循證中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制定的技術(shù)流程和規(guī)范TechnicalprocessesandspecificationfordevelopingguidelinesofEvidence-basedChinesemedicineclinicalpra中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布I 1 1 1 3 3 3 4 5 5 5 5 6 6 7 7 7 9本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：陳薇、劉建平、方賽男、白雪臨床實(shí)踐指南的制定及其合理的實(shí)施對(duì)國(guó)家機(jī)構(gòu)、專業(yè)學(xué)會(huì)、衛(wèi)生保健提供者、政策制定者、患者以及公眾具有重要意義[1]。總的來(lái)說(shuō)，循證中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制定的技術(shù)流程主要包括成立項(xiàng)目組、確定臨床問(wèn)題、進(jìn)行證據(jù)檢索與綜合、對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行分級(jí)及形成推薦意見(jiàn)幾個(gè)步驟。本標(biāo)準(zhǔn)介紹了循證中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制定的技術(shù)流程和規(guī)范，供中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制定者在指南制定的各階段（從指南規(guī)劃、完成到實(shí)施、評(píng)估和更新）T/CACM002－20171循證中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制定的技術(shù)流程和規(guī)范本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了循證中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南的制定流程和技給出某主題的一般性、原則性、方向性的信息、指導(dǎo)或建議T/CACM002－20172T/CACM002－201734循證中醫(yī)藥臨床實(shí)踐指南制定的技術(shù)規(guī)范4.1籌建指南項(xiàng)目組4.1.1總則4.1.2指南指導(dǎo)委員會(huì)4.1.3指南制定組4.1.4指南秘書(shū)組4.1.5指南外部評(píng)審組指南外部評(píng)審組的主要工作為評(píng)審終版指南，確保指南的清晰性和透明性，評(píng)價(jià)指南可能產(chǎn)生的4.2指南計(jì)劃書(shū)撰寫與注冊(cè)T/CACM002－20174指南計(jì)劃書(shū)指的是概括指南制定的計(jì)劃或系列步驟,以及使用方法的文件。由于指南制定的各個(gè)階段都有可能受到各種偏倚的影響，因此，提前制定計(jì)劃書(shū)，對(duì)方法和關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行周全考慮和詳細(xì)指南注冊(cè)可增加制定過(guò)程的透明度、避免偏倚和重復(fù)，提高指南的公信力，加強(qiáng)各個(gè)指南制定機(jī)GuidelinesRegistryPlatform)進(jìn)注：全球醫(yī)學(xué)實(shí)踐指南注冊(cè)平臺(tái)網(wǎng)址為：http://www.guidelines-regist4.3構(gòu)建臨床問(wèn)題，進(jìn)行問(wèn)題優(yōu)化4.3.1總則確定臨床問(wèn)題是指南制定的第一步，臨床問(wèn)題的確定直接關(guān)系到指南覆蓋的范圍及最終的推薦意見(jiàn)，因而確保這一步的正確性至關(guān)重要。臨床問(wèn)題的收集可以有多種方法，如對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行調(diào)研，4.3.2臨床問(wèn)題的范圍在確定臨床問(wèn)題時(shí)要注意不要出現(xiàn)選題范圍過(guò)寬或過(guò)窄的情況。如果問(wèn)題范圍太寬泛，有可能導(dǎo)致指南制定過(guò)程失控，消耗過(guò)多的資源和時(shí)間，導(dǎo)致納入患者或研究的異質(zhì)性增大，使研究結(jié)果難以解釋。如果問(wèn)題范圍過(guò)窄，會(huì)因納入的研究過(guò)少，增加出現(xiàn)假陽(yáng)性和假陰性的機(jī)會(huì)，使結(jié)果不可靠，根據(jù)PICO原則可以清晰地構(gòu)建指南所關(guān)注的問(wèn)題，即研究對(duì)象（Participants，患病的病人或某一具體病癥）、干預(yù)措施（Interventions，所施加的干預(yù)措施）、對(duì)照措施（Comparisons，相比較的干預(yù)措施）和結(jié)局指標(biāo)（Outcomes，有關(guān)的臨床結(jié)局）。構(gòu)建臨床問(wèn)題時(shí)最具挑戰(zhàn)性的決策是如何把握病人和干預(yù)措施界定的廣度。在涉及的人群和干預(yù)措施的所有變化范圍內(nèi)，重要結(jié)果的效應(yīng)尺度或多或少相同這一點(diǎn)應(yīng)看似合理。否則，指南至少對(duì)部分病人4.3.4結(jié)局指標(biāo)重要性排序指南中推薦意見(jiàn)的目的在于使指南用戶在最重要的結(jié)局指標(biāo)上獲益。因此，確定最重要的結(jié)局指標(biāo)對(duì)于制定一部有價(jià)值的指南至關(guān)重要。指南制定組應(yīng)起草一份相關(guān)結(jié)局指標(biāo)的清單，包括有利的和不利的結(jié)局，并同時(shí)讓指南指導(dǎo)委員會(huì)和外部評(píng)審組確定是否還有被遺漏的結(jié)局指標(biāo)。一旦形成可行的結(jié)局指標(biāo)清單，可由各組成員對(duì)這些結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行分級(jí)并有效排序。要求各組成員在1分～9分的范圍內(nèi)對(duì)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行打分，7分～9分表示該結(jié)局指標(biāo)對(duì)決策起至關(guān)重要的作用，4～6分表示該結(jié)局指標(biāo)重要，1分～3分表示該結(jié)局指標(biāo)不重要。每項(xiàng)結(jié)果所得到的平均分值不僅表明了所有結(jié)果的范圍，4.3.5臨床問(wèn)題的優(yōu)先化T/CACM002－20175指南制定組應(yīng)采納指南指導(dǎo)委員會(huì)和外部評(píng)審組的意見(jiàn)，對(duì)問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)先化排序，并確定哪些問(wèn)4.4證據(jù)的檢索由方法學(xué)專業(yè)人員負(fù)責(zé)系統(tǒng)梳理已有研究成果，根據(jù)確定好的PICO問(wèn)題，制定詳細(xì)的檢索策略及納排標(biāo)準(zhǔn)。全面系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)系統(tǒng)、維普網(wǎng)、SinoM在檢索順序上，首先應(yīng)該全面收集現(xiàn)有相關(guān)主題的指南。如果有相關(guān)的指南，則需要對(duì)現(xiàn)有指南進(jìn)行評(píng)估，考慮擬制定的指南所關(guān)注的臨床問(wèn)題與現(xiàn)有指南所關(guān)注的臨床問(wèn)題是否匹配，并評(píng)估指南的質(zhì)量。其次，檢索相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，比較系統(tǒng)評(píng)價(jià)和指南的PICO問(wèn)題兩年內(nèi)制定的高質(zhì)量系統(tǒng)評(píng)價(jià)，則可直接應(yīng)用。如果系統(tǒng)評(píng)價(jià)的發(fā)表年份到現(xiàn)在的時(shí)間間隔在兩年以上，則需要考慮系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)表后是否有新的相關(guān)原始研究發(fā)表，如果有新的原始研究發(fā)表，且這些原始研究的結(jié)果會(huì)改變?cè)到y(tǒng)評(píng)價(jià)的結(jié)果，則必須對(duì)原系統(tǒng)評(píng)價(jià)進(jìn)行更新。最后，如果沒(méi)有現(xiàn)有的系統(tǒng)評(píng)價(jià)加以利用，則指南制定者就需要直接檢索原始研究。應(yīng)該根據(jù)臨床問(wèn)題的種類確定納入研究的類RCT）。是否需要納入觀察性研究，需要看RCT是否可以提供關(guān)鍵結(jié)局的數(shù)據(jù)。如果某個(gè)關(guān)鍵結(jié)局不能從RCT中獲得，比如某藥物的長(zhǎng)期終點(diǎn)結(jié)局，則需要補(bǔ)充納入觀察性研究，如隊(duì)列研究。如果RCT已經(jīng)可以提供所有關(guān)鍵結(jié)局的數(shù)據(jù)，則不需要納入觀察性研究。4.5文獻(xiàn)篩選a）初篩：根據(jù)檢索出的文章的題目、摘要等篩除明顯不符合要b）閱讀全文：對(duì)可能合格的文獻(xiàn)，應(yīng)獲取全文，逐一閱讀和分析，以確定是否合格；獲取相關(guān)信息，再?zèng)Q定取舍。為了避免偏倚，應(yīng)該由確記錄檢索及篩選的過(guò)程及結(jié)果，如有意見(jiàn)不一致的地理方法。指南制定者應(yīng)將文獻(xiàn)檢索、篩選過(guò)程記錄并文獻(xiàn)篩選結(jié)束后，需要從原始研究的全文或研究者提供的資料中收集所需要的相關(guān)數(shù)據(jù)，即進(jìn)行準(zhǔn)確，避免偏倚、錯(cuò)誤和重復(fù)勞動(dòng)。資料提取過(guò)程也應(yīng)該由至少兩名研究人員獨(dú)立進(jìn)行，并對(duì)如何處4.7針對(duì)不同結(jié)局對(duì)證據(jù)進(jìn)行綜合4.7.1定性資料分析T/CACM002－20176指的是對(duì)單個(gè)研究的結(jié)果進(jìn)行描述性綜合。通常當(dāng)各研究間存在異質(zhì)性，不能進(jìn)行資料的定量綜合時(shí)，需要進(jìn)行定性資料的綜合分析。可對(duì)資料類型、相對(duì)效應(yīng)、研究特征、研究結(jié)果進(jìn)行敘述性分OR）表示，計(jì)量資料采用標(biāo)準(zhǔn)均數(shù)差（meandifference,MD）或標(biāo)準(zhǔn)化的均數(shù)差difference,SMD）表示，并標(biāo)明95%對(duì)不同研究間結(jié)果進(jìn)行匯總，反之采用固定效應(yīng)模型（fixedeffe4.7.3探討異質(zhì)性的原因需要注意的是，如果存在顯著異質(zhì)性，需要對(duì)異質(zhì)性產(chǎn)生原因進(jìn)行探討，常用的方法是亞組分析訂小組需提供不同患者人群、干預(yù)措施和結(jié)局指標(biāo)的不同效應(yīng)量估計(jì)。指南指導(dǎo)委員會(huì)則可能對(duì)不同4.8證據(jù)質(zhì)量分級(jí)由方法學(xué)家負(fù)責(zé)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。目前，國(guó)際和國(guó)內(nèi)有多個(gè)證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)可以參考，指南制定組可以根據(jù)本課題組的技術(shù)力量和研究領(lǐng)域的特點(diǎn)選擇適合的證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。常用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)有GRADE證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]和“基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議”[使用GRADE證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)需要注意，GRADE分級(jí)是對(duì)于證據(jù)體的分級(jí)。首先根據(jù)不同結(jié)局對(duì)證據(jù)進(jìn)行質(zhì)量分級(jí)，然后，需要對(duì)證據(jù)總體進(jìn)行評(píng)級(jí)，掌握的原則是根據(jù)關(guān)鍵結(jié)局的最低質(zhì)量進(jìn)行證據(jù)質(zhì)量的證據(jù)概要表和結(jié)果總結(jié)表。GRADEproGDT是GRADE工作組開(kāi)發(fā)的線上應(yīng)用工具，可對(duì)循證評(píng)價(jià)與推薦意見(jiàn)的形成過(guò)程進(jìn)行記錄與總結(jié)，最終形成證據(jù)概要表、結(jié)果總結(jié)表、從證據(jù)到?jīng)Q策的框注：GRADEproGDT的網(wǎng)址為：https://grad4.9推薦意見(jiàn)的形成基于前期的證據(jù)檢索、系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果以及證據(jù)推薦分級(jí)的評(píng)估，由專家指導(dǎo)組成員就臨床問(wèn)題，目前臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐中常用的正式共識(shí)方法有德?tīng)柗品?Delphimethod)[4]、名義群組法(thenominalgrouptechnique,NGT)[5]、共識(shí)和改良德?tīng)柗品╗7]等，詳見(jiàn)表1。4種方T/CACM002－20177b）問(wèn)卷回答過(guò)程中，各專家意見(jiàn)是否互不是是是否否是是是否否否是是是是是指南制定組可根據(jù)具體情況選擇適合的共識(shí)方法，但是不論選擇哪種方法，均應(yīng)在指南中進(jìn)行記），撰寫推薦意見(jiàn)時(shí)，對(duì)于湯劑，需詳細(xì)描述治法及方藥信息，如方劑名稱、出處、方劑組成以及隨證加減等。對(duì)于中成藥，需寫明中成藥名稱、用法用量等。對(duì)于非藥物療法，需寫明操作手法和適應(yīng)4.10撰寫指南全文2016年，國(guó)際上發(fā)布了國(guó)際實(shí)踐指南報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)（ReportingItemsforPracticeGuidelinesinhealthcare，RIGHT），即RIGHT清單[8]。指南制定者應(yīng)按照該清單對(duì)指南進(jìn)行撰寫及報(bào)告。該清單包含了22個(gè)條目，其中包括：基本信息（條目1～4背景（條目5～9證據(jù)（條目10～12推薦意見(jiàn)（條目13～15），評(píng)審和質(zhì)量保證（條目16～19），資金資助和利益沖突和聲明管理（條目20~22）。同時(shí)RIGHT工作組也制定了更為詳細(xì)且包含實(shí)例的解釋性文件，可在內(nèi)科學(xué)年鑒網(wǎng)站4.11指南外審?fù)獠吭u(píng)審是指南制定的重要環(huán)節(jié)，是指南質(zhì)量控制的關(guān)鍵。指南的外審主要包括廣泛的意見(jiàn)征集及同行專家評(píng)審兩種形式。指南草案經(jīng)指南制定組討論修改形成指南征求意見(jiàn)稿后，首先進(jìn)行一輪廣廣泛的意見(jiàn)征集有利于多方面、多渠道獲取指南相關(guān)方的意見(jiàn)，從而保證指南的適用性，有利于指南制定組向更廣泛的人群介紹指南的初步結(jié)論及相關(guān)推薦意見(jiàn)，有利于指南的推廣。而指南同行專家評(píng)審一般是在指南制定組根據(jù)廣泛意見(jiàn)征集所收集到的意見(jiàn)進(jìn)行指過(guò)同行專家的評(píng)審，從專業(yè)角度對(duì)指南進(jìn)行再次的審查及確認(rèn)。指南同行專家評(píng)審由指南外部評(píng)審組4.12指南的推廣與傳播指南制定組在制定之初就應(yīng)該確定指南的推廣計(jì)劃，包括推廣的途徑、目標(biāo)人群、推廣時(shí)間、推廣費(fèi)用與可能的障礙等。常見(jiàn)指南傳播途徑包括權(quán)威組織機(jī)構(gòu)發(fā)