Q/LB.□XXXXX-XXXX

（規范性）

聚乙烯（PE）燃氣管道年度檢查報告報告編號：聚乙烯（PE）燃氣管道年度檢查報告使用單位：管道名稱：管道編號：注冊代碼：檢驗類別：檢驗日期：（印制自行年度檢查單位或者檢驗機構名稱）聚乙烯（PE）燃氣管道年度檢查報告目錄報告編號：序號檢驗項目頁碼附頁、附圖1聚乙烯（PE）燃氣管道年度檢查結論報告2資料審查報告3宏觀檢查報告4敷設環境調查報告5泄漏檢測報告6安全保護裝置檢驗報告聚乙烯（PE）燃氣管道年度檢查結論報告報告編號：使用單位單位地址安全管理人員聯系電話管道名稱管道編號投用日期性能參數管道長度km管道規格mm設計壓力MPa設計溫度℃設計介質管道材質操作壓力MPa操作溫度℃主要依據《壓力管道定期檢驗規則-公用管道》（TSGD7004-2010）；《聚乙烯（PE）燃氣管道定期檢驗規則》（DB43XXXXXX）。與[注明檢查發現的問題及其缺陷位置、程度、性質與處理意見（必要時附圖或者附頁）]檢查結論□允許使用□進行全面檢驗許用參數壓力：MPa溫度：℃介質：其他：下次年度檢查日期：年月日檢查：日期：檢驗機構核準證號：（機構檢驗專用章）年月日審核：日期：批準：日期：注：如果年度檢查由使用單位進行，則刪除本表右下欄的“檢驗機構核準證號”，將“檢驗機構專用章”改為使用單位的“檢驗專用章或者公章”。本注不印制。聚乙烯（PE）燃氣管道年度檢查報告附頁報告編號：序號檢查項目及內容檢查結果備注11資料審查（1）安全管理資料使用登記證2安全管理規章制度與安全操作規則3作業人員上崗持證情況4（2）技術檔案資料定期檢驗報告5設計和安裝、改造、維修等施工、竣工驗收資料6（3）運行狀況資料日常運行維護記錄7隱患排查治理記錄8改造、維修資料9故障與事故記錄10（4）安全教育資料安全教育制度11內部培訓記錄12管道周邊群眾安全教育記錄102宏觀檢查（1）位置與埋深管道位置11管道埋深12（2）地面標識檢查13（3）穿越段檢查14（4）閥門井（室）檢查序號檢查項目及內容檢查結果備注15（5）其他管道元件163敷設環境調查（1）管道凈距和占壓17（2）生物侵害情況18（3）深根植物破壞19（4）第三方施工20（5）不良地質條件214泄漏檢測225安全保護裝置檢驗

（規范性）

聚乙烯（PE）燃氣管道全面檢驗報告報告編號：聚乙烯（PE）燃氣管道全面檢驗報告使用單位：管道名稱：管道編號：注冊代碼：檢驗類別：檢驗日期：（印制檢驗機構名稱）聚乙烯（PE）燃氣管道全面檢驗報告目錄報告編號：序號檢驗項目頁碼附頁、附圖1聚乙烯（PE）燃氣管道全面檢驗結論報告2資料審查報告3宏觀檢查報告4位置、埋深及走向檢查報告5敷設環境調查報告6泄漏檢測報告7直接檢查報告7-1材質確認報告7-2管道接頭質量檢查報告7-3管道本體檢查報告7-4管道敷設質量檢查報告7-5管道壁厚測量報告7-6無損檢測報告8安全保護裝置檢驗報告9管道性能試驗報告10風險評估報告11耐壓（壓力）試驗報告聚乙烯（PE）燃氣管道全面檢驗結論報告報告編號：使用單位單位地址安全管理人員聯系電話管道名稱管道編號投用日期性能參數管道長度管道規格設計壓力設計溫度設計介質管道材質操作壓力操作溫度主要依據《壓力管道定期檢驗規則-公用管道》（TSGD7004-2010）；《聚乙烯（PE）燃氣管道定期檢驗規則》（DB43XXXXXX）。及意見[注明檢查發現的問題及其缺陷位置、程度、性質與處理意見（必要時附圖或者附頁）]檢驗結論管道綜合評級：級許用參數壓力：MPa溫度：℃介質：其他：使用限制性條件：下次全面檢驗日期：年月日編制：日期：