考核評分標準

3、臥床病人更換床單技術操作考核評分標準

4,無菌技術基本操作考核評分標準

5、穿脫隔離衣技術操作考核評分標準

6、口腔護理技術操作考核評分標準

7、體溫、脈搏、呼吸測量技術操作考核評分標準

8、血壓測量技術操作考核評分標準

9、鼻飼法技術操作考核評分標準

10、乙醇拭浴法技術操作考核評分標準

11、（女病人）導尿術技術操作考核評分標準

12、（男病人）導尿術技術操作考核評分標準

13、大量不保留灌腸技術操作考核評分標準

14、青霉素過敏試驗技術操作考核評分標準

15、肌內（皮下）注射技術操作考核評分標準

16、靜脈注射技術操作考核評分標準

17、密閉式靜脈輸液技術操作考核評分標準

18、鼻導管吸氧技術操作考核評分標準

19、吸痰法操作考核評分標準

20、心肺復蘇技術操作考核評分標準

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第一部分基礎護理技術操作程序

一、鋪床技術

（-）鋪備用床（被套式）

目的：保持病室的整潔、美觀，準備接受新病人。

評估：

（1）鋪床操作過程對其他病人及環境有無影響。

（2）檢查床有無損壞，床、被褥等是否符合安全、舒適的要求，適應季節需

要。

計劃：

（1）用物準備：床、床墊、床褥、枕芯、棉胎或毛毯、大單、被套、枕套（按

先后順序放置）。

（2）環境準備：同病室內無病人進行治療或進餐。

（3）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。

實施?

（1）'操作步驟：

①鋪床前：護士攜用物至床旁一移床旁桌距床20cm-移椅至床尾正中距床

15cm一翻轉床墊一床褥鋪于床上一用物按順序放于椅上。

②鋪床：

鋪大單：大單中線對齊床中線，分別散開一包角（直角或斜角，先床頭后床

尾）一中部拉緊塞于床墊下轉至對側，同法鋪對側大單。

鋪蓋被：被套正面向外，開口端朝床尾，中線對齊展開一拉被套上層至1/3處一

“S”形棉胎置于被套內，相吻合套好一折成被筒，被頭與床頭平齊一被筒齊床沿，

尾端塞于床墊下。

套枕套：枕套套于枕芯上，四角充實一開口背門，放于床頭。

③鋪床后：桌椅歸位，整理用物和環境，洗手。

（2）注意事項：

①同室病人進行治療或進餐時暫停鋪床。

②注意節力原則：擴大支撐面，動作連續，避免多余動作，減少走動次數。

③動作輕巧、迅速，盡量減少灰塵對環境的污染及對病人造成的不適。

評價:

（1）病床符合實用、耐用、舒適、安全的原則。

（2）病室及床單位環境整潔、美觀。

（3）計劃性強，操作時間控制在5min內。

（二）鋪暫空床（被套式）

目的：

（1）供新病人或暫時離床活動的病人使用。

（2）保持病室整潔、美觀。

評估：

（1）病人的病情、年齡、自理程度。

（2）床上用物是否潔凈、齊全。

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（3）床單位設施性能是否完好。

（4）病室環境狀況。

計劃：

（1）用物準備同備用床，必要時備橡膠單、中單。

（2）環境準備同備用床。

（3）病人準備暫離床，注意安全。

（4）護士準備同備用床。

實施.

（1）?操作步驟：

①鋪床前：同備用床。

②鋪床：

鋪大單：同備用床。

鋪橡膠單和中單：需鋪橡膠單和中單時，橡膠單（上緣距床頭45?50cm）對齊

床中線鋪于大單上一中單鋪于橡膠單上一兩端下垂部分平整塞于床墊下一轉至對

側，同法鋪好。

鋪蓋被：被套正面向外，開口端朝床尾，中線對齊展開一拉被套上層至1/3處一

“S”形被胎置于被套內，相吻合套好一折成被筒，被頭與床頭平齊一被筒齊床沿，

尾端向內折疊與床尾齊f蓋被四折于床尾。

套枕套：同備用床。

③鋪床后：桌椅歸位，整理用物和環境，洗手。

（2）注意事項：

①同備用床注意事項①②③。

②注意觀察離床活動病人的病情變化和安全。

評價:

（1）病床符合實用、耐用、舒適、安全的原則。

（2）病室及床單位環境整潔、美觀。

（3）病人上下床方便，躺臥時感覺舒適。

（4）計劃性強，操作時間控制在6min內。

（三）鋪麻醉床（被套式）

目的：

（1）便于接受和護理手術后的病人。

（2）使病人安全、舒適、預防并發癥。

（3）避免床上用物被污染，便于更換。

評估：

（1）病人病情、手術部位與麻醉方式。

（2）床單位設施、呼叫裝置、氧氣裝置、吸引裝置性能等是否完好。

（3）病室環境狀況和病友的心理反應。

計劃：

（1）用物準備：

①床上物品：同備用床，另備橡膠單及中單各2條（按先后順序放置）。

②麻醉護理盤：無菌巾內放置治療碗、開口器、舌鉗、牙墊、吸痰導管、氧氣

導管、壓舌板、鏡子、紗布，無菌巾外另備手電筒、血壓計、聽診器、治療巾、彎

盤、膠布、棉簽、護理記錄單、筆。

③備輸液架、必要時備吸引器、氧氣裝置、胃腸減壓器等。

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(2)環境準備：同病室內無其他病人進行治療或進餐。

(3)護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。

實施?

(1).操作步驟：

①鋪床前：護士攜用物至床旁一移床旁桌距床20cm~移椅至床尾正中距床

15cm-首先拆除原有的被套、大單、枕套等一將干凈用物按順序放于椅上一翻轉床

墊一床褥鋪于床上。

②鋪床：

鋪大單：大單中線對齊床中線，分別散開一包角(直角或斜角，先床頭后床

尾)一中部拉緊塞于床墊下f橡膠單和中單對齊中線鋪于床中部一下垂部分塞于床

墊下一齊床頭鋪另一橡膠單和中單一轉至對側，同法鋪對側大單、橡膠單和中單。

鋪蓋被：被套正面向外，開口端朝床尾，中線對齊展開一拉被套上層至1/3處一

“S”形被胎置于被套內，相吻合套好一折成被筒，被頭與床頭平齊一被筒齊床沿，

尾端向內折疊與床尾齊f蓋被三折于一側床邊，開口處向門。

套枕套：枕套套于枕芯上，四角充實一開口背門，橫立于床頭。

③鋪床后：桌歸位，椅放于折疊被同側床尾；置麻醉護理盤于床頭桌上，輸液

架置于床尾，其他物品按需放于妥善處；整理用物和環境；洗手。

*要點：

①根據病情需要，鋪橡膠單和中單，防止術后嘔吐物、排泄物、傷口滲液等污

染床上物品。

②注意中單要遮蓋橡膠單，避免橡膠單與病人皮膚接觸，導致病人的不適。

③下肢手術者，可將第二塊橡膠單、中單鋪于床尾，一端齊床尾。

④非全麻手術病人，只需在床中部鋪橡膠單和中單。

(2)注意事項：

①同備用床注意事項①②。

②拆除污被單和鋪床時盡量減少灰塵對其他環境的污染及對其他病人造成的不

適。

評價：

(1)病床符合實用、耐用、舒適、安全的原則。

(2)病室及床單位環境整潔、美觀。

(3)護理術后病人的物品齊全，病人能得到及時搶救和護理。

(4)計劃性強，操作時間控制在8min內。

(四)臥床病人整理法

目的：使病床平整、舒適，預防壓瘡，保持病室的整潔美觀。

評估:

(1)病人的病情，有無活動限制。

(2)病人病損部位及合作程度。

(3)病室環境是否會影響周圍病人的治療或進餐。

計劃：

(1)用物準備掃床刷、掃床套、污衣袋，需要時備清潔衣褲。

(2)環境準備同病室內無病人進行治療或進餐，按季節調節室內溫度。

(3)病人準備病人理解、合作。

(4)護士準備著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。

實施：

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（1）操作步驟：

護士攜用物至床旁f向病人解釋，了解需要一酌情關門窗f移床旁桌椅（如病情許可，放

平床頭及床尾支架，便于徹底清掃）f協助病人側臥對側（先移枕后移病人）f松開近側各層

單f先掃凈中單、橡膠單，搭在病人身上f從床頭至床尾掃凈大單（注意枕下及病人身下各層

徹底掃凈）一將大單、橡膠中單、中單逐層拉平鋪好一將病人移至近側，護士轉至對側同法逐

層清掃并拉平鋪好各單f病人平臥f整理蓋被一為病人蓋好一取出枕頭掃凈、揉松后置于病人

頭下一支起床上支架，移回床旁桌椅一整理病床單元一清理用物（取下床刷上的掃床套，洗凈

后消毒備用）。

（2）注意事項：（同更換床單法）

評價：（同更換床單法）

（五）臥床病人更換床單法

目的：

（1）保持病床的清潔，使病人感覺舒適。

（2）預防壓瘡等并發癥的發生。

（3）保持環境整潔、美觀。

計劃：

（1）用物準備：大單、被套、枕套、中單、掃床刷、掃床套、污衣袋，需要時

備清潔衣褲。

（2）環境準備：同病室內無病人進行治療或進餐，按季節調節室內溫度。

（3）病人準備：病人理解、合作。

（4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，取下手表，備齊用物。

實施?

（1）操作步驟：

①換單前：護士攜用物至床旁一解釋并說明配合方法一酌情關門窗一移床旁桌

距床20cm-移椅至床旁，護理車至床尾正中f放平床支架，松被尾一助病人翻身、

側臥、背向護士一松近側各單一中單卷于病人身下一掃凈橡膠單，搭于病人身上一

卷大單于病人身下，掃凈床褥。

②換單和被套：清潔大單中線對齊展開一遠側1/2塞于病人身下一鋪近側大單一

放平橡膠單一鋪清潔中單一中單、橡膠單一并塞于墊下~病人翻身側臥一松開各

單，污中單置床尾一掃凈橡膠單，搭于病人身上一取出污單置于車下一掃凈床褥，

床刷套置于車下，床刷置于車上一鋪對側大單、橡膠單和中單一病人平臥一清潔被

套鋪于蓋被上，打開尾端一棉胎縱向三折f取出拉成“S”形，置于清潔被套內一展

開拉平棉胎一撤污被套一折成被筒，尾端內折一更換枕套，揉松整理。

③換單后：床頭桌椅歸位一整理床單元，病人臥位舒適一開窗通風，洗手。

*要點：

①落,單、大單污染面向內卷塞于病人身下，清潔大單、中單清潔面向內卷

塞。

②對于不能翻身側臥的病人采取平臥換單法，從床頭至床尾更換。平臥換單法

先取出枕頭并拆開，鋪完大單后先換枕套再換被套。

（2）注意事項：

①動作敏捷輕穩，不過多翻動和暴露病人，以免疲勞及受涼。

②注意觀察病情及病人的皮膚有無異常改變，帶引流管的病人要防止管子扭曲受壓或脫

落。

③換單中應運用人體力學原理，以節省體力和時間，提高工作效率。

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④病人的衣服、床單、被套每周更換1?2次，污染要及時更換。為防止交叉感

染，采用一床一巾濕掃法，用后消毒。禁止在病房、走廊堆放更換下來的衣物。

評價：

（1）病人感覺舒適安全。

（2）操作輕穩、節力，床單位整潔、美觀。

（3）病人了解操作的目的、方法，能配合操作。

（4）操作時間控制在15min內。

（任海燕）

二、幫助病人移動和保護病人安全的護理技術

（-）幫助病人更換臥位法

目的：變化臥位使病人舒適，避免并發癥發生。

評估：

（1）病人的心理狀況，配合翻身的情況。

（2）病人的病情、治療的需要、體重、肢體活動情況，有無創傷、手術、骨折

固定、牽引、留置引流管等。

計劃:

（1）用物準備根據臥位準備枕頭等。

（2）環境準備無特殊。

（3）病人準備理解所取臥位的目的并配合。

（4）護士準備根據病人病情確定護士人數和配合方法。

實施.

（1）?操作步驟：

①協助病人翻身側臥法

一人協助法：助病人仰臥一病人雙手放于腹部一雙腿屈膝一將病人移向床邊

（護士同側）一護士一手扶肩、一手扶膝一輕推病人翻向對側側臥整理病人衣服

一在背部、膝下墊軟枕f整理床鋪。

二人協助法：助病人仰臥f病人雙手放于腹部f雙腿屈膝一護士兩人站在病床

同一側f一護士雙手托住病人肩、背部f另一護士托住病人腰、臀部f同時抬起病

人移向自己~病人翻向對側側臥~整理病人衣服~在背部、膝下墊軟枕一整理床

鋪。

②協助病人移向床頭法

一人協助法：放平床頭支架（根據病情）一枕頭橫立床頭一病人仰臥屈膝一護

士一手臂伸入病人肩下f另一手臂托住病人臀部f病人雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬

床面一護士助力使病人上移一放回枕頭一支起床頭支架一整理床鋪。

二人協助法：放平床頭支架（根據病情）一枕頭橫立床頭~病人仰臥屈膝一兩

護士分別站在床的兩側一分別托住病人一側肩、臀部~同時抬起病人移向床頭一放

回枕頭f支起床頭支架一整理床鋪。

（2）注意事項：

①翻身時不可拖拉，兩人操作時注意協調配合，注意節力。

②根據病人病情和皮膚受壓情況，確定翻身的間隔時間。

③有管道時注意安置，保持通暢。

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④為手術病人翻身時，先檢查敷料是否脫落或有無分泌物，如分泌物浸濕敷料

應先更換后再翻身；顱腦手術后，頭部翻動過劇可引起腦移位形成腦疝，壓迫腦干

而致突然死亡，因此頭部只能臥于健側或平臥；頸椎和顱骨牽引的病人翻身時不可

放松牽引；石膏固定或傷口較大的病人翻身后注意將該傷處放于適當位置，防止受

壓。

⑤翻身時注意保護病人安全。

評價：

(1)病人舒適、安全，皮膚受壓情況得到改善。

(2)操作輕穩、節力、安全，無并發癥的發生。

(二)運送病人法

1、輪椅運送法

目的：

(1)護送不能行走但能坐起的病人入院、出院、檢查、治療或室外活動。

(2)幫助病人活動，促進血液循環和體力恢復。

評估：

(1)病人的體重、意識狀態、病情與軀體活動能力。

(2)病人損傷的部位和合作程度。

(3)輪椅各部件的性能是否完好。

計劃：

(1)用物準備：輪椅，根據季節備毛毯、別針、軟枕。

(2)環境準備：移開障礙物，保證環境寬敞。

(3)病人準備：病人了解輪椅運送的方法和目的，能夠主動配合操作。

(4)護士準備：人數及用物。

實施：

(1)操作步驟：

檢查輪椅性能，推至床旁一向病人解釋一輪椅椅背與床尾平齊，面向床頭一翻

起腳踏板，閘制動一鋪毛毯(視需要而定)一扶病人下床一護士一手固定輪椅，另

一手扶病人上輪椅f病人坐好一翻下腳踏板，腳置于其上一毛毯上端向外折，圍住

頸部，固定一兩袖筒固定一包好下肢、腳一整理床單元一病人無不適，松閘一推至

目的地。

下車時將輪椅推至床尾，閘制動，翻起腳踏板一協助病人站立，坐上床緣取

舒適體位一整理床單元一輪椅歸位。

(2)注意事項：

①使用前，檢著輪椅性能，保持其完好。

②囑病人頭和肩向后靠，并抓緊扶手；推輪椅時，速度要慢，隨時觀察病人的

反應。

評價：

(1)病人感覺舒適、安全。

(2)操作時動作輕穩、節力、協調。

(3)病人和家屬理解操作的目的并配合。

2、平車運送法

目的：運送不能起床的病人入院、做各種特殊檢查、治療、手術或轉運。

評估：

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（1）病人的體重、病情與軀體活動能力。如病情許可，能在床上配合動作者，

可用挪動法；兒科病人或體重較輕者，可用單人搬運法；不能自行活動或體重較重

者，可用兩人或三人搬運法；病情危重或頸腰椎骨折等病人，采用四人搬運法。

（2）病人的病損部位與合作程度。

（3）平車性能是否良好。

計劃:

(1)用物準備平車及車上用物。

(2)環境準備寬敞，便于操作。

(3)病人準備了解搬運步驟及配合方法。

(4)護士準備人數及用物。

實施:

（1）操作步驟：

平車推置床旁一向病人解釋、說明一具體操作一

①挪動法

移桌、椅，松蓋被一平車與床平行一病人依次挪動上身、臀部、下肢一協助躺

好，蓋蓋被一整理床單位（下車時先挪動下肢，再移動上半身）。

②一人搬運法

移椅至對側~平車推置床尾，車頭端與床尾成鈍角一松蓋被，穿衣服~將病人

移至近床邊一護士一手自病人腋下伸至對側肩部，一手伸入大腿下一病人雙臂摟住

護士脖子一抱起放置平車上一蓋好一整理床單位。

③兩人搬運法

移椅至對側f平車推置床尾，車頭端與床尾成鈍角一松蓋被，穿衣服一護士兩

人站同側，病人上肢交叉于胸前一將病人移至床邊f護士甲托頸肩部、腰部，乙托

臀、胭窩一同時抬起一病人身體傾斜護士一兩人同時移步將病人移至車上一蓋好一

整理床單位。

④三人搬運法

移椅至對側f平車推置床尾，車頭端與床尾成鈍角一松蓋被，穿衣服一將病人

移至近床邊一護士三人站同側一護士甲托頭、肩胛部，乙托背、臀部，丙托胴窩、

腿部f同時抬起一病人身體傾斜護士放于平車上一蓋好一整理床單位。

⑤四人搬運法

移桌、椅一松蓋被，穿衣服~病人腰、臀下鋪中單一平車與床平行~將病人移

至近床邊f病人上肢交叉于胸前一護士甲在床頭，托頭、頸肩部；乙在床尾，托兩

腿；丙丁在平車與床對側，緊握中單四角一同時抬起病人放于平車上一蓋好一整理

床單位。

（2）注意事項：

①搬運時注意保持平衡與穩定。

②推車時，護士站在病人頭側，便于觀察病情。

③平車上下坡時，病人頭部應在高處一端；有大小輪時，頭在大輪平穩，小輪

靈活便于轉彎；車速適宜，保證安全、舒適；搬運骨折病人車上墊木板，固定骨折

部位；有輸液、引流者保持通暢；進出門時不能用車撞門。

評價：

（1）搬運是否輕、穩、準確、協調、節力，病人是否安全、舒適。

（2）搬運過程有無病情變化，是否造成損傷等并發癥。

（3）病人的持續治療是否受到影響。

（三）保護具的應用

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保護具是用來限制病人身體或機體某部位的活動，以達到維護病人安全與治療

效果的各種器具。

目的：為了防止小兒、高熱、澹妄、昏迷、躁動及危重病人因虛弱、意識不清

或其他原因而發生墜床、撞傷、抓傷等意外，確保病人安全。

評估:

（1）病人的病情、年齡、意識狀態、肢體活動情況、是否存在意外損傷的可

（2）病人與家屬對保護具使用的目的及方法的了解程度、配合程度。

（3）需用保護具的種類及時間。

計劃:

(1)用物準備根據需要選擇床檔、約束帶、棉墊、支被架、紙、筆等。

(2)環境準備環境安靜、舒適、安全。

（3）病人準備病人或家屬對使用保護具理解并配合使用。

（4）護士準備洗手，準備用物。

實施.

（1）操作步驟

①床檔：主要預防病人墜床，按需要安裝。

②約束帶：是一種保護病人安全的裝置，用于躁動病人有自傷或墜床的危險，

或治療需要固定身體某一部位時，限制其身體及肢體的活動。

寬繃帶約束（固定手腕，踝部）：用棉墊包裹手腕或踝部一寬繃帶打成雙套結

一將雙套結套于手腕或踝部棉墊外一稍拉緊（以不脫出，不影響血液循環為宜）一

帶子系于床緣上。

肩部約束帶（固定肩部，限制病人坐起）：將肩部約束帶袖筒套在病人兩肩上

一腋下襯棉墊一兩細帶在胸前打結~兩頭帶系于床頭（必要時枕頭橫立于床頭）。

膝部約束帶（固定膝部，限制病人下肢活動）：病人兩膝襯棉墊一膝部約束帶

橫放于兩膝上一寬帶下兩頭帶各固定一側膝關節一寬帶兩端系于床緣上。

（2）注意事項：

①嚴格掌握應用適應癥，注意維護病人自尊。

②保護具只能短期使用，使用時使肢體處于功能位，并協助病人翻身，保證病

人舒適、安全。

③使用時，帶下應墊襯墊，固定時松緊適宜。注意觀察受約束部位的血液循

環，定時松解，必要時進行局部按摩，促進血液循環。

④記錄使用保護具的原因、時間、每次觀察的結果、相應的護理措施、解除約

束的時間。

評價：

（1）滿足使用保護具病人的身體基本需要，并保證病人安全和舒適。

（2）病人無血液循環不良、皮膚破損、骨折等意外發生。

（3）病人及家屬了解使用保護具的原因和目的，能配合并接受使用。

（4）各項檢查、治療和護理能順利進行。

（任海燕）

三、無菌技術與隔離技術

（一）無菌技術

1、無菌技術基本操作法

目的：保持無菌物品及無菌區域不被污染，防止病原微生物侵入或傳播給他

人。

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（1）無菌持物鉗的使用法

目的：用于取用和傳遞無菌物品。

評估：

①根據夾取物品的種類選擇合適的持物鉗。

②操作環境整潔、寬敞。

③需夾取的無菌物品放置合理。

計劃：

①用物準備：常用持物鉗有三叉鉗、卵圓鉗和長、短鏡子四種。無菌持物鉗應

浸泡在大口有蓋容器內，容器深度與鉗長度比例適合，消毒液面浸沒軸節以上2?

3cm或鑲子長度的1/2,每個容器只能放置一把持物鉗。

②環境準備：符合無菌操作原則第一條。

③護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

實施?

①操"步驟：

檢查有效日期f取放無菌持物鉗鉗端閉合，不可觸及容器口緣及液面以上容器

內壁一使用時保持鉗端向下，不可倒轉向上一用后閉合鉗端一垂直放回容器內一軸

節松開一取遠處物品，應連容器一并轉移，就地取用。

②注意事項：無菌持物鉗不可夾取油紗或用于換藥及消毒皮膚；污染或可疑污

染應重新滅菌；無菌持物鉗及容器每周滅菌1?2次，并更換消毒液；使用頻率高的

科室應每日滅菌一次（如門診換藥室、注射室、手術室等）。

（2）無菌容器的使用

目的：用于盛放無菌物品并保持無菌狀態。

評估：操作目的、操作環境、無菌容器的種類。

計劃：

①用物準備：無菌持物鉗、無菌容器（常用的無菌容器有無菌盒、罐、盤及儲

槽等，無菌容器內盛放治療碗、棉球、紗布等）。

②環境準備：符合無菌技術操作原則第一條。

③護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

實施：

①操作步驟：

檢查無菌容器標記、滅菌日期一打開無菌容器蓋、無菌面朝上置于穩妥處或拿

在手中f用無菌持物鉗夾取無菌物品一取物后立即將蓋反轉，使內面向下，移至容

器口上蓋嚴。

②注意事項：手不可觸及容器的內面及邊緣；手持無菌容器時，應托住底部；

打開容器時，避免手臂跨越容器上方；從儲槽中取物時，應將蓋子完全打開，避免

物品觸碰邊緣而污染；無菌容器應定期消毒。

（3）無菌包的使用

目的：保持無菌包內物品的無菌狀態，供無菌操

作彳更用。

評估：操作目的、操作環境、無菌包名稱。

計劃：

①用物準備：無菌持物鉗、盛放無菌包內物品的容器或區域、無菌包（內放無

菌治療巾、敷料、器械等）、治療盤、小紙條、簽字筆。

②環境準備：符合無菌技術操作原則第一條。

③護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

實施：

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①操作步驟：

包扎無菌包

備齊用物f需滅菌的物品放于包布中央f用包布一角蓋住物品f左右兩角先后

蓋上并將角尖向外翻折f蓋上最后一角后以“十”字形扎妥（或用化學指示膠帶貼

妥）一貼上注明物品名稱及滅菌日期的標簽。

打開無菌包

準備用物和環境一核對無菌包的名稱、滅菌日期、化學指示膠帶顏色變化情況

f檢查是否包布干燥、完整，系帶嚴緊f無菌包平放在操作處f解開系帶放在包布

邊下一自包布外角、右角、左角、近側角的順序打開~若雙層包裹的無菌包，內層

無菌巾使用無菌持物鉗打開f用無菌持物鉗夾取物品，放在準備好的無菌區內f包

內有剩余物品時，按原折痕包起扎好f注明開包日期、時間，超過24小時不能使

用。

②注意事項：包內物品一次全部取出時，可將包托在手中打開，另一手將包布

四角抓住，使包內物品妥善置于無菌區域內；打開無菌包時系帶妥善處理，不可到

處拖掃；開包、關包時手不可觸及包布內面；準確注明開包日期及時間；關包時系

帶橫向纏繞。

（4）鋪無菌盤

目的：為了短期存放無菌物品和便于無菌操作，將無菌治療巾鋪在潔凈、干燥

的治療盤內，設立無菌區域，放置無菌物品。

評估：操作目的、操作環境，治療盤是否清潔干燥，無菌治療巾是否在有效期

內。

計劃：

①用物準備：無菌持物鉗、盛放治療巾的無菌包、無菌物品、治療盤、小紙

條、簽字筆。

②環境準備：符合無菌技術操作原則第一條。

③護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

實施?

①操作步驟：

準備用物及環境一取無菌治療巾包，檢查無菌包標記、滅菌日期、有無潮濕或

破損一鋪盤

單層底鋪盤：打開無菌包，用無菌持物鉗取一塊治療巾放在治療盤內一雙手捏

住無菌巾一邊外面兩角，輕輕抖開一雙折鋪于治療盤上，將上層折成扇形，邊緣向

外，治療巾內面構成無菌區~放入無菌物品后，拉開扇形折疊層遮蓋于物品上，上

下層邊緣對齊f將開口處向上折兩次，兩側邊緣分別向下折一次，疊出治療盤邊

緣，注明鋪盤時間，4小時內有效。

雙層底鋪盤：取出無菌巾一雙手捏住無菌巾一邊外面兩角，輕輕抖開，從遠到

近，三折成雙層底，上層呈扇形折疊，開口邊向外一放入無菌物品，拉平扇形折疊

層，蓋于物品上，邊緣對齊~保持盤內無菌，注明鋪盤時間，4小時內有效。

②注意事項：無菌巾的位置恰當，放入無菌物品后上下兩層的邊緣能對齊；無

菌巾上物品放置有序，取用方便；夾取放置無菌物品時，手臂未跨越無菌區；操作

中無菌巾內面未被污染。

（5）取用無菌溶液法

目的：保持無菌溶液的無菌狀態。

評估：操作目的、操作環境、無菌溶液的名稱、有效期。

計劃：

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①用物準備：無菌溶液、啟瓶器、彎盤、盛裝無菌溶液的容器、治療盤內盛棉

答消毒溶滴零字笑

、②環境準力;符合全菌技術操作原則第一條。

③護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

實施?

①操降步驟：

準備用物及環境一取盛有無菌溶液的密封瓶，擦凈瓶口，核對標簽，檢查瓶蓋

是否松動，溶液有無變質、混濁f啟開鋁蓋，用拇指、食指或用雙手拇指于標簽側

翻起瓶塞，食指、中指套住橡膠塞將其拉出f瓶簽朝向掌心，倒出少量溶液沖洗瓶

口，再由原處倒出適量溶液f倒畢塞緊瓶塞，消毒后蓋好f注明開瓶日期及時間，

放回原處，24小時內有效f如取燒瓶內無菌溶液，解開系帶，手拿瓶口蓋布外面，

取出瓶塞，傾倒溶液的方法同上。

②注意事項：手未觸及瓶口及瓶內面；傾倒溶液時，瓶簽未浸濕，液體未濺至

桌面。

（6）戴、脫無菌手套法

目的：執行某些無菌操作或接觸無菌物品時須戴無菌手套，以保護病人免受感

染，確保無菌效果。

評估：操作目的、操作環境、無菌手套的尺寸、有效期。

計劃：

①用物準備：無菌手套、彎盤。

②環境準備：符合無菌技術操作原則第一條。

③護士準備：著裝整齊，戴口罩，修剪指甲，取下手表，洗手，備齊用物。

實施：

①操作步驟：

戴手套：核對手套號碼、滅菌日期一手套袋平放打開一取出滑石粉包，涂擦雙

手一一手掀開手套袋開口處，另一手捏住一只手套上的翻折部分（手套內面）取出

手套，對準五指戴上一掀起另一只袋口，再以戴好手套的手指插入另一只手套的翻

折內面（手套外面），取出手套，同法戴好~調整手套位置，將手套的翻邊扣套在

工作服衣袖外面。

脫手套：一手捏住另一手套腕部外面一翻轉脫下一再以脫下手套的手插入另一

手套內，將其往下翻轉脫下一將手套浸泡在消毒液內，洗手。

②注意事項：滑石粉涂抹時位置低于操作臺，粉末不能灑落于手套及無菌區

內；戴、脫手套時不能強行拉扯手套邊緣；未戴手套的手不可觸及手套外面，戴手

套的手不能觸及未戴手套的手及手套的里面；手套破裂或污染，立即更換；脫手套

時手套上有污跡先沖洗后在脫下浸泡。

評價：

（1）操作中嚴格遵守無菌操作原則，動作輕穩、準確、規范。

（2）保持無菌區域或無菌物品不被污染。

（二）隔離技術

1、戴帽子（略）

2、戴口罩（略）

3、消毒手

刷手法：順序是前臂、腕部、手背、手掌、手指、指縫、指甲，每只手刷半分

鐘，使污水從前臂流向指尖。反復刷兩次，共2分鐘。用小毛巾自上而下擦干雙

手。

浸泡消毒法：雙手浸泡消毒液中，反復擦洗共2分鐘。

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4、穿脫隔離衣

目的：保護病人和工作人員，避免互相傳播，減少感染和交叉感染的發生。

評估：

（1）病人病情、臨床表現、治療及護理情況。

（2）病人目前采取的隔離種類，隔離措施。

（3）病人心理狀況及合作程度，如病人接受隔離措施后是否懼怕或感到自卑，

能否遵照隔離原則并與護士合作。

（4）病人及家屬對所患疾病有關防治知識、消毒隔離知識的了解程度及掌握情

況。

計劃：

（1）用物準備：治療盤內盛：已消毒的手刷、10%皂液、清潔干燥小毛巾、避

污紙、盛放容器3個（包括用過的刷子、小毛巾、避污紙）。無洗手池設備時，另

備消毒液和清水各1盆，隔離衣1件。

（2）環境準備：清潔區、污染區、半污染區劃分明確。

（3）護士準備：著裝整齊，戴口罩、洗手并擦干，取下手表，卷袖過肘。

實施：

（1）操作步驟：

①穿隔離衣：備齊用物一戴好帽子、口罩，取下手表一卷袖過肘一持衣領取下

隔離衣，清潔面向操作者一先穿左手再穿右手一系衣領一系袖帶~距邊2~3cm分別

將兩側衣邊捏至前面一對齊兩側衣邊在身后對齊疊緊一腰帶在背后交叉回到前面打

活結一穿好隔離衣。

②脫隔離衣：松開腰帶在前面打一活結一解袖帶翻起袖口并塞好一消毒手一解

領口f右手伸入左袖的清潔面拉下一左手在袖內拉右袖的污染面f脫下衣袖f提起

衣領折衣一掛好備用。

*要點：明確隔離衣的清潔面和污染面；清潔的手不能接觸隔離衣的污染面，污

染的手不能接觸隔離衣的清潔面；衣領一直保持清潔。

（2）注意事項：

①隔離衣長短合適，需全部遮蓋工作服，有破洞不可使用。

②保持衣領清潔，系領帶時衣袖未污染臉或頸部。

③隔離衣應每日更換一次，污染或沾濕隨時更換。

評價：

（1）操作中動作輕巧、準確、規范。

（2）保持清潔面未被污染。

（李保秀）

四、清潔護理技術

（-）特殊口腔護理法

目的：

（1）保持口腔清潔、濕潤、去除口臭、牙垢，使病人舒適，預防口腔感染等并

發癥。

（2）增進食欲，保持口腔正常功能。

（3）觀察口腔粘膜、舌苔、牙齦等處的變化及特殊的口腔氣味，了解病情的動

態變化。

評估：

（1）病人的病情、意識狀態、口腔狀況。

（2）病人衛生習慣、自理能力、心理反應。

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（3）病人口腔衛生知識水平。

計劃：

（1）用物準備：

無菌物品：治療碗2個（盛漱口溶液和若干含漱口液的棉球）、彎血管鉗、鑲

子、壓舌板。

一般物品：治療盤、彎盤、治療巾、吸水管、棉簽、石蠟油、手電筒、pH試

紙。必要時備張口器、舌鉗，外用藥冰硼散等。

（2）環境準備：整潔、舒適，床頭桌上無雜物，方便放置口腔護理盤。

（3）病人準備：病人了解口腔護理的目的和方法，采取舒適體位。

（4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

實施：

（1）操作步驟：

護士攜物至床旁f核對床號、姓名一向病人解釋口腔護理的目的和方法一病人

側臥或頭偏向一側一鋪治療巾，彎盤置于口角旁一濕潤口唇一漱口一觀察口腔情況

（義齒取下放于涼開水中）彎血管鉗夾棉球（棉球濕度適合）一囑病人咬合上下

齒一用壓舌板撐開頰部一分別擦洗左右牙齒外面（由里向外到門齒）一囑病人張口

一依次擦洗左側上內側面、咬合面；下內側面、咬合面；頰部一同法擦洗右側一擦

洗硬腭、舌面、舌下一再次漱口一觀察口腔一處理口唇干裂、口腔潰瘍等一擦干口

唇、撤治療巾一病人取舒適臥位~整理床單位、清理用物、記錄。

（2）注意事項：

①擦洗動作要輕，特別對凝血功能差的病人，防止碰傷粘膜和牙齦。

②昏迷病人禁止漱口，用張口器時從臼齒處放入，血管鉗夾棉球不可過濕，以

防止因水分過多造成誤吸。操作前后清點棉球，防止棉球遺留口腔。

③操作中要隨時詢問病人感受，如棉球的干濕程度，止血鉗操作時是否產生不

適，體位是否舒適，有無其他要求等。

④對使用抗生素者應特別注意觀察口腔粘膜有無真菌感染。

⑤傳染病人按隔離原則處理。

⑥漱口溶液應根據病人口腔狀況選擇。

⑦擦洗硬腭及舌面時，勿觸及咽部，以免引起惡心。

評價:

（1）病人口唇濕潤，感到清潔、舒適、無異味，口腔衛生得到改善。

（2）口腔內病灶愈合，沒有牙齦出血。

（3）病人及家屬獲得了口腔衛生方面的知識和技能。

（~）床上洗發法

目的：

（1）保持頭發整齊清潔，增進美觀，促進舒適。

（2）去除頭皮屑及污物，防止頭發損傷，減少頭發異味，減少感染機會。

（3）刺激頭部血液循環，促進頭發的生長和代謝。

評估：

（1）病人的病情、意識狀態。

（2）病人的年齡、性別、生活習慣、自理能力。

（3）病人頭發衛生情況。

（4）病人的理解和合作程度。

計劃：

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（1）用物準備：馬蹄形墊，治療盤內備大小橡膠單、浴巾、毛巾、別針、紗

布、棉球、量杯、洗發液、梳子、必要時電吹風、水壺（盛40?45℃熱水）、污水

桶或面盆（倒扣杯法另備2塊毛巾、量杯、橡膠管）。

（2）環境準備：關好門窗、調節室溫。

（3）病人準備：按需給予便盆，協助病人排便。

（4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

實施?

（1）.操作步驟：

護士攜物至床旁一解釋一移桌椅一鋪小橡膠單與毛巾于枕上一病人取斜臥位一

移枕墊肩下一松開并反折衣領，圍毛巾于頸部一

①馬蹄形墊洗發：至馬蹄形墊于病人頸下，大橡膠單置于上面，頭部在槽中，

槽口下接污水桶

②倒扣杯法洗發：面盆放于床上，盆底放一毛巾，倒扣量杯，杯上墊一折好的

毛巾，頭部枕于量杯底，盆內放一橡膠管引出污水

堵塞耳朵、遮蓋眼睛f沖少量溫水試水溫是否合適溫水濕發一涂洗發液洗

發一沖洗干凈一擦干，用毛巾包頭發一取棉球及眼罩~取出馬蹄形墊（或面盆）一

移回枕頭一擦干梳理一病人取舒適體位一整理床單位及用物。

（2）注意事項：

①調節室溫和保暖，洗凈頭發后及時擦干，防止病人著涼。

②保護病人眼、耳，避免沾濕衣服、被褥。

③操作過程中隨時詢問病人的感受，并觀察病情變化，注意面色、脈搏是否異

常。

④衰弱病人不宜洗發。

評價:

（1）操作輕柔，病人感覺舒適。

（2）病人外觀整潔，心情愉快。

（三）床上擦浴法

目的：

（1）清潔皮膚，促進病人生理和心理上的舒適，增進健康。

（2）刺激皮膚的血液循環，增強皮膚的排泄功能，預防感染和壓瘡等并發癥的

發生。

（3）使肌肉得到放松，并增加病人活動的機會。

評估：

（1）病人的年齡、病情、意識狀態，皮膚的完整性、清潔度。

（2）病人軀體活動程度、清潔習慣、自理能力等。

（3）病人對清潔衛生知識的了解程度。

計劃：

（1）用物準備：治療盤內備毛巾、浴巾、清潔衣褲、爽身粉、剪刀或指甲鉗、

梳子、50%乙醇、洗臉洗足盆、皂液、水桶2只（一桶盛熱水水溫41?46℃,一桶

盛污水）、便盆及蓋巾，所有用物放于護理車上。

（2）環境準備：調節室溫24±2℃,關門窗，用屏風遮擋。

（3）病人準備：進食1小時后進行，以免影響消化。

（4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

實施：

（1）操作步驟：

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護士攜物至床旁f解釋，按需給予便器f面盆放于床邊桌上，視病情放平床頭

及床尾支架，松床尾蓋被f調節水溫一將擦洗毛巾折疊成手套形一擦洗臉及頸部一

脫上衣f浴巾鋪于擦洗部位下面一擦洗上肢f洗雙手f擦洗胸腹部一病人側臥，背

向護士f擦洗頸、背、臀部骨隆突處擦洗后用50%乙醇按摩f穿上衣一協助脫褲

遮蓋會陰部~擦洗下肢一洗腳一協助清洗會陰部一穿褲一整理床單位一開窗通風一

整理用物。

擦洗方法：先用涂上肥皂的濕毛巾擦洗，再用清潔濕毛巾擦凈皂液，清洗、擰

干毛巾后再次擦洗，大毛巾邊按摩，邊擦干。

穿脫衣方法：先脫近側，后脫對側；肢體有疾患時，先脫健肢，后脫患肢，穿

衣則反之。

(2)注意事項：

①注意保暖，每次只暴露正在擦洗的部位。

②沿肌肉分布走向擦洗，仔細擦凈頸部、耳后、腋窩、腹脹溝等皮膚皺褶處。

③擦洗過程中，及時更換熱水及清水。如病人出現寒戰、面色蒼白等病情變化

時立即停止擦洗，及時給予處理。

評價：

(1)病人感覺舒適、清潔，身心愉快。

(2)操作過程安全，無意外發生，病人滿意。

(四)預防壓瘡背部護理法

目的：

(1)促進皮膚血液循環預防壓瘡等并發癥的發生。

(2)觀察病人的一般情況，滿足病人身心需要。

評估：

(1)病人的病情、意識狀態、感覺功能及活動能力等。

(2)病人的皮膚情況，有無受壓部位發紅、缺血或皮膚損壞等并發癥發生。

(3)病人的年齡、體重、營養狀況。

(4)病人對有關壓瘡知識的了解程度，心理狀態。

計劃：

(1)用物準備：清潔衣物、臉盆、擦洗毛巾、大毛巾、50%乙醇、爽身粉。

(2)環境準備：關好門窗、調節室溫，使用屏風遮擋。

(3)病人準備：病情穩定。

(4)護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

實施：

(1)操作步驟：

護士攜物至床旁一核對解釋一病人翻身側臥，背向護士一檢查受壓部位血液循

環情況f鋪大毛巾(半鋪半蓋)一溫水清潔背部(從頸部、肩部、背部到臀部)一

按摩背部(采取全背按摩)一對受壓部位局部按摩一干毛巾擦干背部一穿衣一病人

取舒適臥位~整理床單位一清理用物一記錄在翻身記錄卡上。

(2)注意事項：

①擦洗過程中注意保暖，以免病人受涼。

②按摩皮膚時力量要能足夠刺激肌肉組織。

③如果皮膚已有輕度壓傷，不可在受傷處按摩，以防加重損傷。

評價：

(1)病人皮膚清潔、無損傷，體位舒適、安全。

(2)病人皮膚無發紅情況，起到預防壓瘡的作用。

(五)晨間護理法

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目的：

（1）使病人清潔、舒適，預防壓瘡及肺炎等并發癥。

（2）觀察和了解病情，滿足其身心需要，促進護患溝通。

（3）保持病床和病室整潔。

評估：

（1）病人的病情、年齡、意識狀態、自理能力、文化背景、生活習慣及睡眠狀

況。

（2）病人皮膚的受壓狀況及各種治療性導管、牽引等固定維持情況。

（3）病人床單位是否清潔、平整。

（4）病人的心理狀況。

計劃：

（1）用物準備：一般病人自備漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、50%乙

醇。重癥病人另備口腔護理盤、便盆等；備清潔衣褲、清潔床上用品、床刷、掃床

巾。

（2）環境準備：酌情關閉門窗，調節室溫。

（3）病人準備：根據病情身體狀況取舒適臥位。

（4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

實施：

（1）操作步驟：

護士攜物至床旁一向病人解釋一放平床支架一協助排便一協助漱口（口腔護

理）、洗臉、洗手、梳頭一翻身，檢查皮膚受壓情況~擦洗背部并按摩一整理床鋪

（必要時更換被服等）一整理床單位一開窗通風一整理用物。

（2）注意事項：

①操作中注意與病人溝通，觀察并詢問病人感受及對護理要求。

②對能自理的病人協助做好清潔工作。

評價：

（1）病人清潔、舒適、安全，自我形象得到改善。

（2）病房整潔，空氣清潔，病床平整、清潔。

（3）病人皮膚受壓部位血液循環得到改善，無并發癥發生。

（4）與病人溝通交流有效，獲得病人相關信息。

（六）晚間護理法

目的：

（1）保持病室安靜、空氣流通，使病人清潔、舒適，易于入睡。

（2）了解病情，預防壓瘡及其他并發癥，促進護患溝通。

評估：

（1）病人的病情、年齡、意識狀態、自理能力、睡眠習慣。

（2）病人皮膚的受壓狀況。

（3）病室溫度及床單位是否清潔、平整。

（4）病人的心理狀況。

計劃：

（1）用物準備：一般病人自備漱口用具、毛巾、面盆、梳子、肥皂、50%乙

醇，重癥病人另備口腔護理盤、便盆等。

（2）環境準備：關閉門窗，調節室溫，拉窗簾。

（3）病人準備：根據病情身體狀況取舒適臥位。

（4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

實施：

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（1）操作步驟：

護士攜物至床旁一向病人解釋一協助漱口（口腔護理）f洗臉、洗手、洗腳、

梳頭f翻身，檢查皮膚受壓情況f擦洗背部并按摩一需要時協助女病人清潔會陰部

f協助病人排便f整理床鋪f協助病人取舒適臥位f關閉門窗f關大燈，開地燈f

整理用物一巡視病人病情變化和睡眠情況。

（2）注意事項：

①操作中注意與病人溝通，觀察并詢問病人感受。

②了解病人睡眠的習慣并給予適當幫助。

評價：

（1）病人清潔、舒適、易于入睡。

（2）病房整潔、溫度適宜，病床平整、清潔。

（3）病人皮膚受壓部位血液循環得到改善，無并發癥發生。

（4）與病人溝通交流有效，獲得病人相關信息。

（任海燕）

五、生命體征的測量技術

（-）體溫、脈搏、呼吸的測量方法

目的：

（1）判斷體溫、脈搏、呼吸有無異常。

（2）動態監測體溫、脈搏、呼吸變化，提供病情的相關信息。

（3）協助診斷，為治療、護理、康復提供依據。

評估：

（1）病人的病情、意識狀態、治療及合作情況。

（2）測量部位的皮膚粘膜情況、肢體活動度。

（3）有無影響體溫、脈搏、呼吸測量準確性的因素。

計劃：

（1）用物準備：清潔容器、消毒容器、消毒液紗布、聽診器、有秒針的表、記

錄本、筆。若測肛溫，另備潤滑油、棉簽、衛生紙。檢查體溫計的數量和有無破

損，體溫計的汞柱在35c以下。

（2）環境準備：安靜、整潔、光線充足。

（3）病人準備：理解、合作，取舒適臥位。

（4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

賣旅?

（1）.操作步驟：

護士攜物至床旁一核對解釋~測量體溫~在規定時間內取出體溫計用消毒紗布

擦凈，檢視度數一將體溫計浸泡于消毒液容器中一記錄體溫值一使病人一測手臂放

于舒適位置一護士示、中、無名指指端按壓在槎動脈表面，測量30s一手仍按于脈

搏部位，觀察胸部或腹部起伏，測30s一脈搏、呼吸次數乘2,記錄本上一使病人處

于舒適臥位一清點用物帶回，清潔、消毒體溫計一繪制體溫單。

*要點：

①測量體溫的方法：

口腔測溫：口表水銀端置于病人舌下熱窩部位，閉口3min,取出。

直腸測溫：肛表用油劑潤滑水銀端后輕輕插入3?4cm,3min取出，用衛生紙擦

凈肛門。

腋下測溫：先擦干腋窩下汗液，體溫計水銀端放腋窩深處，緊貼皮膚，屈臂過

胸，加緊體溫計，5~10min取出。

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②體溫計的清潔消毒法：體溫計的消毒可以選用70%的乙醇、1000mg/L過氧乙

酸、0.1%碘伏等消毒溶液。消毒時間為10~30min,消毒溶液每天更換。體溫計使

用后先浸泡消毒，規定時間取出后再放入另一消毒液中浸泡，規定時間取出后用冷

開水沖洗消毒液紗布擦干放入清潔盤中備用。

③體溫計的檢查：甩至35.0℃以下，同時放入40.0℃以下溫水中，3min取出，

讀數相差0.2c以上或汞柱出現裂隙則體溫計不能使用。

（2）注意事項：

①嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻腔手術、呼吸困難、不能合作病

人不可采用口表測溫。

②運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等活動后應間隔30min方

可測溫。

③直腸疾病或手術后、腹瀉、心梗病人不宜從直腸測溫。

④嬰幼兒、精神病病人、躁動病病人測直腸溫時護士需手持肛表，以防體溫計

斷裂或進入直腸，造成意外。

⑤體形過于消瘦者不宜用腋表。

⑥測量脈搏忌用拇指，脈搏異常或危重病人應測量1min,脈搏短細時兩人同時

測脈搏和心率。

⑦呼吸異常時測Imin,呼吸微弱不易覺察，用棉花放于鼻前，觀察棉花擺動的

次數。

評價：

（1）測量方法、數值正確。

（2）病人了解測量的目的、方法并能配合操作。

（3）測量過程中無意外發生，病人安全、舒適。

（二）血壓的測量方法

目的：

（1）判斷血壓有無異常。

（2）動態監測血壓變化，提供病情的相關信息。

（3）協助診斷，為治療、護理、康復提供依據。

評估：

（1）病人的年齡、病情、意識狀態、治療及基礎血壓情況。

（2）被測肢體功能及測量部位皮膚狀況。

（3）病人的心理反應及合作程度。

（4）有無影響血壓測量準確性的因素存在。

計劃：

（1）用物準備：血壓計、聽診器，并檢查血壓計性能。

（2）環境準備：整潔、安靜、光線充足。

（3）病人準備：囑病人安靜休息15~30min,取舒適臥位。

（4）護士準備：著裝整齊，戴口罩，洗手，備齊用物。

實施?

（1）.操作步驟：

①上肢肱動脈血壓測量法

護士攜物至床旁~核對解釋一取合適體位（坐位或臥位），使肱動脈與心臟在

同一水平面上（坐位時肱動脈平第四肋軟骨，臥位時在腋中線）一放平血壓計，驅

盡袖帶內空氣一伸直肘部，手掌向上，纏袖帶于上臂中部，袖帶下緣距肘窩

2~3cm,松緊以放入一指為宜一戴聽診器，將聽診器放于肘窩肱動脈搏動點一關閉

氣門充氣至肱動脈搏動音消失，再充氣約20mmHgf慢慢放開氣門，使汞柱緩慢下

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精品文檔

降f聽到第一聲搏動時汞柱所指刻度為收縮壓，搏動聲突然變低或消失時，所指刻

度為舒張壓一松袖帶，驅盡袖帶余氣f整理袖帶放入盒中，血壓計向右傾斜45°關

閉f穿衣，恢復體位f記錄。

②下肢胭動脈血壓測量法

袖帶纏于大腿下部，下緣距胭窩3~5cm,其余同上肢測量法（袖帶窄，測的收

縮壓偏高，舒張壓無大的差別）。

（2）注意事項：

①須密切觀察血壓者，應盡量作到定時間、定部位、定體位、定血壓計。

②對偏癱、肢體外傷或手術的病人，應在健側手臂上測量。

③排除影響血壓外界因素：袖帶過寬、過緊測的血壓值偏低；