口腔醫(yī)學專業(yè)口腔科口腔頜面外科臨床技術(shù)操作規(guī)范

一、普通牙拔除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.齦病。牙體嚴重廣泛的蹣壞而不能有效治療利用者。

2.根尖病。根尖周圍病變，不能用根管治療、根尖切除等方法治愈者。

3.牙周病。晚期牙周病，牙周骨組織已大部分破壞，牙極為松動者。

4.隱裂牙。牙根縱裂及創(chuàng)傷性磨牙根折者。

5.牙外傷。如牙根折斷且折斷線與口腔相通，難以治療利用者。

6.牙內(nèi)吸收牙。髓腔壁吸收過多或穿通者。

7.埋伏牙。引起鄰牙疼痛或壓迫吸收時，在鄰牙可以保留的情況F可拔除。

8.阻生牙。常發(fā)生冠周炎或引起鄰牙牙根吸收、川同壞者。

9.額外牙。使鄰牙遲萌或錯位萌出、牙根吸收或?qū)е卵懒袚頂D者。

10.融合牙及雙生牙。發(fā)生于乳牙列的融合牙及雙生牙，如阻礙其繼承恒牙的萌出，應(yīng)予拔

除。恒牙列中的融合牙及雙生牙應(yīng)根據(jù)具體情況決定去除或保留。

11.滯留乳牙。影響恒牙萌出者應(yīng)拔除?成人牙列中的乳牙，如下方恒牙先天缺失或恒牙阻

生未萌時，可保留。

12.錯位牙。致軟組織創(chuàng)傷而又不能用正畸方法矯正者。

13.治療需要。正醵治療需要進行減數(shù)的牙；義齒修復(fù)需要拔除的牙；惡性腫瘤進行放射治

療前需要拔除的牙；囊腫或良性腫瘤累及的牙等。

14.骨折累及的牙.頜骨骨折或牙槽骨骨折所累及的牙，應(yīng)根據(jù)創(chuàng)傷治療是否需要，以及牙

本身的情況決定去除或保留。

【禁忌證】

1.心臟病大多數(shù)心血管疾病患者可耐受拔牙手術(shù)或可在心電監(jiān)護條件下拔牙。以下情況應(yīng)

視為禁忌。

(1)有近期心肌梗死病史者。如必須拔牙，需經(jīng)專科醫(yī)生全面檢查并密切合作。

(2)近期心絞痛頻繁發(fā)作者。

⑶心功能m~V級或有端坐呼吸、發(fā)頸靜脈怒張、下肢浮腫等癥狀者。

⑷心臟病合并高血壓，血壓八24/14.7kPa(180/：110mmHg)者。

⑸有皿度或n度n型房室傳導阻滯、雙束支阻滯、阿-斯綜合征病史者。

2.高血壓WHO界定血壓＞21.3/12.7kPa(160/95mmHg)高血壓，血壓高于21.3/13.

3kPa(160/100mmHg)的患者如需拔牙，應(yīng)視惜況，建議在監(jiān)護或與內(nèi)科醫(yī)師合作下進行。

3.血液.系統(tǒng)瘓病

(1)貧血：血紅蛋白在80g/L(8g/dl)以下,血細胞比容在0.30以下者。

(2)白細胞減少癥和粒細胞缺乏癥；周圍血白細胞V4X109/L(4000/mm3),粒細胞絕對計數(shù)

VlX10VLC1000/mm3),中性粒細胞VlX109/L(1000/mm3)時，應(yīng)避免拔牙。若白細胞計數(shù)位

于(3~4)X109/L,可先行相應(yīng)治療后再考慮拔牙。

⑶白血病：急性白血病為拔牙的禁忌證。慢性白血病經(jīng)治療處于穩(wěn)定期者，如必須拔牙，

應(yīng)與專科醫(yī)師合作，注意預(yù)防感染及出血。

⑷惡性淋巴痛：必須拔牙時應(yīng)與有關(guān)專家配合，并在治療有效，病情穩(wěn)定后方可進行。高

度惡性者拔牙應(yīng)視為禁忌。

⑸出血性疾病：原發(fā)性血小板減少性紫瘢，急性期不可拔牙。慢性期拔牙應(yīng)在血小板計數(shù)

高于IOOXIOVUIOOXIOVmm3)時進行；若血小板功能良好，計數(shù)在60X10VL(60X103/mm3)以

上，可考慮拔牙，必要時在與專科醫(yī)生合作下進行。血友病患者如必須拔牙時，應(yīng)補充血漿

因子并待其濃度提高到正常的30%時，方可進行。

4.箍尿病使用局麻、術(shù)后能進食、血糖控制在8.88mmol/L(160mg/dl)以下者可拔牙。未予

控制且病情嚴重者，應(yīng)暫緩拔牙。接受胰島素治疔者，拔牙最好在早餐后l~2h進行。

5.甲狀腺功能亢進癥本病未得到有效控制，靜息脈搏在100次/min以上,基礎(chǔ)代謝率在+20%

以上，拔牙被視為禁忌。

6.腎臟疾病各類急性腎病均應(yīng)暫緩拔牙。

7.肝炎急性肝炎期間應(yīng)暫緩拔牙。慢性肝炎肝功能有明顯損害者拔牙應(yīng)慎重，肝功能異常

者拔牙術(shù)前2s3d應(yīng)給予足量維生素K及維生素C,并給其他保肝藥物，術(shù)后繼續(xù)給予，術(shù)

中還應(yīng)加用局部止血藥物。

8-妊娠妊娠期間拔牙應(yīng)慎重”在懷孕的第4、5、6個月期間，進行拔牙較為安全。

9.月經(jīng)期月經(jīng)期應(yīng)暫緩拔牙。

10.口腔頜面部感染急性期急性炎癥期應(yīng)根據(jù)具體情況慎重決定。牙已高度松動，拔牙有助

于引流及炎癥局限時，在抗生素控制下可予拔除。腐敗壞死性齦炎，急性傳染性口炎，應(yīng)暫

緩拔牙。

11.惡性腫瘤如患牙位于惡性腫瘤中或已被腫瘤累及，一般應(yīng)與腫瘤一并切除。對位于已經(jīng)

過放療照射區(qū)內(nèi)的患牙拔除，應(yīng)持慎重態(tài)度。

12.長期抗凝藥物治療長期使用抗擦藥物者，拔牙應(yīng)慎重。術(shù)前應(yīng)暫停抗擦藥物。必須拔牙

者術(shù)中及術(shù)后應(yīng)采取仔細止血措施。

13.長期接受腎上腺皮質(zhì)激素治療此類患者的拔牙應(yīng)與專科醫(yī)師合作進行。

14.神經(jīng)耕神疾患不能合作的神經(jīng)精神疾患患者，拔牙應(yīng)慎重。必須拔牙者應(yīng)在全麻下進行。

癲痼患者拔牙時應(yīng)注意術(shù)中撤痼發(fā)作的可能并做好相應(yīng)準備。

15.其他其他原因不宜拔牙者。

【操作程序及方法】

1.術(shù)前準備術(shù)前準備包括：要求患者正確敘述病情，向患者說明拔牙術(shù)中可能發(fā)生的情況

及交待術(shù)后注意事項等。對復(fù)雜而手術(shù)難度較大以及因其他治療所需的牙拔除，應(yīng)征得患者

同意并簽署手術(shù)同意書。

2.術(shù)前檢查

⑴詢問病史；包括藥物過敏史，全身健康及出血情況等。女性患者注意妊娠期和月經(jīng)期。

對存在拔牙禁忌證的患者，必要時應(yīng)做有關(guān)檢查。

(2)口腔檢查：口腔全面檢查，預(yù)拔除牙的檢查。必要時拍攝X線片以進~步了解患牙及其牙

周情況，以及與周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系。

⑶患者體位：拔牙時患者多采用坐位。拔上頜牙時，患者上頜殆平面約與地平面成45°角。

拔除下頜牙時，患者下頜牙膀平面與地面平行。

⑷手術(shù)區(qū)準備：使用消毒滅菌的器械和敷料?，拔牙術(shù)區(qū)常規(guī)消毒；拔除阻生牙、埋伏牙或

需翻瓣去骨的手術(shù)，口周和面部的皮膚應(yīng)予消毒，鋪巾。口內(nèi)術(shù)區(qū)及麻醉穿剌區(qū)以1%碘酊

消毒。術(shù)者洗手并消毒，有條件者應(yīng)戴手套操作。

⑸根據(jù)手術(shù)準備相應(yīng)的器械。

3.基本方法和操作貴驟

⑴仔細分離牙齦。

(2)挺松牙齒。對堅固不松動的牙、死髓牙、冠部有大的充填物或牙冠破壞較大時，應(yīng)用牙

挺將牙齒挺松后換用牙鉗。

⑶正確選用及安放拔牙鉗，夾緊牙齒，夾緊程度以鉗喙不易滑動為宜。注意核對牙位，勿

傷及鄰牙。

（4）拔除患牙。牙鉗夾緊后，分別應(yīng)用搖動、扭轉(zhuǎn)（上前牙）和牽引（拔除）的方式拔牙。

搖動拔牙，適用于扁根的下前牙、前磨牙及多根的磨牙。扭轉(zhuǎn)拔牙，適用于根為圓錐形的牙

拔除，如上頜前牙。牽引拔除，應(yīng)與搖動或扭轉(zhuǎn)動作結(jié)合，向阻力最小的方向進行.如牙根

有彎曲，應(yīng)沿彎曲的弧線進行。

【注意事項】

1.拔牙后檢查拔除的牙是否完整，牙根數(shù)目是否符合，牙齦有無撕裂，如有應(yīng)予縫合。以

刮匙探查牙槽窩，如有異物（牙石、殘片等）或肉芽腫等應(yīng)及時刮除。

2.拔牙窩應(yīng)用手指墊以紗布或棉球做頰舌側(cè)向壓迫使之復(fù)位。如有牙槽骨壁折斷應(yīng)壓迫復(fù)

位。骨折片已游離并與骨膜脫離者，應(yīng)去除。

3.過高的牙槽中隔、骨皤或牙槽骨壁應(yīng)予修整。

4.拔多個牙出現(xiàn)牙齦緣游離外翻時，應(yīng)予縫合。

5.拔牙創(chuàng)口表面置消毒紗布梅卷并囑患者咬緊20s30min后棄去。有出血傾向的患者，應(yīng)

觀察30min以上不再出血后方可離院。

二、下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)

【適應(yīng)證】

不能正常萌出且本身患有牙體或牙周疾患、影響健康鄰牙者均應(yīng)拔除。

【禁忌證】

1.急性炎癥期應(yīng)暫緩拔除。

2.伴有全身系統(tǒng)性疾病者其禁忌證見本章“一、普通牙拔除術(shù)”。

【操作程序及方法】

1.口外檢查注意頰部有無紅腫，如有應(yīng)觸診其軟硬程度。檢查下頜下及頸部有無腫大的淋

巴結(jié)。檢查下唇有無麻木或感覺異常。

2.口內(nèi)檢查檢查患者有無張口困難。檢查第三磨牙區(qū)及磨牙后區(qū)，注意第三磨牙阻生情況

及有無炎癥。必要時對全口牙及口腔黏膜等做檢查。

3.X線片檢查常規(guī)拍攝第三磨牙根尖片。注意阻生位置、牙囊間隙、下頜管情況及其與第三

磨牙牙根的關(guān)系等。

4.拔除方法及步驟

（1）麻醉：除常規(guī)的下頜阻滯麻醉外，應(yīng)在第三磨牙頰側(cè)近中角及遠中三點做黏膜下注射。

（2）切開及翻瓣：高位阻生牙拔除一般不需翻瓣，低位阻生者應(yīng)切開覆蓋的軟組織并翻瓣。

遠中切口應(yīng)在下頜支外斜線的舌側(cè)，頰側(cè)切口從遠中切口的末端向下，切至前庭溝上緣處。

遠中切口勿過分偏向舌側(cè).切開時應(yīng)直達骨面，做黏骨膜全層切開。翻瓣時，由遠中切口的

前端開始，向下掀起頰側(cè)黏膜骨膜瓣。

⑶去骨：翻瓣后決定應(yīng)去除的骨量及所在部位。如粉面、頰側(cè)及遠中皆有骨質(zhì)覆蓋，需去

骨直至牙頸部以下，去骨量決定于牙在骨內(nèi)的深度、傾斜情況及根的形態(tài)等。將冠部骨阻力

解除后，可根據(jù)牙根情況或?qū)⒀琅_，或再去除部分骨質(zhì)，以解除根部骨阻力。

去骨可用骨鉆或骨鑿。去骨的多少應(yīng)以牙挺能否插入牙冠的近中面下方為宜。如水平阻生牙

的牙冠位于第二磨牙遠中面下方時，還需將牙冠及牙根分開方能拔除。

⑷劈開；常用的劈開方向為正中劈開，置骨鑿于正中發(fā)育溝處，骨鑿的長軸與牙長軸一致。

劈開后應(yīng)用薄挺先挺出遠中冠及牙根，后挺出近中冠及牙根。

劈開時如將牙的遠中冠劈去，可試用窄面薄的雙面鑿從髓室底部將牙根分開，再分別去除。

【注意事項】

1.拔牙時如用劈開法或去骨法，皆有可能產(chǎn)生牙碎片或骨碎片，應(yīng)注意檢查并清除。

2.拔牙后應(yīng)探查有無肉芽腫，如有應(yīng)予刮除。拔除阻生第三磨牙后，特別是低位者，常有

牙囊遺留，多與牙齦相連，應(yīng)將其去除。

3.鄰牙遠中牙頸部，特別是在有融洞時，有食物殘渣及牙壞死組織等存留，拔牙后應(yīng)將其

清除。

4.拔牙后應(yīng)將擴大的牙槽窩壓縮復(fù)位。

5-去骨后如有銳利骨緣存在，應(yīng)以咬骨鉗及骨鏗修整。

6.切口應(yīng)縫合。加壓止血與普通拔牙相同。

7.術(shù)中去骨劈開時切勿使用暴力，以避免舌側(cè)骨板和下頜體的意外骨折。

8.復(fù)雜阻生第三磨牙拔除后，常有腫脹、疼痛、開口困難、吞咽疼痛等現(xiàn)象。拔除后可立

即給以冰袋冷敷，并給以消炎、止痛藥物。

9.對低位的復(fù)雜阻生第三磨牙，拔牙前應(yīng)說明可能傷及下牙槽神經(jīng)及發(fā)生下頜骨折斷，并

征得患者同意，簽署手術(shù)同意書。

三、上頜阻生第三磨牙拔除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.牙本身融壞。

2.與鄰牙近中面間經(jīng)常有食物嵌塞。

3.無對殆牙而下垂。

4.部分萌出，反復(fù)產(chǎn)生冠周炎。

5.咬頰或摩擦頰黏膜。

6.有囊腫形成。

7.妨礙下頜喙突運動。

8.壓迫第二磨牙，產(chǎn)生翻壞或疼痛。

9.妨礙義齒的制作及戴入。

【禁忌證】

1.有全身系統(tǒng)性疾病者，其禁忌證見本章“一、普通牙拔除術(shù)”。

2.完全埋于骨內(nèi)且無癥狀者可不予拔除。

【操作程序及方法】

1.術(shù)前檢查應(yīng)注意鄰牙與阻生牙的關(guān)系和鄰牙本身的情況。應(yīng)注意與上頜竇之間的關(guān)系。

2.操作步驟

⑴囑患者半開口，使頰部松她易于拉開后切開翻瓣.

(2)用骨鑿去除覆蓋牙冠的骨質(zhì)，使牙冠顯露至少達最大周徑以上.

(3)牙挺從近中頰角處插入，將牙向頰側(cè)及遠中方向挺出。

⑷處理拔牙創(chuàng)后縫合。

【注意事項】

同本章“二、下頜阻生第三磨牙拔除術(shù)”。

四、牙再植術(shù)

【適應(yīng)證】

外傷導致的牙脫位，牙本身條件良好者。多發(fā)生在前牙，可為單個或多個牙脫位。

【禁忌證】

1.脫位牙有牙冠折斷、廣泛SI壞或牙根折斷及根端病變者不宜再植。

2.牙周病患者，牙槽幡已明顯萎縮吸收，牙根部分外露，其余牙已明顯松動者不宜再植。

3.年齡較大者或伴有系統(tǒng)性骨代謝障礙疾病者不宜再植。

4.多個牙脫位并伴有牙槽突骨折、局部軟組織損傷缺損者不宜再植。

【操作程序及方法】

1-脫位牙的處理外傷導致的脫位牙多伴有不同程度的污染，再植前應(yīng)以無菌等滲鹽水反復(fù)沖

洗、清除污染物。將脫位牙置于抗生素溶液中浸泡5min左右，再浸入無菌等滲鹽水中備用。

2.脫位牙再植前的根管治療應(yīng)根據(jù)不同情況區(qū)別對待，對年輕恒牙、根尖尚未發(fā)育完成、

根尖孔較大者可不做根管治療；根管已發(fā)育完成者，可行根管治療。

治療過程中應(yīng)避免再次污染根面，爭取在較短時間內(nèi)盡快完成治療。脫位牙應(yīng)以濕的等滲鹽

水包裹，以免牙根干燥。

3.受植區(qū)的處理對外傷撕裂的牙齦應(yīng)予縫合，局部骨折片盡量給予固定，無法固定者則清

除；牙槽窩內(nèi)凝血塊及異物應(yīng)予刮除(但應(yīng)注意保存牙槽骨壁上殘留的牙周膜)；使用無菌

等滲鹽水、抗生素溶液沖洗受植區(qū)創(chuàng)面并使牙槽窩內(nèi)充滿新鮮血液。

4.再植脫位牙將處理好的脫位牙原位植入其拔牙窩，如牙齦貼合不緊，應(yīng)縫合牙齦使其緊

密包繞再植牙。

5-固定與調(diào)粉對于單個或多個再植的前牙應(yīng)行固定。可采用小夾板固定，復(fù)合樹脂粘固，強

力纖維絲固定等多種固定方法。若有摘創(chuàng)傷或過早接觸，應(yīng)予調(diào)頜。

【注意事項】

1-術(shù)后應(yīng)保持口腔清潔，每日以含漱液漱口。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后1周內(nèi)可進流

食或半流食。避免再植牙過早承受胎力。

2.定期復(fù)查，觀察局部創(chuàng)口愈合、再植牙成活情況及有何變化，必要時X線片檢查牙根情

況，并決定對牙髓未加處理者是否需要進行根管治療。

3.4周后拆除固定裝置。

五、自體牙移植術(shù)

自體牙移植是指將患者自體口內(nèi)的阻生牙、埋伏牙、錯位牙拔出后易位移植于其他缺失

牙部位。臨床上多采用將牙根尚未發(fā)育完成后的下頜第三磨牙移植于因踽壞而喪失的下頜第

一磨牙部位，以代替第一磨牙行使功能。

【適應(yīng)證】

1.供移植的牙及其牙周組織健康，無急慢性炎癥，無病變及缺損等。

2.受植區(qū)及鄰近牙無牙周炎、口腔黏膜病變，牙槽突情況良好者。

3.患者口腔衛(wèi)生狀況良好，全身健康狀況良好，無骨代謝障礙疾患。

4.供牙的形態(tài)、大小與受植區(qū)的空間位置相適應(yīng).

【禁忌證】

1.供移植的牙本身存在病變或牙周炎癥者不宜移植。

2.受區(qū)口腔黏膜、牙槽突情況不良者。

3-鄰牙患有牙周炎者。

4.全身患有系統(tǒng)性疾患特別是伴有骨代謝障礙疾患者。

5.口腔衛(wèi)生狀況不良者。

【操作程序及方法】

1.術(shù)前準備

(1)拍攝供牙及受植區(qū)牙槽骨的X線片，了解供牙的牙根形態(tài)，牙根發(fā)育情況以及受植區(qū)牙

槽骨的情況、鄰牙情況等。

(2)術(shù)前全口潔治并保持口腔清潔。

⑶術(shù)前應(yīng)用抗生素l-3d。

⑷準備好移植牙所需全部器械。

2.操作步驟

⑴局麻下拔除受植區(qū)患牙，拔牙時應(yīng)力求保護拔牙窩的完整，并根據(jù)移植牙的牙根形態(tài)、

大小進一步制備受植骨床。

（2）拔出移植牙，應(yīng)保證其完整而未有根折及牙冠損傷。仔細保護牙根尚未發(fā)育完成的牙周

膜及根尖部的牙乳頭。

⑶移植牙離體后應(yīng)立即植入備好的植牙骨床或拔牙窩。如植牙骨床或拔牙窩還有不適，應(yīng)

進一步修整受植骨床使之更適合供牙。植人后應(yīng)使植入的牙稍低于頜平面，根尖尚未發(fā)育完

全的牙應(yīng)使根尖不受壓。

⑷完成移植操作后，可以鋼絲橫過移植牙頜面結(jié)扎移植牙兩側(cè)鄰牙，或制作塑料夾板固定。

牙胚移植可不做固定。

⑸復(fù)位縫合受植骨床的牙齦組織瓣。

【注意事項】

1-術(shù)后應(yīng)保持口腔清潔，每日以含漱液漱口。術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后1周內(nèi)可進流

食或半流食。避免移植牙過早承受箱力。

2.定期復(fù)查，觀察局部創(chuàng)口愈合、移植牙或活情況及有何變化，必要時拍X線片檢查牙根

情況。

3.4周后拆除固定裝置。

六、牙及顱頜面種植術(shù)

【適應(yīng)證】

1.個別牙缺失。

2.上下頜牙游離端缺失。

3-全口牙列缺失。特別是牙槽突吸收萎縮，常規(guī)義齒修復(fù)后固位不良者。

4.牙列缺失但對常規(guī)義齒修復(fù)不能適應(yīng)者。

5.頜骨腫瘤切除術(shù)后需行功能性頜骨重建者。

6.外傷、感染等原因引起的耳、眼、鼻、眶、面頰組織缺失者。

7.對義齒修復(fù)后的美觀及功能要求較高者。

【禁忌證】

1.患有全身系統(tǒng)性疾病者，禁忌證見本章“一、普通牙拔除術(shù)”。

2.種植手術(shù)對口腔的局部情況的特殊要求。

（1）n腔黏膜、牙周組織、上頜竇無急慢性炎癥。若有應(yīng)先行治療，待炎癥治愈后再行種植

手術(shù)。

（2）局部有頜骨囊腫、骨髓炎、腫瘤及其他骨骼病變者。

（3）錯頜畸形影響種植體植入及牙冠修復(fù)者。

（4）重度牙周病患者，牙周病未得到有效治療并使病情穩(wěn)定者。

（5）潁下頜關(guān)節(jié)疾患引起開口困難者。

（6）有重度吸煙嗜好者，口腔衛(wèi)生嚴重不良者.

【操作程序及方法】

1-術(shù)前檢查

（1）全身檢查：詳細詢問病史，特別是有無出血病史或全身其他系統(tǒng)病、高血壓、心臟病

史，曾經(jīng)手術(shù)史及藥物過敏史等。常規(guī)各項血液臨床及生化檢查等。

（2）口腔局部檢查：口腔黏膜、牙齦、牙周情況'剩余牙的情況；缺失牙部位的間隙大小，

咬合關(guān)系，牙槽突高度、寬度、牙槽突頂形態(tài)，上下頜之間的咬合關(guān)系，口腔衛(wèi)生情況等。

（3）X線片檢查；全口曲面體層X線片、牙片等。為排除X線片的放大率，拍片前可在缺

失牙部位放置直徑5mm（或已知準確直徑）的鋼球，有條件者可用CT檢查。

2.種植修復(fù)方案的設(shè)計

（1）選擇設(shè)計合理、質(zhì)量合格、配件齊全并適合具體患者缺失牙部位植入的種植體。

（2）根據(jù)患者缺失牙的多少、局部間隙大小，確定需要植入的種植體數(shù)量。確定種植體植

入的正確位置和方向。必要時，可事先制備外科引導殆板，以保證種植體植入位置與方向的

正確。

（3）種植手術(shù)前應(yīng)確定種植后修復(fù)方式并依此方式完成種植。

3.種植外科手術(shù)操作步驟

（1）嚴格遵守無菌手術(shù)操作原則.

（2）根據(jù)選用的種植體準備相應(yīng)的手術(shù)器械。

（3）根據(jù)種植體植入的不同方式選擇適當?shù)酿す悄で锌凇?/p>

（4）翻開黏膜骨膜瓣，暴露牙槽突頂并加以適當修整。

（5）制備種植體植入骨床的基本原則：①軸向備洞，即制備種植窩洞時術(shù)者鉆針的上下提

拉必須與種植體植入的方向一致，不可左右搖擺。②冷卻，制備窩洞的過程中必須不斷用冷

水冷卻鉆針和種植骨床，使局部溫度不超過47C。

⑹植入種植捧。有的種植體帶有螺紋結(jié)構(gòu)，需使用機頭或?qū)Ｓ檬直敕N植體，有的種植

體僅為圓柱狀結(jié)構(gòu)，需使用專用器械輕輕敲擊，使種植體完全就位。

⑺安裝覆蓋螺帽。一階段式種植捧可即時安裝愈合基臺。

⑻沖洗縫合切口。

（9）兩階段式種植捧需行二期手術(shù)暴露種植體，取下覆蓋螺帽，安裝愈合基臺。待個月

后開始修復(fù)。

【注意事項】

1-術(shù)前應(yīng)向患者解釋清楚有關(guān)種植治療的程序、費用、術(shù)中術(shù)后可能出現(xiàn)的問題、種植并發(fā)

癥、種植修復(fù)的成功率、種植修復(fù)體的維護保養(yǎng)、口腔衛(wèi)生保持重要性等，告知患者定期復(fù)

診，正確使用維護種植修復(fù)體。以使患者充分理解并配合治療。預(yù)計不能配合者或不能保證

術(shù)后維護口腔衛(wèi)生者應(yīng)慎重考慮是否手術(shù)。

2.長期按計劃隨訪患者。

七、牙槽突修整術(shù)

【適應(yīng)證】

牙槽突上存在有礙義齒就位及承受殆力的畸形，如骨尖、銳利骨幡及倒凹等，需行手術(shù)修整

者。

【禁忌證】

同本章“一、普通牙拔除術(shù)”。

【操作程序及方法】

1.麻醉。牙槽突修整術(shù)一般均在局部浸潤麻醉下進行。手術(shù)范囿較大者可選用阻滯麻醉。

2.黏骨膜切口。單個骨尖可選用小瓠形切口，以僅能暴露骨尖為宣.過小者亦可在其表面做

一小切口，暴露后刮除或鑿除，或在其表面襯以紗布，以鈍器錘擊使之平復(fù)面不做切口。手

術(shù)范圍較大者可做梯形切口，上頜結(jié)節(jié)修整可選用"L”形切口-

3-翻瓣。黏骨膜通常較脆弱，翻瓣時應(yīng)使用銳利的骨膜剝離子伸入骨膜下，行骨膜下剝離。

剝離過程中發(fā)現(xiàn)未切透骨膜，此時應(yīng)補充切開骨膜再翻瓣。

4.去骨修整。先用單面骨鑿或咬骨鉗先行去骨，然后用骨鋰鏗平。上頜結(jié)節(jié)肥大常呈兩側(cè)

均肥大，一般僅去骨修整肥大嚴重一側(cè)的上頜結(jié)節(jié)。

5-上頜牙槽突明顯前突者，一般應(yīng)遵循正頜外科矯治設(shè)計原則處理，不宜行單純的唇側(cè)去骨

修整。

6.可采用間斷或連續(xù)纏合。1周后拆線。

【注意事項】

1.去骨應(yīng)適量，避免過多去骨。

2.同其他口內(nèi)手術(shù)。

八、骨隆凸修整術(shù)

【適應(yīng)證】

發(fā)生于硬腭正中部的腭隆凸以及雙側(cè)下頜前磨牙舌側(cè)的下頜隆凸影響義齒修復(fù)者,應(yīng)行骨隆

凸修整術(shù)。

【操作程序及方法】

1-下頜隆凸修整術(shù)在下頜神經(jīng)阻滯麻醉下，沿牙槽突頂靠舌側(cè)做弓背位于牙槽突頂?shù)幕⌒吻?/p>

口，切開黏骨膜并翻瓣，用骨鉆或骨鑿去除隆起骨質(zhì)并修整平滑表面，沖洗縫合。

2.腭隆凸修整術(shù)雙側(cè)腭大神經(jīng)阻滯麻醉下，在隆凸部位做“I”形黏骨膜切口，向兩側(cè)翻瓣，

用骨鉆或骨鑿去除隆起骨質(zhì)并修整平滑表面。沖洗縫合后使用腭護板，或采用碘仿紗條壓迫,

但需將其固定于兩側(cè)牙列。

【注意事項】

1-去骨應(yīng)適量，避免過多去骨及穿透鼻底。

2.同其他口內(nèi)手術(shù)。

九、唇頰溝加深術(shù)

【適應(yīng)證】

重度牙周病或不良修復(fù)體、創(chuàng)傷、腫瘤因素等造成的牙槽突嚴重吸收萎縮，影響義齒特別是

全口總義齒固位者。

【操作程序及方法】

1.麻醉。多在局部浸潤麻醉下進行。

2.切口。在牙槽突的唇頰側(cè)做與牙弓弧度相一致的弧形黏膜切口，在黏膜下骨膜上潛行剝

離，向下剝離的距離根據(jù)術(shù)前需加深的高度而定。將翻起的黏膜瓣間斷縫合固定于創(chuàng)面底部

的骨膜上。骨膜創(chuàng)面可置碘仿紗條，待其黏膜覆蓋創(chuàng)而，也可在創(chuàng)面上置油紗布，便用紅色

打樣膏塑型后貼敷，并通過口內(nèi)外貫通縫合固定，以防收縮。

3.因創(chuàng)傷、腫瘤切除等亦可造成唇頰肉過淺，局部黏膜過厚過多，或因局部瘢痕生成，多

需先行切除，然后采用游離植皮修復(fù)。此類手術(shù)多需在全麻下進行。先在骨膜上切除局部瘢

痕或多余游離軟組織，并行骨膜上潛行剝離（向頰舌側(cè)），剝離范圍及深度以滿足義齒修復(fù)

需要為宜。使用消毒并加熱變軟的紅色打樣膏貼敷在創(chuàng)面上進行制備，修整其邊緣后，將制

備好的中厚皮片或全厚皮片平鋪于打樣膏的創(chuàng)面?zhèn)龋韵灸z水固定貼敷。將帶有皮片的打

樣膏按壓在骨膜創(chuàng)面上，不銹鋼絲繞過下頜骨貫穿結(jié)扎固定打樣膏，7~10d后拆除。注意

全厚皮片下不應(yīng)帶任何脂肪。

十、牙槽突增高術(shù)

【適應(yīng)證】

為提高義齒的固位力，或為種植義齒修復(fù)創(chuàng)造必要條件，對吸收萎縮嚴重的上下頜骨的牙槽

突常需行增高術(shù)，所需移植材料有自體骨或羥基磷灰石等骨的代用品。

【禁忌證】

伴全身系統(tǒng)性疾病特別是骨代謝障礙疾病者不宜行此手術(shù)*

【操作程序及方法】

1-膏移植牙槽突增高術(shù)常用手術(shù)方式有兩種*①牙槽突頂部貼敷式植骨。②夾層植骨。

手術(shù)多在全麻下進行，切口常位于牙槽突頂偏舌側(cè)。行骨膜下剝離暴露牙槽骨，修整突頂表

面，并制備好移植骨塊，用螺釘固定于牙槽骨，或保留牙槽皓頂及其舌側(cè)的黏骨膜蒂。行牙

槽突的水平截骨并在截骨斷面間植骨，用螺釘將牙槽骨、植骨塊一同固定于下方頜骨，或用

微型鈦板在唇頰側(cè)將其固定，

2-人工骨代用品植入一般僅用于準備行常規(guī)義齒修復(fù)的病例，而不用于行種植義齒修復(fù)者。

一是將顆粒狀人工骨植入骨膜下，二是人工骨塊狀移植，后者既可做貼敷式植人，亦可做夾

層法植入。植入的材料種類很多，但一般使用羥基磷灰石入工骨。

顆粒狀人工骨植入一般在局麻下進行。可在牙槽突頂中央部做一長l-l-5cm的垂直黏骨膜

切口，然后于骨膜下沿牙槽突頂做隧道式潛行剝離。用專用注射器將與血液混合后的人工骨

顆粒注入制備好的隧道內(nèi)。其量與范圍以滿足義齒修復(fù)需要為宜。常規(guī)縫合切口，1周后拆

線。塊狀人工骨植人方法同自體骨植人。

【注意事項】

同其他口內(nèi)手術(shù)。

十一、唇頰系帶矯正術(shù)

【適應(yīng)證】

唇系帶附著過低，造成中切牙間間隙明顯，影響牙排列者；牙槽突吸收造成的

唇頰系帶附著相對過低，影響義齒修復(fù)者。

【操作程序及方法】

一般采用局部浸潤麻醉。橫向切斷系帶后將創(chuàng)面縱向縫合，如縫合張力大，可將創(chuàng)面稍做潛

行剝離。中切牙間有間隙者，應(yīng)將中切牙間隙內(nèi)的纖維結(jié)締組織切除，其創(chuàng)面可自行愈合。

十二、舌系帶矯正術(shù)

【適應(yīng)證】

舌系帶過短影響舌的自由運動者；嬰兒影響嘀乳吸吮者；成人影響發(fā)音及義齒修復(fù)者。

手術(shù)矯正可在幼兒學說話之前進行。嬰兒期因發(fā)育原因，舌系帶附著常較高，但隨著學會發(fā)

音會逐漸降低，不必急于手術(shù)。

【操作程序及方法】

手術(shù)可在兩側(cè)舌神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤麻醉下進行。用血管鉗夾住舌腹部舌系帶上端并向

上提起，切斷舌系帶直達其根部，將切口做縱向拉攏縫合。

【注意事項】

切斷舌系帶時，注意勿切過深。

十三、口腔上頜竇瘞封閉術(shù)

【適應(yīng)證】

口腔上頜竇瘞常發(fā)生在上頜竇本身發(fā)育大，拔牙時誤將牙根等異物推人上頜竇內(nèi)的情況下。

拔牙后，如痰孔較小且無繼發(fā)感染時常可自愈，拔牙時已發(fā)現(xiàn)痰孔較大且無明顯炎癥時應(yīng)行

即刻修補。陳舊性瘦孔，應(yīng)在清除上頜竇內(nèi)異物并待炎癥消退后行手術(shù)修補。

【操作程序及方法】

1.頰側(cè)滑行修補術(shù)局部浸潤麻醉下，沿瘞孔邊緣切開，刮除屢管內(nèi)的上皮、肉芽組織及壞

死骨組織，在屢孔的近遠中端并大于矮孔，向頰側(cè)齦頰溝底做頭小底大的梯形黏膜骨膜瓣,

注意匆傷及腮腺導管。剝離掀起該瓣，在瓣的蒂部橫斷骨膜，使瓣能自如延伸向瘦孔部滑動

并在無張力的條件下充分覆蓋瘦孔，然后縫合于痰孔腭側(cè)的黏骨膜（腭側(cè)黏骨膜邊緣應(yīng)距屢

孔3s4mm)。縫合應(yīng)采用褥式加間斷縫合。如同時行上頜竇根治術(shù)，滑行瓣的近中切口應(yīng)

水平延伸與上頜竇根治術(shù)切口相連接。上頜竇根治術(shù)及口腔上頜竇瘦修補術(shù)后，同側(cè)下鼻道

應(yīng)開窗引流。

2.腭黏骨膜旋轉(zhuǎn)修補術(shù)適應(yīng)于靠腭側(cè)的較大屢孔。先圍繞矮孔切開黏骨膜并在骨膜下將屢

孔邊緣的黏骨膜朝屢孔剝離掀起，然后上皮面朝著瘞孔對位縫合。在腭側(cè)沿腭降血管走行設(shè)

計一較大的腭側(cè)黏膜骨膜瓣，旋轉(zhuǎn)并縫合該瓣于寢孔頰側(cè)黏骨膜邊緣，即可關(guān)閉口腔上頜竇

寢。瓣所在部位的骨創(chuàng)面應(yīng)用碘仿紗條填塞并用腭護板保護。

十四、膿腫切開引流術(shù)

【適應(yīng)證】

1.面頸淋巴結(jié)或頜周筋膜間隙感染后腫脹區(qū)域局限，或者皮膚發(fā)紅、發(fā)亮、壓痛明顯并伴

凹陷性水腫，有波動感者。

2.深在頜周筋膜間隙感染5d以上，疼痛加劇，體溫升高，周圍血象白細胞升高并核左移或

穿刺有膿者.

3.發(fā)生于口底、舌體、咽側(cè)、頸側(cè)急性炎癥，病情發(fā)展迅速，雖無典型膿腫形成指征，但

可導致呼吸梗阻等嚴重并發(fā)癥者。

4.口底腐敗壞死性蜂窩織炎，無膿腫形成體征，但為及早排除腐敗壞死物質(zhì)及氣體，減輕

全身和局部癥狀，阻止炎癥繼續(xù)擴散者。

5-外傷或手術(shù)后繼發(fā)感染已有膿腫形成者。

6.放射性骨壞死繼發(fā)感染后膿腫形成者。

7.結(jié)核性淋巴結(jié)炎，冷膿腫波及皮下接近潰破者。

8.化膿性炎癥膿腫已潰破，但引流不暢者。

【禁忌證】

1.急性化膿性蜂窩織炎，未形成膿腫者。

2.合并全身膿毒血癥處于休克期者。

3.血波系統(tǒng)疾病或擦血機制嚴重不全者。

4.唇、面部癰癰雖有膿栓形成亦不宜廣泛切開引流。

【操作程序及方法】

1.麻醉淺在膿腫一般使用局部浸潤麻醉；對瀕下窩或舌根等深在膿腫或兒童可用全身麻醉

或基礎(chǔ)麻醉加局麻。

2.消毒與鋪巾常規(guī)消毒鋪巾。

3.切口部位選擇的原則

(1)盡量隱蔽，能從口內(nèi)不做口外切口，面部常用下頜下，頜后或發(fā)際內(nèi)切口。

(2)切口方向盡可能與皮紋一致。

(3)切口部位盡量位于膿腫的最低位，有利膿液的自然引流。

4.切口長度一般應(yīng)與膿腫大小一致，但淺表膿腫亦可小于膿腫直徑。

5.膿腫切開按設(shè)計切口切開皮膚或黏膜，對下頜下頸部化膿性淋巴結(jié)炎、頰、舌下、眶下、

下頜下間隙等淺在膿腫，此時可用大血管鉗直接鈍性分離進入膿

腔，面額、額下、咬肌、翼下頜等深在間隙膿腫創(chuàng)緣應(yīng)用二次分離膿腔的方式，即先按設(shè)計

切口切開皮膚，皮下組織頸闊肌等，解剖分離該區(qū)知名血管神經(jīng)后，再切開顛肌、咬肌或翼

內(nèi)肌附著，然后進入膿腔，引出膿液，以手指分離膿腔內(nèi)纖維間隔。

6.沖洗膿腔以生理鹽水反復(fù)沖洗至無明顯膿液。淺在無明顯滲血的膿腔可留置橡皮引流條,

深在膿腔有明顯滲血者應(yīng)用鹽水紗布或紗條填塞，無滲血者也可用乳膠管做引流。

7.包扎除長切口需做部分創(chuàng)緣縫合外，一般以鹽水紗布包扎創(chuàng)口.

8.換藥術(shù)后應(yīng)根據(jù)膿腔大小，分泌量多少進行換藥。換藥時可用生理鹽水、抗生素液等沖

洗膿腔。

【注意事項】

1.切口設(shè)計應(yīng)兼顧有利引流、減少術(shù)后瘢痕和神經(jīng)損傷，特別深在膿腔創(chuàng)道較長應(yīng)注意面

神經(jīng)的保護。

2.手術(shù)僅為達到膿液充分引流，分離膿腔時避免損傷已形成屏障的其他各間隙膿腔壁，以

減少感染擴散的可能。

3.膿腫切開引流后局部及全身癥狀無明顯緩解多系膿液引流不暢或另有膿腫未能引流，應(yīng)

探明原因以補救。

4.切開引流雖為膿腫治療最直接有效的方法，但手術(shù)必定有不同程度局部感染擴散的可能,

故應(yīng)注意術(shù)后有效抗生素的應(yīng)用和水電解質(zhì)平衡。有條件者切開引流時應(yīng)送膿液培養(yǎng)及藥敏

試驗，其結(jié)果對進一步用藥有重要參考價值。

5-對癰癰中央形成黃色膿點，或癰有多發(fā)性膿腫，難于穿破皮膚者，可考慮在不損傷周圍紅

腫區(qū)的前提下，由變軟區(qū)械保守性切開、勇去壞死組織和膿栓，借助術(shù)后高滲鹽水持續(xù)濕敷

引流，切忌術(shù)中鈍性分離。

十五、頜骨骨髓炎病灶清除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.急性化膿性中央型頜骨骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎，遺留經(jīng)久不愈瘦管，長期溢膿，由瘦管

可探查到粗糙骨面或松動死骨塊者。

2.咬肌、翼下頜、瀕下、撅等頜周筋膜間隙感染切開引流后，引流口長期溢膿，或由痿口

可探及粗糙骨面者。

3.放療后骨質(zhì)裸露形成骨髓炎創(chuàng)口長期不愈者。

4.嬰幼兒上頜骨骨髓炎經(jīng)抗炎治療轉(zhuǎn)入慢性期，已形成局限性死骨不能由矮口排除者。

5.頜骨結(jié)核性骨髓炎經(jīng)全身抗結(jié)核藥物治療，瘦管長期不愈或反復(fù)出現(xiàn)膿腫者。

6.以上病變均經(jīng)X線證實有骨質(zhì)損害征者。

【禁忌證】

1.化膿性中央型骨髓炎的急性期。

2.結(jié)核性骨髓炎未經(jīng)正規(guī)全身抗結(jié)核治療者。

3.嬰幼兒上頜骨骨髓炎伴全身衰竭未予糾正者。

4.放射性頜骨骨髓炎原發(fā)腫瘤未控制者。

5.患者全身情況差，不能承受手術(shù)者。

【操作程序及方法】

1.麻醉牙槽突死骨摘除，下頜支邊緣性骨髓炎或結(jié)核性骨髓炎刮治術(shù)一般可在局部浸潤加

阻滯或基礎(chǔ)麻醉下完成手術(shù)，但對下頜支內(nèi)側(cè)邊緣性骨髓炎，顆鱗部死骨刮除，放射性骨壞

死死骨切除術(shù)或年幼不合作患者應(yīng)采用全身麻醉。

2.消毒與鋪巾常規(guī)進行消毒鋪巾。

3.手術(shù)切口牙槽突、下頜體部、上頜骨嬰幼兒骨髓炎可由口內(nèi)牙齦或前庭溝做切口，其他

部位的死骨摘除或切除術(shù)均應(yīng)在病變部位相鄰的隱蔽區(qū)切開。

4.死骨清除術(shù)根據(jù)不同部位和不同性質(zhì)病變采用不同方法。

⑴頜骨瑚骨邊緣性骨髓炎，是在間隙感染，骨膜溶解，破壞骨皮質(zhì)的基礎(chǔ)上形或，故常無

明顯大塊死骨。手術(shù)是清除肉芽組織及壞死分離的片狀死骨，并刮除病變區(qū)松軟骨質(zhì)至正常

為止。

(2)化膿性中央型慢性骨髓炎常發(fā)生在下頜骨并有死骨分離，手術(shù)為骨髓腔內(nèi)的死骨塊摘除,

并搔刮肉芽組織。

⑶放射性骨髓炎已形或游離死骨者則僅行死骨摘除。對無死骨分離，長期骨質(zhì)裸露繼發(fā)感

染者，亦可根據(jù)臨床及X線檢查結(jié)果參照放療范圍，在正常骨內(nèi)做死骨切除術(shù)，切除邊緣應(yīng)

以髓腔明顯出血為度。

⑷結(jié)核性及嬰幼兒骨髓炎，通常無確切死骨邊緣，為減少手術(shù)導致的擴散，不必要和避免

大塊骨質(zhì)缺損的畸形，除有明顯死骨分離者采用死骨摘除外，宜采用搔刮方式將松軟骨質(zhì)和

炎性肉芽組織清除。

⑸創(chuàng)腔處理。死骨摘除后應(yīng)仔細檢查有無死骨殘留。以等滲鹽水或0.5%~1%雙氧水等滲鹽

水液反復(fù)沖洗術(shù)腔。對結(jié)核性骨髓炎死骨刮治術(shù)后還可以用鏈霉素、異煙睇等抗生素液沖洗

創(chuàng)腔，或用抗結(jié)核藥物做病變區(qū)局部的環(huán)形封閉注射。修整殘留正常骨質(zhì)銳緣，創(chuàng)腔徹底止

血后留置引流條或引流管。按常規(guī)縫合創(chuàng)口，對與口內(nèi)相通者，應(yīng)先嚴密縫合口內(nèi)創(chuàng)口。若

口內(nèi)創(chuàng)口不能嚴密縫合時，也應(yīng)從口內(nèi)創(chuàng)口填塞碘仿紗條，以避免唾液進入創(chuàng)腔。

【注意事項】

1.死骨摘除術(shù)雖已清除病灶，但手術(shù)干擾必然引起不同程度的感染擴散，因此還需術(shù)后正

規(guī)的全身抗感染藥物治療。對結(jié)核性骨髓炎術(shù)前術(shù)后均應(yīng)配合使用抗結(jié)核藥物。

2.對已分離死骨塊周圍的死骨鞘，在摘除死骨塊時應(yīng)盡量保留，以減少感染擴散的可能。

3.邊緣性骨髓炎小片狀死骨可粘附在肌內(nèi)，應(yīng)予注意。擷間隙感染引起顆鱗部骨髓炎有繼

發(fā)腦膜炎、腦膿腫的可能，為此，必要時可將該部骨質(zhì)咬除以利感染引流。

4.因下頜骨大塊死骨摘除的下頜骨節(jié)段缺損可能導致病理性骨折病例，應(yīng)做好舌后墜上呼

吸道梗阻的防治措施。

5.死骨刮除或摘除術(shù)后引流條的去除時間應(yīng)以無明顯分泌溢出為度。過早抽除可引起分泌

積聚，再次形成局部感染發(fā)作或膿腫形成。若引流口分泌物經(jīng)久不減，表明仍有成為死骨的

可能，必要時需行再次手術(shù)。

十六、誕石摘除術(shù)

【適應(yīng)證】

導管內(nèi)涎石，腺體尚未纖維化者。

【禁忌證】

L急性炎癥期。

2.腺內(nèi)結(jié)石。

3.全身嚴重系統(tǒng)性疾病。

【操作程序及方法】

1.下領(lǐng)下腺導管結(jié)石摘除術(shù)

⑴體位選擇坐位或平臥位。

(2)一般選擇局部麻醉。

(3)確定涎石部位后，在涎石后方用縫線從導管深面穿過，提起導管，防止術(shù)中涎石向后滑

動。

⑷沿導管方向切開黏膜，分離黏膜下組織，顯露導管。

⑸沿長軸切開導管、取出涎石。

⑹取出后，黏膜和導管可以不予縫合。

2.腮椽導管涎石摘除術(shù)

⑴當涎石位于口腔段腮腺導管時，取石方法與下頜下腺導管涎石相似。

(2)涎石位于咬肌淺面導管內(nèi)，如結(jié)石較大，無法移動，且癥狀明顯，可在面頰部相應(yīng)部位，

切開皮膚及皮下組織。

⑶顯露導管，沿導管長軸縱行切開，取出結(jié)石。

（4）取石后，可從腮腺導管口插入塑料管，縫合導管壁，嚴密縫合皮下組織、皮膚。

（5）塑料管留置2周左右，以防止導管狹窄.

【注意事項】

1.術(shù)前應(yīng)再次確認結(jié)石存在與否和部位。

2.術(shù)中取出結(jié)石后，應(yīng)擠壓腺體.以排出可能存在的深部小結(jié)石和膿性分泌物。

3.術(shù)后保持口腔衛(wèi)生，酌情使用抗生素。

4.縫合者5s7d拆線。

5.適當應(yīng)用酸性食物剌激唾液分泌。

十七、黏液囊腫摘（切）除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.囊腫未穿破，可行黏液腺囊腫摘除術(shù)。

2.囊腫已穿破，瘢痕組織增生，則行^腫切除術(shù)。

【禁忌證】

1.急性感染期.

2.全身嚴重系統(tǒng)性疾病。

【操作程序及方法】

1.一般選用局部浸潤麻醉。

2.沿囊腫長軸切開黏膜，沿囊壁外分離、取出囊腫。

3.黏液囊腫破潰后，形成瘢痕，與^壁粘連，無法分離，此類囊腫可在囊腫兩側(cè)做梭形切

口，將瘢痕、囊腫及鄰近粘連組織一并切除。

【注意事項】

1.周圍腺體組織應(yīng)盡量少損傷，和囊腫粘連及明顯突出的腺體應(yīng)與囊腫一并切除，以防復(fù)

發(fā)。

2.傷口縫合不宜過緊，以防黏液腺管阻塞。

3.術(shù)后應(yīng)告誡患者改正咬唇等不良習慣。

十八、舌下腺摘除術(shù)

【適應(yīng)證】

1-各種類型的舌下腺囊腫。

2.局限于舌下腺內(nèi)的良性腫瘤。

【禁忌證】

1.急性炎癥期。

2.全身嚴重系統(tǒng)性疾病。

【操作程序及方法】

1.取仰臥位或坐位。

2.可在局麻或全身麻醉下手術(shù)。

3.術(shù)前確認下頜下腺導管開口及舌下皺襄。

4.沿舌下皺裝稍外側(cè)，做與下頜弓平行的弧形切口，顯露舌下腺。

5.自舌下腺表面分離周圍組織，內(nèi)側(cè)注意保護下頜下腺導管、舌神經(jīng)及舌深靜脈；深面注

意保護舌下動靜脈，將其到舌下腺的分支，予以切斷、結(jié)扎。

6.摘除腺體過程中，盡量清除囊壁。

7-腺體摘除后，仔細檢查有無出血點。

8.傷口縫合不宜過密，放置引流條1根。

9.術(shù)后2d抽去引流條，1周拆線。

【注意事項】

1-術(shù)中應(yīng)仔細分離和保護下頜下腺導管，如識別困難，可從導管口插入探針予以確認。術(shù)中

一旦損傷導管，可行導管改道術(shù)，即格下頜下腺導管的斷端分離后，格導管壁從一側(cè)和切口

黏膜邊緣做懸吊縫合1針，并判斷有無唾液從導管口溢出。

2.術(shù)中注意保護舌神經(jīng)，明確與下頜下腺導管的解剖關(guān)系。

3.術(shù)中注意保護舌下動脈及靜脈、舌深靜脈，結(jié)扎其到腺體的分支。

4.術(shù)后應(yīng)密切觀察口底腫脹及呼吸道通暢情況。

十九、下頜下腺摘除術(shù)及下頜下三角清掃術(shù)

【適應(yīng)證】

1.慢性下頜下腺炎。

2.下頜下腺腺體及腺體導管連接處結(jié)石。

3.下頜下腺非腫瘤型疾病，如類腫瘤型舍格倫綜合征。

4.下頜下腺良性腫瘤，如混合瘤。

5.下頜下腺低度惡性腫瘤。

6-如為混合瘤、下頜下腺低度惡性腫瘤應(yīng)同時行下頜下三角清掃術(shù)。

【禁忌證】

L急性炎癥期。

2.全身嚴重系統(tǒng)性疾病。

【操作程序及方法】

1.取平臥、墊肩、后仰位，頭偏向健側(cè)。

2.可在局麻或全麻下進行手術(shù)。

3.切口設(shè)計在下頜骨下緣下L5s2cm處，平行下頜下緣，長5s8cm。

4.逐層切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，向上翻瓣，注意保護面神經(jīng)下頜緣支。

5.打開腺悻包膜，暴露下頜下腺。

6.沿下頜下腺周圍的正常疏松結(jié)締組織分離，注意重要血管、神經(jīng)的解剖關(guān)系。

7.于上端下頜切跡處分別結(jié)扎頜外動脈和面前靜脈。

8.于腺悻前緣，將下頜舌骨肌向前牽拉，顯露其深面的舌神經(jīng)、舌神經(jīng)襟，下頜下腺導管。

切斷、結(jié)扎下頜下腺導管及舌神經(jīng)襟，注意保護舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)。

9.在腺體深面、二腹肌后腹上緣結(jié)扎頜外動脈近心端。

10.下頜下三角清掃范圍除摘除下頜下腺外，還應(yīng)包括下頜下三角區(qū)的淋巴結(jié)與結(jié)締組織。

11.術(shù)畢,沖洗創(chuàng)口，仔細檢查創(chuàng)口有無出血點，放置橡皮引流條24s48h。局部加壓包扎

5s7d,消滅死腔。若置負壓引流2s3d拔除。術(shù)后進半流質(zhì)或軟食，酌情使用抗生素。

【注意事項】

1.切開翻瓣時注意保護面神經(jīng)下頜緣支。

2-分離下頜下腺深面時，注意保護舌神經(jīng)、舌下神經(jīng)。

3.下頜下腺摘除后，由于下頜骨的支撐，局部留有一空腔，易積液，引發(fā)呼吸困難或繼發(fā)

感染。術(shù)中應(yīng)止血徹底，術(shù)后應(yīng)加壓包扎，消滅死腔。

二十、腮腺切除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.位于腮腺的良性腫瘤、惡性腫瘤。

2.反復(fù)發(fā)作的慢性腮腺炎，范圍廣泛的涎摟，非手術(shù)治療無效者。

3.類腫瘤型病變?nèi)珙惸[瘤型舍格倫綜合征、嗜酸粒細胞淋巴肉芽腫。

【禁忌證】

1.急性炎癥期。

2.全身嚴重系統(tǒng)性疾病。

【操作程序及方法】

L患者取仰臥位，墊肩，頭偏向健側(cè)。

2.手術(shù)可在全麻或局麻下進行。

3.一般選擇“S”形切口，上端起自耳屏前額弓根部，沿皮紋切開，繞開耳垂向后，沿下頜

支后緣后方順下頜角方向向前至舌骨大角平面。

4.切開皮膚、皮下組織及下頜下區(qū)的頸闊肌，沿腮腺咬肌筋膜淺面翻瓣，顯露腮腺上、前、

下緣即可。向后翻瓣至胸鎖乳突肌前緣。

5-尋找解剖分離面神經(jīng)可采用順行解剖法，即從主干分離解剖面神經(jīng)；亦可采用逆行解剖法,

即從面神經(jīng)分支開始解剖分離面神經(jīng)，術(shù)中可根據(jù)腫瘤部位和經(jīng)驗選擇不同方法。

6-通常在下頜角后上方處能找到面神經(jīng)下頜緣支，沿下頜緣支追蹤至總干，再解剖至其他各

分支，沿途結(jié)扎、縫合殘留的腺體。

7.對于腮腺手術(shù)范圍的基本術(shù)式、適應(yīng)證目前定義為：①腮腺全切術(shù)，切除范圍包括腮腺

淺葉及深葉，其適應(yīng)證為腮腺深葉的良性腫瘤和腮腺惡性腫瘤。②腮腺淺葉切除術(shù)，切除范

圍為面神經(jīng)淺面的腮腺，其適應(yīng)證為腮腺淺葉的良性腫瘤。③腮腺部分切除術(shù)，切除范圍為

腫瘤及腫瘤周圍部分正常腮腺組織切除，其適應(yīng)證為腮腺后下部良性腫瘤和腮腺淺葉其他部

位直徑VI.5cm的良性腫瘤。

8.術(shù)中面神經(jīng)的處理原則。良性腫瘤或臨界瘤，原則上應(yīng)保留面神經(jīng)。惡性腫瘤原則上不

予保留。如惡性程度較低，細胞分化好，術(shù)中見腫瘤與面神經(jīng)無粘連，或有一定距離者，亦

可考慮保留。

9.術(shù)后處理。術(shù)畢應(yīng)沖洗傷口，檢查有無出血點，傷口加壓包扎或負壓引流，消滅死腔，

酌情應(yīng)用抗生素。術(shù)后48h抽去引流條，手術(shù)區(qū)加壓包扎7~10旗負壓引流術(shù)后通常放置2

~3d,去除后局部加壓包扎3d。

【注意事項】

1.腮腺區(qū)占位性病變診斷有多樣性。術(shù)前應(yīng)做必要的檢查，如B超、CT.掃描等，有條件可

做組織穿吸活檢，明確腫塊的性質(zhì)和部位，以確定手術(shù)方案。

2.若術(shù)前無法明確診薪，術(shù)中可同期行冷凍病理檢查，以明確腫塊的性質(zhì)，選擇合適的術(shù)

式。

3.惡性腫瘤原則上行全腮腺切除，是否同期行頸淋巴清掃術(shù)，應(yīng)視腫瘤病理性質(zhì)和局部淋

巴結(jié)是否有轉(zhuǎn)移而綜合考慮。

4.術(shù)后禁食酸性或剌激性食物，預(yù)防涎瘞。

5-術(shù)后若出現(xiàn)面神經(jīng)暫時麻痹者，可給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物。

6-面神經(jīng)未保留者，術(shù)后應(yīng)注意眼的保護，給予眼罩，金霉素眼膏涂敷，以防暴露性角結(jié)膜

炎。

7.如是腮腺腫瘤性疾病，術(shù)后應(yīng)定期隨訪。

二十一、涎瘞整復(fù)術(shù)

【適應(yīng)證】

唾液不經(jīng)導管系統(tǒng)排入口腔而流向面頰皮膚表面。根據(jù)涎瘦部位分為腺體瘦或腺管瘦，腮腺

是最常見的部位。

【禁忌證】

1.涎屢繼發(fā)感染。

2-全身嚴重系統(tǒng)性疾病。

【操作程序及方法】

1.術(shù)前應(yīng)明確涎屢部位，腺體瘦或腺管接。

2.患者取平臥位，頭偏向健側(cè)。

3.手術(shù)通常在局麻下進行。

4.腺體屢的手術(shù)方法是切除屢道，將臻管四周的皮膚、瘢痕及屢道切除，結(jié)扎腺體。皮膚、

皮下組織、腺體的分層縫合應(yīng)不在一個平面上.因此皮膚切口可考慮“Z”形皮瓣縫合。

5.腺管摟的手術(shù)方法是將外瘦變?yōu)閮?nèi)屢。若手術(shù)不成功，腺體無炎癥時，可將腮腺導管結(jié)

扎。手術(shù)方法有導管端端吻合術(shù)，導管改道術(shù)、導管再造術(shù)。

6.導管端端吻合術(shù)。陳舊性導管矮先切開皮膚，皮下組織，分離屢管，游離導管長約1cm。

新鮮創(chuàng)口先清創(chuàng)，找出導管斷端。用塑料軟管從腮腺導管口插入至斷端，再將其引入另一斷

端，斷端導管壁做端端吻合，嚴密縫合創(chuàng)面，加壓包扎，留置塑料管2周后取出。

7.行導管吻合術(shù)或?qū)Ч茉僭煨g(shù)，管內(nèi)應(yīng)留置塑料管，以防止吻合口狹窄’

8.若腮腺有慢性炎癥，屢管整復(fù)手術(shù)失敗者，可考慮行腮腺淺葉切除術(shù)。

【注意事項】

1-術(shù)后進流質(zhì)，禁食刺激性食物，可同時口服阿托品，以減少唾液分泌。

2.留置塑料管2周后取出，3個月內(nèi)定期隨訪，擴張導管。

二十二、潁下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)藥物注射術(shù)

【適應(yīng)證】

1-急性瀕下頜關(guān)節(jié)滑膜炎（關(guān)節(jié)囊炎）。

2.亞急性甄下頜關(guān)節(jié)滑膜炎（關(guān)節(jié)囊炎）。

【禁忌證】

1.急性化膿性瀕下頜關(guān)節(jié)炎。

2.額下頷關(guān)節(jié)腫瘤等。

【操作程序及方法】

1.半坐位，頭偏向健側(cè)。

2.囑患者開口，罪突和耳屏前凹陷處為關(guān)節(jié)窩，可用龍膽紫定此點為進針點。固定好影響

進針處發(fā)際部頭發(fā)。

3.準備好注射藥物如潑尼松龍混懸液0.5ml（12.5mg）加入不含腎上腺素的2%普魯卡因1ml

或2%利多卡因，抽入注射器。

4-2%碘酊消毒后，75%乙醇溶液脫碘（關(guān)節(jié)區(qū)不清潔者要先清洗干凈九

5.囑患者張大口；從耳屏前顆突后方凹陷處進針點進針，進針后針頭向前、向內(nèi)、向上刺

人約2s3cm抵到關(guān)節(jié)窩骨面后退回1mm,同時用消毒棉球壓迫進針處，必須回抽針芯無

回血方可緩慢注入藥液少許，再回抽，如能將注入的藥液抽出，證實注射針已進入關(guān)節(jié)上腔。

如不能回抽到藥液則應(yīng)變換針頭方向和深度，直到能回抽出藥液為止，然后緩慢將藥液注射

兀O

6.囑患者閉嘴咬牙，同步快速將針頭抽出并將棉球壓迫進針處3s5min即可.

【注意事項】

1.對關(guān)節(jié)上腔注射操作不熟練者，可用2%普魯卡因或利多卡因1.5s2ml在上述進針處垂

直進針l~2cm,回抽無血注入麻藥做歌突后區(qū)局部麻醉，注射后5min再做關(guān)節(jié)上腔穿刺,

確認進入關(guān)節(jié)上腔后將藥液注入。

2.注射前應(yīng)預(yù)先告訴患者，注射后可能發(fā)生面神經(jīng)顆支暫時性運動麻痹表現(xiàn)。

3.預(yù)先告訴患者注射后有時可能發(fā)生后牙咬不緊，如出現(xiàn)局部疼痛等屬正常反應(yīng)。

4.瓢I下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)激素注射1周后，再重復(fù)注射，但不超過2次。

二十三、化膿性潁下頜關(guān)節(jié)炎切開引流術(shù)

【適應(yīng)證】

急性化膿性顆下頜關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)上腔內(nèi)沖洗一一抗生素注射無效者。

【操作程序及方法】

1.半坐位，頭偏向健側(cè)。

2-可用龍膽紫，或手術(shù)色筆確定切口，切口可定在耳屏前，潁下頜關(guān)節(jié)窩上緣即額弓的水平

線上，切口長約

3.常規(guī)消毒鋪巾后，用2%普魯卡因或利多卡因（可含腎上腺素）做皮下局部浸潤麻醉。

4.用小圓刀或尖刀切開皮膚、皮下，鈍性分離組織后，達關(guān)節(jié)囊，再沿面神經(jīng)走行方向切

開關(guān)節(jié)囊后，即可見膿液外溢。用小彎止血鉗，深入關(guān)節(jié)囊，鈍性分離擴大切口，待膿液流

盡后，可用等滲鹽水，1%~3%過氧化氫溶液或抗生素液沖洗，置引流條，敷料包扎。

5.每日更換敷料1次，直至創(chuàng)口無膿液，清潔。抽出引流條。

【注意事項】

1.切開前，應(yīng)預(yù)先告知患者，可能傷及面神經(jīng)分支，引起部分面神經(jīng)麻痹。

2.傷口愈合后，應(yīng)及時做開口功能訓練，預(yù)防關(guān)節(jié)強直，但有時仍然可發(fā)生關(guān)節(jié)強直。

3.切口引流1周后仍有膿液，則可能為化膿性骨髓炎，應(yīng)進一步確診。

二十四、顆下頜關(guān)節(jié)上腔沖洗注射術(shù)

【適應(yīng)證】

”急性、亞急性潁下頜關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)節(jié)囊炎（沖洗后注射激素）。

2.急性化膿性瀕下頜關(guān)節(jié)炎（沖洗后注射敏感抗生素）。

【操作程序及方法】

1.半坐位，頭偏向健側(cè)。

2-確定進針點，消毒，進針后達關(guān)節(jié)上腔方法以及注射完畢后抽出針頭方法同瀕下頜關(guān)節(jié)上

腔內(nèi)激素注射。

3.沖洗時，有關(guān)節(jié)鏡設(shè)備的，可經(jīng)關(guān)節(jié)鏡沖洗及注射。無關(guān)節(jié)鏡設(shè)備者，可用口腔5號長

針頭，后接三通閥門。接好兩個5ml注射器。一個注射器內(nèi)裝有5ml等滲鹽水，通過三通

閥門，反復(fù)注吸數(shù)次即可。如要注入藥液，可從三通閥門接頭處卸下一個注射器，然后換上

裝有藥液的注射器。

4.如為滑膜炎和關(guān)節(jié)囊炎可注入潑尼松龍混懸液，方法見本章“二十二、瀕下頜關(guān)節(jié)上腔

內(nèi)藥物注射術(shù)”操作。

5.如為化膿性潁下頜關(guān)節(jié)炎，應(yīng)根據(jù)細菌藥物敏感試驗，選擇敏感抗生素，皮膚藥敏試驗

陰性者方可將配置好的抗生素注入關(guān)節(jié)上腔。

【注意事項】

1.同本章“二十二、潁下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)藥物注射術(shù)”注意事項。

2.化膿性順下頜關(guān)節(jié)炎沖洗，注射抗生素3d無效者應(yīng)切開引流。

二十五、額下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)

【適應(yīng)證】

1-診斷性關(guān)節(jié)鏡臨床懷疑有關(guān)節(jié)病，無法被其他檢查手段所確診，將影響對患者的處理時，

采用關(guān)節(jié)鏡將有利于明確診斷和制定治療方案。

2.治療性關(guān)節(jié)鏡關(guān)節(jié)功能障礙影響患者正常生活、經(jīng)合理的非手術(shù)治療半年以上無效時，

可考慮用治療性關(guān)節(jié)鏡。如；①結(jié)構(gòu)紊亂（主要指關(guān)節(jié)盤移位）；②運動受限，指囊內(nèi)粘連

（或稱纖維性強直）；③退行性病變（或稱骨關(guān)節(jié)病或骨關(guān)節(jié)炎）；④運動過度，指疼痛性半

脫位和復(fù)發(fā)性脫位；⑤滑膜炎；⑥化膿性關(guān)節(jié)炎；⑦類風濕性關(guān)節(jié)炎；⑧滑膜軟骨瘤病；⑨

關(guān)節(jié)內(nèi)損傷等。

【操作程序及方法】

1-體位平臥，頭偏向健側(cè)。

2.消毒與鋪巾關(guān)節(jié)、耳及耳周、搠區(qū)及半側(cè)顏面消毒，常規(guī)包頭鋪巾。

3-定點上腔穿刺定點除以耳屏與外眥連線為基準外，術(shù)中還應(yīng)通過觸診以最后校對關(guān)節(jié)上腔

穿刺點。最常用的穿剌點為耳屏與外眥連線的耳屏前Ns20mm（第1點）;如進行復(fù)雜手術(shù)，

需雙套管穿刺者,還可選擇于關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面處的穿刺點，此點約距耳屏后緣中點35s

40mm（第2點）；有時需進行外耳道前壁穿刺，此點約距耳屏后緣中點15mm（第3點）。

4.上腔穿刺與麻醉5ml注射器帶5號長針頭，抽取3ml的2%利多卡因，于第1穿刺點進針，

注射利多卡因0.5mif斜向前上15°~30°,抵至關(guān)節(jié)窩，注射利多卡因2mI,可回抽，

證明已進入上腔。再用5號長針頭于第2穿刺點進針，注射利多卡因0.5ml；斜向后上15°

~30°,抵至關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)前斜面，可回抽，證明已進入上腔；將5號長針頭抽出并換12號針

頭同點上腔穿刺，接帶輸液管（內(nèi)注滿復(fù)方氯化鈉注射液），在套管穿刺時需保持注射壓力，

擴張關(guān)節(jié)腔。抽出第1穿剌點的5號長針頭，于同點垂直切開3mm,進行套管穿刺，方法

同前。需雙套管時，通常在第2穿刺點進行，方法同前，有回流，證明已進入上腔。有時也

可在第3穿刺點進行第2或第3套管穿刺，方法是5ml注射器帶5號長針頭，于第3穿刺

點進針注射利多卡因0.5mh斜向前上，抵至關(guān)節(jié)窩或關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)后斜面，有回流，證明已進

入上腔。通常診斷性關(guān)節(jié)鏡僅需單套管即可,在建立從套管進入至12號針頭輸出的回流后，

即可進行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查及隨后的治療性關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。

5.診斷性關(guān)節(jié)鏡程序及正常解剖①上腔：上后滑膜隱窩、中間腔和上前滑膜隱窩，以及內(nèi)

外側(cè)囊和為;②下腔：下后滑膜隱窩和下前滑膜隱窩。顆下頜關(guān)節(jié)鏡診治主要用于關(guān)節(jié)上腔，

其觀察程序包括內(nèi)外側(cè)向、前后向及動態(tài)三方面的綜合檢查。

6-診斷性關(guān)節(jié)鏡下病理表現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡能了解關(guān)節(jié)腔內(nèi)及其表面的所有的形態(tài)變化，并以此作出

診斷。關(guān)鍵指標：覆蓋、血管分布情況、增生、變性、粘連、關(guān)節(jié)盤表面性質(zhì)和功能、穿孔、

關(guān)節(jié)腔的大小和腔內(nèi)游離體等，綜合上述指標結(jié)合臨床羨現(xiàn)得出診斷。常見的疾病如下；①

結(jié)構(gòu)紊亂；②骨關(guān)節(jié)病；③滑膜炎；④粘連；⑤運動過度，復(fù)發(fā)性半脫位和脫位。

7.治療，性關(guān)節(jié)鏡分上下腔手術(shù)，上腔手術(shù)多見，下腔手術(shù)較少。

8.創(chuàng)口縫合及包扎抽出套管，各縫1針；加壓包扎2d,復(fù)發(fā)性脫位者適當延長。

9.術(shù)后護理應(yīng)用抗生素，5s7d拆線。2s3d后張口訓練至2個月，開始周內(nèi)有條件

者可用持續(xù)被動張口訓練器進行訓練。復(fù)發(fā)性脫位者可于兩周或三周后進行訓練。

【注意事項】

1.穿刺角度尤為重要，尤其是在耳屏前10mm穿刺時，一定要有一向前上傾斜15°~30°

的角度；使套管穿剌針與外耳道前傾部約呈平行。關(guān)節(jié)上腔粘連嚴重及關(guān)節(jié)囊狹窄造成穿刺

困難的患者，易發(fā)生外耳道穿孔。

2-運用正確的穿剌方法。①勿施暴力；②需有支點；③確定套管進入關(guān)節(jié)腔后，需將銳性套

管針換成鈍性填塞器，避免損傷關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)構(gòu)及造成顱底穿孔。

3.由于關(guān)節(jié)鏡的手術(shù)器械精細，故在操作中需動作輕柔，以防折斷。

4.注意關(guān)節(jié)上腔的內(nèi)外向深度。

5.成三角技術(shù)是進行復(fù)雜手術(shù)的基本技能之一。

6.曩外出血。臨床所遇到的多為顆淺靜脈出血，一般經(jīng)壓迫后即可緩解，如不奏效，經(jīng)皮

縫扎即可止血。注意在套管推進過程中應(yīng)同時伴有旋轉(zhuǎn)，以減少其發(fā)生率。

二十六、額下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)

【適應(yīng)證】

1.急性前脫位。

2.復(fù)發(fā)性脫位。

3.陳舊性脫位。

【操作程序及方法】

1.急性前脫位希氏法（手法復(fù)位）：患者坐位，面對術(shù)者，患者頜平面平行術(shù)者的肘關(guān)節(jié)。可

由一位助手固定住患者的頭部，操作者將兩拇指分別置于下頜后牙頜面，其余手指分別置于

下頜骨下緣以把持住下頜骨。囑患者放松并配合術(shù)者的復(fù)位，術(shù)者先上下輕移下頜骨，再逐

漸用力將下頜骨向下方壓迫，囑患者閉口，同時術(shù)者向后方推下頜骨，即可使其復(fù)位，術(shù)者

同步將兩拇指迅速滑向頰側(cè)以防被咬傷。如有必要，可配合局部阻滯麻醉或靜脈注射鎮(zhèn)靜劑

及全身麻醉。復(fù)位后固定2s3周，限制開口運動。固定方法以顱頜彈性繃帶或繃帶最簡便、

實用。

2.復(fù)發(fā)性脫位

⑴希氏法：延長頜間固定時間，但通常難以獲得良好的療效。

（2）注射法：①關(guān)節(jié)上腔內(nèi)硬化劑注射法。硬化劑可選用5%魚肝油酸鈉（0.3-0.5ml,通

常1次；若復(fù)發(fā)，可進行第2次注射，不宜多次），方法同潁下頜關(guān)節(jié)上腔內(nèi)藥物注射術(shù)。

②盤后區(qū)注射法。5%魚肝油酸鈉0.5A1.0ml,共次，注射方法；最常用的穿刺點為耳

屏與外眥連線的耳屏中點前10mm處，術(shù)中還應(yīng)通過觸診以最后校對關(guān)節(jié)上腔穿刺點，先

用2%利多卡因皮下注射0.5ml,垂直略向前進針2cm,注射利多卡因1ml；換5%魚肝油酸

鈉注射器，邊推注邊后退0.5slem,共0.5sl.OmL該法避免硬化劑關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射破壞關(guān)

節(jié)軟骨面和滑膜，但由于注射點、深度及角度是憑經(jīng)驗來完成的，故應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)師來完

成。

（3）額下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)：有條件的單位，可選用關(guān)節(jié)鏡治療。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡導向于滑膜下注

射硬化劑（5%魚肝油酸鈉），或激光或凝灼盤后區(qū)滑膜，或射頻消融術(shù)凝固縮緊盤后區(qū)韌帶

的方法，還可聯(lián)合應(yīng)用關(guān)節(jié)盤縫合牽引固定糾正移位的關(guān)節(jié)盤，以重建良好的盤髀關(guān)系。也

可進行開放性手術(shù)，如關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)增高術(shù)等。

3.陳舊性脫位陳舊性脫位早期，盡可能用手法復(fù)位；無效者可考慮持續(xù)牽引復(fù)位。最簡單

的技術(shù)是，在下頜角處切開1~L5cm的小切口，分離至下頜角骨面，并鉆一小孔道，將一

鋼絲穿過其中向下后方持續(xù)牽引；也可將一特制的拉鉤經(jīng)切口，沿下頜支外側(cè)面穿行至乙狀

切跡，用力向下后方牽弓KPinck法）；如仍難以復(fù)位，成復(fù)位后不穩(wěn)定時，可進行關(guān)節(jié)開故

性手術(shù)，清除不穩(wěn)定因素，包括關(guān)節(jié)窩內(nèi)的增生、粘連組織，再復(fù)位，并可配合術(shù)后頜間牽

引到完全復(fù)位；若再不能復(fù)位者，可考慮潁突切除術(shù)。

【注意事項】

L急性前脫位復(fù)位的關(guān)鍵是患者故松、體位正確、用力得當。

2.復(fù)發(fā)性脫位硬化劑注射（尤其是魚肝油酸鈉）不可反復(fù)多次。

3.復(fù)發(fā)性脫位多伴有關(guān)節(jié)盤移位等病癥，故顆下頜關(guān)節(jié)鏡手術(shù)最好同時能治療伴隨病癥，

以獲得更優(yōu)的功能。

4.陳舊性脫位應(yīng)盡可能將脫位的潁突復(fù)位，切勿輕易進行髀突切除等。

5.復(fù)發(fā)性脫位經(jīng)治療后仍有復(fù)發(fā)可能，應(yīng)向患者說明。

二十七、顆突高位切除和關(guān)節(jié)盤摘除術(shù)

【適應(yīng)證】

1.嚴重的骨關(guān)節(jié)病導致突變形（吸收和骨尖形成等），經(jīng)合理的非手術(shù)治療半年以上無效

而又有明顯癥狀和功能障礙的，可采用醮突高位切除術(shù).但多采用盒畏突表面不規(guī)則區(qū)域的輪

廓修整術(shù)，即磨削術(shù)。

2.關(guān)節(jié)盤穿孔經(jīng)合理的非手術(shù)治療半年以上和（或）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無效、而又有明顯癥狀和

功能障礙的，如果術(shù)中見關(guān)節(jié)盤穿孔大而無法修復(fù)的或關(guān)節(jié)盤本體穿孔的可采用關(guān)節(jié)盤摘除

術(shù)。

3.一些頑固性關(guān)節(jié)疼痛或伴有關(guān)節(jié)盤移位或有骨關(guān)節(jié)病，經(jīng)合理的非手術(shù)治療半年以上和

（或）關(guān)節(jié)鏡手術(shù)無效而又有明顯癥狀和功能障礙的，也可考慮行關(guān)節(jié)盤摘除和（或）顆突

輪廓修整術(shù)。

【操作程序及方法】

1.體位仰臥，頭偏向健側(cè)。

2.麻醉一般用全麻，也可局麻。

3.切口及翻瓣常用耳前或耳額前切口入路，也可用角形或耳后等切口。以耳前或耳額前進

路為例，切開皮膚及皮下組織后，沿腮腺咬肌筋膜淺而翻瓣，暴露耳額神經(jīng)血管束和部分腮

腺，沿耳撅神經(jīng)血管束的前緣切開，暴露擷深筋膜淺而，向前下分離，再將耳撅神經(jīng)血管束

與腮腺后緣剝離，并將腮腺組織向前翻起，暴露關(guān)節(jié)囊。

4.切開關(guān)節(jié)意和檢查關(guān)節(jié)倒“L”形或“T”形切開關(guān)節(jié)囊，探查關(guān)節(jié)上下腔，觀察是否有

關(guān)節(jié)腔粘連，是否有關(guān)節(jié)盤移位、套形和穿孔，是否有關(guān)節(jié)面變形、骨尖、粗糙等情況。

5.關(guān)節(jié)盤捕除若發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)盤穿孔大面無法修復(fù)或關(guān)節(jié)盤本體穿孔，鉗夾關(guān)節(jié)盤后區(qū)，牽拉

關(guān)節(jié)盤，剪斷關(guān)節(jié)盤后、內(nèi)、前份，摘除關(guān)節(jié)盤。也可考慮用額〈肌）筋膜瓣或耳郭軟骨瓣

等組織修復(fù)（置換或重建）關(guān)節(jié)盤。

6.展突高位切除若發(fā)現(xiàn)髀突變形和（或）關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)變形，在離顆突頂2s3mm處截骨，并

對關(guān)節(jié)面進行輪廓修整；或不截骨，僅對變形的城突和（或）關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)進行關(guān)節(jié)面輪廓修整。

7.縫合和包扎沖洗，分層縫合，加壓包扎。

【注意事項】

1-切口設(shè)計種類很多，可根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗來選擇，但原則是切口隱蔽但術(shù)野暴露好。

2.注意保護耳額神經(jīng)血管束，有一種進路是直接切開額肌到達額骨面后再翻瓣的。

3.易出血的有額中血管、眶額血管和關(guān)節(jié)盤后區(qū)等，應(yīng)特別注意。當內(nèi)側(cè)囊出血時，一般

以紗布和（或）明膠海綿壓迫止血。

4.一般無須解剖面神經(jīng)，但有時需分離至題頸以下（耳垂水平）時，會暴露額面干。

5.關(guān)節(jié)盤摘除時，盡量減少對關(guān)節(jié)面的損傷。

二十八額下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)

【適應(yīng)證】

1.真性關(guān)節(jié)強直高位甄下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)（截骨線高于下頜切跡）適用于粘連位于下頜切跡

以上者