第15講機組資源管理（2）

人為因素對CRM的影響2練習題1.寫出機組資源管理的英文全稱和簡稱？2.解釋機組資源管理C、R、M的含義？3.請簡述機組資源管理中的人力資源。4.SHELL模型中每個字母的含義分別是什么？5.請畫出正確的SHELL模型。（案例1）

6月13日JD5784由X-Y航班，座位號為8B的旅客在前艙洗手間剛點著煙就觸發了煙霧報警器，旅客立即將煙扔到馬桶沖了。安全員沒收了吸煙者的煙與打火機，對旅客進行說服教育。吸煙者認錯態度較好，經機長同意讓其回原座位繼續飛行。X機場安檢部門調取當日圖像進行檢查。該旅客6月13日由T2航站樓B安檢通道通過安檢，經驗證、引導、安全門人身檢查未發現攜帶打火機，X光機操作員也未在隨身行李圖像中發現打火機。經技術人員調取圖像后分析確認，打火機與電動剃須刀、手機充電器放在一起，由于與金屬物品重疊，不好辨認，導致打火機漏檢。軟件：X光機操機員崗位作業指導書有操機員工作職責，并且對重點檢查的箱包及箱包重點檢查部位均有明確要求。硬件：設備使用正常，且通過定期檢測。1.X光機操機員中級資質，且定期參加業務培訓，考核達標。2.操機員累計開機時間已經超過60分鐘，長時間處于緊張狀態，造成反應不夠敏捷、判斷力下降。環境：該旅客通過安檢通道時已是夜間，候機樓安檢通道照明不足，但并不影響X光機操機員對圖像的識別。（案例2）漏查嬰兒乘機證件案例

6月11日，1名未購票嬰兒隨同父母乘坐A－BNS3202次航班時，在張家口機場通過了安檢驗證、人身安檢后進入候機隔離區，又通過地面服務部登機口服務員驗牌后登上了該航班，機組清點人數時發現機上人數與艙單不符，多出1名嬰兒，經核實該嬰兒未購票，待家長為嬰兒補票后，該飛機繼續執行后續航班任務，未造成航班延誤。6一、什么是：人為因素1.人為因素的定義

凡是與人相關的所有因素。

2.飛機事故中人為因素與機械因素之對比“無知之錯”與“無能之錯”可以原諒的與不被原諒的為什么本該在90分鐘內完成的心臟急救檢查，成功率不到50%?為什么會有高達2/3的死刑判決發生了錯判?我們到底能掌控多少?又有哪些事根本不在我們的可控范圍內?或許，我們犯錯，是因為沒有掌握相關的知識;或許，我們犯錯，不是因為沒有掌握相關的知識，而是沒有正確使用這些知識。人類的錯誤分為兩大類型，“無知之錯”，可以原諒；"無能之錯”，不被原諒。

人為因素的基本原理之一是人為差錯不可能為零，但要通過控制和引導使人的差錯幾率接近零

航空從業人員（飛行、維修、空乘、空保）是一項對責任心與工作技能要求較高的工作，其素質（包括業務素質和思想素質）的好壞直接影響工作質量，進而影響航空安全。中國學者將它發展為人-機-環境系統工程航空安全與人為因素

由于多種原因，航空從業人員在工作中會出現人為差錯，這些差錯就構成了航空安全體系的薄弱環節或漏洞，給航空安全構成巨大威脅。源于美國，在西歐稱為人-機工程學一、什么是：人為因素10

二、人為因素概念模型1、生命件——硬件

這是人——機系統設計最為關注的界面。因為人具有適應與硬件間的不匹配的特性，所以，有的硬件缺陷可能被隱藏起來，設計者要特別注意這種潛在的缺陷。

2、生命件——軟件

它包括人與系統的非物理方面，如規章、標準、程序、手冊、檢查單和工作單（卡）、符號、計算機應用程序等。生命件一軟件問題是事故報告中的顯著問題，但它們很難發覺，因此也很難解決。3、生命件——環境一、使人適應環境（客艙、缺氧、長時間的飛行、在高飛行高度層上的臭氧與輻射問題，以及由高速的跨時區飛行，夜間工作造成的生物節律紊亂和缺少睡眠等問題。）二、使環境適應人（增壓、空調、降低飛機噪音等等）（生命件－環境界面必須考慮環境條件引起的認知差錯）4、生命件——生命件

即人與人之間的界面。按照傳統做法，訓練和熟練性測試是針對個人分別進行的，如果每一小組成員的技術熟練，則認為由這些成員組成的小組也是熟練和有效的。然而，事實并非如此。多年來，人們的注意力已逐步轉向團隊工作的好壞上。飛行機組、空中交通管制員、維修人員和其他運行人員作為團隊工作，團隊影響在決定行為和表現上起著重要作用。在該界面中，我們所關注的是領導能力、班組配合、團隊工作和個性影響。員工與管理人員的關系也包含在此界面范圍內，因為企業文化、企業風氣和公司的工作壓力會影響人的表現。15墨菲定律認為，“凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯”。人總是要犯錯誤的，而且根據墨菲定律，在做事中失誤犯錯也是一種正常現象。通常人們認為，如果墨菲定律合理存在，那么，人作為主體，必定有這樣的可能——即通過有效的資源配置和管理，人可以在最恰當的時機、以最恰當的方式預防和糾正人為錯誤。導致人犯錯誤的原因很多。比如，生理、心理、環境等多種因素的綜合作用會使我們在工作和生活中犯各種各樣的錯誤。在CRM中，將“錯誤”按不同標準分類，大致可以分為：設計和操作錯誤、隨機錯誤、系統錯誤、偶然錯誤、可逆性與不可逆性錯誤。我們要預防操作錯誤、隨意錯誤，通過CRM將某些不可逆性錯誤轉換成可逆性錯誤。

三、墨菲定律墨菲定律：

Anythingthatcangowrongwillgowrong.：“凡事只要有可能出錯，那就一定會出錯。”Iftherearetwoormorewaystodosomething,andoneofthosewayscanresultinacatastrophe,thensomeonewilldoit.（如果有兩種或兩種以上的方式去做某件事情，而其中一種選擇方式將導致災難，則必定有人會作出這種選擇。）如果你擔心某種情況發生，那么它就更有可能發生。18四、Reason模型奶酪效應瑞士奶酪內部存在許多空洞。一個環環相扣精密運行的安全系統好比一摞瑞士奶酪，每一片奶酪代表一道防線，而奶酪上的孔洞就是潛在的系統漏洞。

大部分威脅會被某一片奶酪攔下，但如果一摞奶酪的孔碰巧連成了一條可以直穿而過的通道——設備失常、人員違規、再加上未曾修補的內部系統問題——威脅便可能一層層突破衛戍，最終演變成一場重大事故。

以飛機失事為例，一場空難平均包含至少七個問題：天氣惡劣，飛行員疲累，機場信標故障，航管員交流不暢……然后就是一個接一個的壞抉擇與誤操作，不斷連續累加，直至無可挽回。20

二、人為影響因素1、個體因素：個體特征：氣質、能力、人格；個體狀態

自身的健康狀況、睡眠不足和疲勞過度、倒班、酗酒、濫用藥物等。2、群體因素：3、環境因素：4、組織管理因素：運行、程序與監控5、壓力：6、疲勞：

人才選用——確保機組正確行為的最佳起點，否則CRM或其他訓練都將事倍功半。A合適人選B不適合人選在交往、和諧、情感穩定和團隊意識上表現正常經常表現出異常的敵對、焦慮或者壓抑客艙乘務（安全員的周、月、年飛行時間限制客艙乘務員在飛機上履行安全保衛職責的時間應當

記入客艙乘務員飛行時間。總飛行時間日歷日任何連續7個日歷日內不超過40小時日歷月不超過110小時日歷年不超過1200小時客艙乘務員的執勤限制和休息要求注：休息期應當安排在該值勤期結束時刻與下一值勤期開始時刻之間。客艙乘務員數量執勤期休息期最低數量不超過14小時至少9個連續小時最低數量+1不得超過16小時至少12個連續小時最低數量+2不超過18小時最低數量+3或3以上不超過20小時

第三章

生產派遣

第十三條

機型最低編制

定員編制

：機型定員B737-3004名～5名

B737-800

4名～6名B747-400CMB10名～14名B747-400P

12名～18名例如

《國航客艙服務部乘務員、安全員管理手冊》B767-2006名～8名B767-3006名～10名B777-2008名～14名案例

美國阿羅哈航空243號航班事故

1988年4月28日13時25分，阿羅哈航空公司機長羅伯特·舜施泰莫和副駕駛馬德林·湯普健斯駕駛243號航班（由波音737-200飛機執飛）從希洛國際機場起飛，前往檀香山。飛機上載有89名旅客和5名機組人員，飛機在起飛和爬升時并沒有出現任何異常情況。13時48分，飛機爬升到巡航高度24000英尺（7300米）時，飛機駕駛艙傳來一陣呼呼的聲音，緊接著就聽到一聲巨響。副駕駛感覺頭向后被人扯了一下，等她再回頭，發現駕駛艙的紙質文件亂飛；機長也扭頭，發現駕駛艙的門沒了，而飛機頭等艙的頂棚出現了一個大洞，可以看見藍天。原來，由于金屬疲勞和飛機老化，在機身嚴重銹蝕的情況下，固定飛機蒙皮的鉚釘不能承受應力，在斷裂撕裂后帶走了從駕駛艙后方一直到機翼附近的一大塊機艙天花板。一名機艙乘務員直接被氣流扯進機體的破洞，然后被甩出機艙外。案例

美國阿羅哈航空243號航班事故

當班的乘務組表現出了非常優秀的職業水平。飛機快速釋壓時，一名乘務員正好站在第15排和第16排中間，并被猛烈地拋向了機艙地板。她一邊自己戴好氧氣面罩，一邊協助旁邊的旅客戴好氧氣面罩。等飛機在安全高度能自助呼吸后，她又爬起來，并走到機艙前排的位置，協助安撫受驚的旅客。另一名乘務員當時站在機艙前排的位置，遭脫落的殘骸擊中而受傷，并同樣被拋到地板上。在其他旅客的幫助下，她保住了性命。飛機在當地時間13時58分安全降落在卡富魯伊機場02跑道上。奇跡的是，只有那名被甩出的乘務員死亡，旅客全部生還。案例

美國阿羅哈航空243號航班事故

在13分鐘內力挽狂瀾

爆裂性的快速釋壓發生在13時45分43秒，飛機落地時間為13時58分45秒。在這煎熬的13分鐘內，阿羅哈航空243號航班的兩名飛行員力挽狂瀾，創造了奇跡。那么，他們在這段時間內都做了什么？機長羅伯特·舜施泰莫的總飛行時間為8500小時，其中6700小時是在波音737飛機上積累的。37歲的女性副駕駛湯普健斯的總飛行時間為8000小時，其中3500小時是在波音737飛機上積累的。他們兩人在阿羅哈航空都服務了將近10年，非常熟悉自己所飛的航線和機型，對夏威夷的天空、地形、機場都非常熟悉。當時的天氣很好，而且有好運氣的眷顧。最關鍵的是，他們兩人都表現出了非常高的機組資源管理水平。他們開始的行動稍微有點亂，但不久便恢復了平靜，有條不紊地解決了所有的問題。課后作業：案例分析

美國阿羅哈航空243號航班事故

在13分鐘內力挽狂瀾

機長發現機體破裂快速釋壓后，和副駕駛湯普健斯

1)毫不遲疑地先戴上了氧氣面罩，并要求副駕駛

2)立即聯絡毛伊島機場，請求緊急降落。

3)機長接替了飛機操作，但飛機開始變得反復左右側滾，不能受到有效控制。機長知道，最重要的是

4)盡快下降到10000英尺的安全高度，這樣旅客才可以不用佩戴氧氣面罩安全呼吸。機長迅速下降高度，使用減速板，保持空速280節～290節，下降率一下增至每分鐘4100英尺。

5)副駕駛開始MAYDAY報告。由于飛機破裂，風噪很大，機組根本聽不清對方在說什么，無法進行對話，只能用手勢來交流意見。

6)副駕駛按照程序，將應答機代碼調至7700（表示遇到緊急情況）。其實，檀香山的管制員根本無法在如此大的噪音下聽清楚機組說了什么，但他根據7700的應答機知道飛機快速釋壓并緊急下降了。案例

美國阿羅哈航空243號航班事故

在13分鐘內力挽狂瀾

根據駕駛艙記錄器記錄的機組語音和打開