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人為因素基本定律主講人：羅守華《人為因素與航空法規》01.墨菲定律02.海恩法則03.事故鏈理論04.圓盤漏洞理論目錄contents墨菲定律

如果有兩種或更多種選擇，其中一種將導致災難，則必然有人會作出這種選擇。（lftherearetwoormorewaystodosomething，andoneofthosewayscanresultinacatastrophe，thensomeonewilldoit）墨菲定律墨菲定律1任何事都沒有表面看起來那么簡單；2所有的事都會比你預計的時間長；4如果你擔心某種情況發生，那么它就更有可能發生。3會出錯的總會出錯；內容解讀：墨菲定律有助于更好地理解人為差錯。人往往存有一種僥幸心理，認為差錯永遠不會發生在“我”身上。如果能說服每個人都承認墨菲定律，則有助于克服許多人持有的“它永遠不會發生在我身上”的信條。海恩法則海恩法則帕布斯·海恩輕微事故29次事故征候300起事故隱患1000起海恩法則可形象繪制成冰山形式，因此又被稱為“差錯冰山理論”。差錯冰山理論海恩法則海恩法則（差錯冰山理論）重大事故輕微事故事故征候不安全事件海恩法則告訴我們，事故案件的發生看似偶然，其實是各種因素積累到一定程度的必然結果。任何重大事故都是有端倪可查的，其發生都是經過萌芽，發展到發生這樣一個過程。如果每次事故的隱患或苗頭都能受到重視，那么每一次事故都可以避免。事故鏈理論航空事故調查表明：大事故極少是由一個原因引起的，而是由許多因素像鏈一樣，把各個環節連接在一起時發生的。要防止事故的發生，只要將鏈條上的某一環節截斷。與許多事故征候和事故一樣，所有案例都包含一系列人為因素問題，形成了一條事故鏈。如果在管理、維修和機組這些出差錯的環節上，建立預防差錯的有效措施，使“鏈條”中的任一環節斷開，這些事故征候/事故就可能避免。事故鏈理論圓盤漏洞理論“人”所有與航空器運行、維修和管理相關的人員航空器本身“機”航空器使用、維修所需的航材等“料”航空器運行和維修必須遵守各項程序和法則“法”航空器運行的外部環境，包括自然環境和安全環境“環”圓盤漏洞理論，是描述航空事故是如何發生的理論模型。在圓盤漏洞理論中包含有五個要素，即：安全圓盤漏洞理論圓盤漏洞理論不安全因素就像一個不間斷的光源，照射在這5個圓盤上。當這束光源能夠穿透所有5個圓盤上的漏洞時，事故便發生了。防止事故發生的機理:就是要檢查5個圓盤上的漏洞，在發現漏洞時將其修補好，

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