借款糾紛調解合同編號：__________

甲方（借款方）名稱：__________

甲方地址：__________

乙方（調解方）名稱：__________

乙方地址：__________

鑒于甲方因資金周轉需要，向乙方借款人民幣__________元，雙方于__________年__________月__________日簽訂借款合同，合同編號為__________。由于借款糾紛，雙方同意通過乙方進行調解，以達成和解。本合同旨在明確雙方在調解過程中的權利義務，保障雙方的合法權益，維護雙方的良好合作關系。

雙方的責任和義務：

一、甲方責任和義務：

1.甲方應按照借款合同約定的借款金額、期限、利率等條件向乙方支付借款本金及利息。

2.甲方應保證借款資金的合法用途，不得用于非法活動。

3.甲方在借款期間，如需提前償還借款或變更借款用途，應提前向乙方提出書面申請，經乙方同意后方可執行。

4.甲方應配合乙方進行借款糾紛調解，提供相關證據材料，如實陳述借款情況。

5.甲方在調解過程中，應遵循誠實信用原則，不得隱瞞、篡改事實。

二、乙方責任和義務：

1.乙方應本著公平、公正、公開的原則，對借款糾紛進行調解，為雙方提供調解服務。

2.乙方應認真審查甲方提供的證據材料，核實借款事實，確保調解結果的公正性。

3.乙方應在收到甲方調解申請后，及時組織調解，并在規定時間內完成調解工作。

4.乙方應妥善保管雙方提供的證據材料，不得泄露給任何第三方。

5.乙方在調解過程中，如發現甲方存在欺詐、虛假陳述等行為，有權終止調解。

6.乙方應尊重雙方意愿，不得強制調解結果。

三、雙方的權利：

1.甲方有權要求乙方按照合同約定提供調解服務，并要求乙方保護其合法權益。

2.乙方有權要求甲方提供真實、完整的證據材料，并有權拒絕甲方提出的無理要求。

3.雙方均有權要求終止調解，但需書面通知對方。

四、違約責任：

1.甲方違反本合同約定，未按時支付借款本金及利息的，應向乙方支付違約金。

2.乙方違反本合同約定，未按時完成調解工作的，應向甲方支付違約金。

3.雙方因違約行為給對方造成損失的，應承擔相應的賠償責任。

合同金額與支付方式：

1.合同金額：本借款糾紛調解合同的調解服務費用總額為人民幣__________元整（大寫：__________元整）。

2.支付方式：

a.甲方應在簽訂本合同之日起__________日內，向乙方支付人民幣__________元作為調解服務預付款。

b.乙方在完成調解工作并達成調解協議后，甲方應在__________日內支付剩余的調解服務費用人民幣__________元。

c.支付方式為：甲方應將款項直接轉入乙方指定的銀行賬戶，銀行賬戶信息如下：

銀行名稱：__________

賬戶名稱：__________

賬號：__________

開戶行：__________

3.額外費用：

a.若在調解過程中產生律師費、鑒定費等額外費用，雙方應另行協商解決，并按照實際發生金額由責任方承擔。

b.甲方同意承擔因自身原因導致的額外費用。

4.付款條件：

a.乙方完成調解工作并提交調解報告后，甲方應在收到報告之日起__________日內支付相應的款項。

b.甲方支付款項前，應確保調解協議已達成且雙方均無異議。

5.逾期付款：

a.如甲方未按約定時間支付款項，每逾期一日，應向乙方支付_____%的逾期付款違約金。

b.乙方有權要求甲方支付逾期付款違約金，并有權采取法律手段追討欠款。

6.退款條款：

a.若雙方在調解過程中達成和解，且乙方已提供調解服務，甲方支付的費用不予退還。

b.若調解未達成一致，且乙方未提供實質性調解服務，甲方有權要求乙方退還已支付的預付款。

7.財務憑證：

a.乙方在收到甲方支付的款項后，應及時向甲方提供相應的財務憑證。

8.稅費承擔：

a.甲方應自行承擔因支付款項而產生的所有稅費。

違約與爭議解決機制：

一、違約行為及責任：

1.甲方違約行為：

a.甲方未按合同約定支付款項，構成違約。

b.甲方提供虛假信息或隱瞞重要事實，導致調解結果錯誤的，構成違約。

c.甲方違反調解協議的約定，構成違約。

2.乙方違約行為：

a.乙方未按合同約定提供調解服務，構成違約。

b.乙方泄露甲方商業秘密或個人隱私，構成違約。

c.乙方在調解過程中存在明顯偏見或惡意，導致調解結果不公平的，構成違約。

3.違約責任及賠償：

a.任何一方違約，應承擔相應的違約責任，包括但不限于支付違約金、賠償損失等。

b.違約金的具體數額由雙方協商確定，如協商不成，可由仲裁機構或法院判決。

c.違約方應賠償守約方因違約行為所遭受的直接損失和合理費用。

二、爭議解決方式：

1.調解：雙方應首先嘗試通過友好協商解決爭議。如協商不成，可申請第三方進行調解。

2.仲裁：雙方可約定將爭議提交至具有管轄權的仲裁機構進行仲裁。

3.訴訟：如雙方未達成仲裁協議，或仲裁裁決不可執行，任何一方均可向有管轄權的人民法院提起訴訟。

三、適用法律與管轄法院：

1.本合同適用中華人民共和國法律。

2.爭議解決方式為仲裁或訴訟，如選擇仲裁，仲裁機構為__________。

如選擇訴訟，管轄法院為__________。

四、爭議解決程序：

1.雙方應在爭議發生后__________日內，向對方發出書面爭議通知。

2.在爭議通知發出后__________日內，雙方應共同選擇爭議解決方式。

3.爭議解決過程中，雙方應積極配合，并提供必要的證據和材料。

4.爭議解決結果對雙方具有約束力。

五、保密義務：

1.在爭議解決過程中，雙方應遵守保密義務，不得泄露爭議內容及相關信息。

附則：

一、生效條件：

1.本合同經雙方簽字蓋章后生效。

2.本合同自甲方支付首期款項之日起正式生效。

二、有效期：

1.本合同的有效期為自合同生效之日起至雙方約定的調解服務完成之日止。

2.若雙方在調解過程中達成和解，本合同自和解協議簽署之日起終止。

三、變更和終止條款：

1.合同的變更：

a.任何一方如需對合同內容進行變更，應書面通知對方，并經雙方協商一致后簽訂補充協議。

b.補充協議與本合同具有同等法律效力。

2.合同的終止：

a.本合同因調解服務完成或雙方達成和解而終止。

b.因不可抗力導致合同無法繼續履行時，雙方應協商解決，如協商不成，可依法終止合同。

c.一方違約，另一方有權終止合同，并要求違約方承擔相應責任。

四、通知：

1.雙方應通過書面形式進行通知，通知送達對方后生效。

2.通知應以掛號信或快遞方式寄送至對方地址，或通過電子郵件等方式發送至對方指定的電子郵箱。

五、不可抗力：

1.本合同所指不可抗力包括但不限于自然災害、戰爭、政府行為、社會動亂等。

2.發生不可抗力事件時，受影響方應立即通知對方，并采取一切可能措施減輕損失。

3.不可抗力事件持續超過__________日，雙方可協商終止合同。

六、合同份數：

1.本合同一式__________份，甲乙雙方各執__________份，具有同等法律效力。

七、其他：

1.本合同未盡事宜，由雙方另行協商解決。

2.本合同如有未盡事宜或與法律規定相抵觸之處，以法律規定為準。

3.本合同自簽訂之日起至終止日止，均為雙方共同遵守的準則。

附件：

1.本合同附件一：借款合同，合同編號__________，詳細列明了借款金額、期限、利率、還款方式等條款。

2.本合同附件二：借款糾紛調解申請書，由甲方填寫并提交，內容包括借款事實、糾紛原因、調解請求等。

3.本合同附件三：調解協議，如雙方達成和解，本附件為雙方簽署的調解協議，包括和解內容、履行期限、違約責任等。

4.本合同附件四：甲方身份證明文件復印件，包括身份證、營業執照等。

5.本合同附件五：乙方資質證明文件復印件，包括營業執照、調解員資格證書等。

6.本合同附件六：借款資金用途說明，甲方提供的借款資金使用說明材料。

7.本合同附件七：雙方確認的調解過程中產生的相關費用清單。

8.本合同附件八：雙方約定的其他輔助材料，如相關合同、協議、文件等。

所有附件與本合同具有同等法律效力，附件內容應與合同正文內容相一致。在合同履行過程中，如需添加或替換附件，雙方應協商一致，并以書面形式修改合同附件清單。

雙方簽字、蓋