MAINAPPLICATIONTECHNICALINDEXESOFVEHICLES主講人：余建勇鐵路交通事故案例分析鄭州鐵路職業技術學院車輛運用與管理酒后上道閑聊，被車撞軋身亡目錄CONTENCTS01行走道心圖方便，沒想違章把命喪02盲目指揮、防護失效、違章作業釀悲劇03PART01酒后上道閑聊被車撞軋身亡案例一【案例一】酒后上道閑聊，被車撞軋身亡鄭州鐵路職業技術學院一、事故概況2012年12月6日23時30分,鄭州鐵路局新鄉機務段新鄉運用車間2名副司機去大同電力機車有限公司接新配屬的HXD2C機車回送返段途中，在豐沙線官廳站停留期間，去站外飯店吃飯并飲酒,返回站內押運的機車途中，兩人坐在Ⅱ道K81+595處右側鋼軌上，被上行通過的64118次貨物列車撞軋死亡，構成責任鐵路交通一般A1事故。事故現場示意圖（一）事故現場示意圖（二）【案例一】酒后上道閑聊，被車撞軋身亡鄭州鐵路職業技術學院二、事故原因及教訓班組安全聯控失效。新鄉機務段在外押運乘務員安全聯控、互控不到位，按照押運工作分工，當事人應于6日12時至24時進行間休，但2人午飯后直接去網吧上網，直到18時48分結束，接著又去飯店飲酒直到22時返回。2人擅自外出，嚴重違章違紀。帶班負責人疏于管理，班組其他成員缺乏互控，也是造成此次事故的重要原因。1酒后違章上道。新鄉機務段新鄉運用車間2名副司機,安全意識淡薄,在押運車停留期間，外出違章喝酒，返回后又違章上道坐于鋼軌上聊天，被列車撞乳身亡，其行為違反了在鐵路線路上行走、坐臥"和"嚴禁班前班中飲酒"之規定，是造成事故發生的主要原因。2PART01行走道心圖方便沒想違章把命喪案例二【案例二】行走道心圖方便，沒想違章把命喪鄭州鐵路職業技術學院

一、事故概況2010年1月31日21時56分，南昌鐵路局南昌供電段南昌電力車間昌北網工區作業人員，前往處理京九線樂化車站21號接觸網支柱傾斜故障。該工區作業人員乘接觸網作業車到達車站，其中4名接觸網工下車，攜帶照明燈具和檢修工具前往故障現場。途中，4人違章沿京九線上行道心行走，當行至該站北端上行道岔區K1442+310處時，1人發現來車跳下，其他3人被后方駛來的南昌一寧波的2532次旅客列車以110km/h速度碰撞，當場死亡，構成責任鐵路交通較大事故。【案例二】行走道心圖方便，沒想違章把命喪鄭州鐵路職業技術學院

二、事故原因及教訓在線路路肩具備行走條件的情況下，接觸網工在前往處理設備故障途中，盲目行走道心,其行為違反鐵道部《鐵路運輸系統作業人員勞動安全關鍵點控制措施（試行）的通知》（安監[2000]12號）第5款"嚴禁在道心或枕木頭上行走"的規定，是造成事故的主要原因。1盲目行走道心一是該工區工長布置完搶修任務分工后，便隨駐站聯絡員乘汽車先行前往故障搶修現場，導致施工作業負責人與作業人員分離失控；二是9名作業人員于車站先后兩批前往故障搶修現場，當途中沒有指定專人負責和防護，是造成事故的重要原因。2防護嚴重失控PART01盲目指揮、防護失效、違章作業釀悲劇案例三【案例三】盲目指揮、防護失效、違章作業釀悲劇鄭州鐵路職業技術學院

一、事故概況2021年6月4日5時18分，中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段金昌車間在蘭新線玉石至金昌站間下行線進行線路機械維修作業，因搗固穩定車臨時故障，作業負責人在組織作業人員轉場跨越鐵路線路時，跨線人員與K596次旅客列車發生相撞，造成9人死亡，構成鐵路交通較大事故。事故調查組由：蘭州鐵路監督管理局、蘭州鐵路公安局、蘭州鐵路安全監督管理辦公室等相關人員組成。同時邀請甘肅省人民檢察院、蘭州鐵路運輸檢察分院參與事故調查工作。1【案例三】盲目指揮、防護失效、違章作業釀悲劇鄭州鐵路職業技術學院

二、事故原因及教訓帶班人員違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、《鐵路安全管理條例》第五條以及《鐵路工務安全管理規則》（鐵總運〔2014〕272號）第3.2.2條“通過橋梁、道口或橫越線路時，應‘手比、眼看、口呼’，做到‘一停、二看、三通過’，嚴禁搶越線路”、《蘭州局集團公司工務部門普速鐵路勞動安全卡控措施》（工安函〔2020〕66號）第6條：“嚴禁未確認本線或鄰線來車，盲目跨越線路”、第68條：“在作業人員上道及跨線前應選擇瞭望條件良好地點跨線”等規定，在帶領作業人員跨越線路時，沒有確認有無列車通過，違章盲目帶領作業人員跨越線路。現場防護員違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、《鐵路安全管理條例》第五條以及《蘭州局集團公司工務部門普速鐵路勞動安全卡控措施》（工安函〔2020〕66號）第24條：“防護員在作業時應集中精力，認真瞭望，正確顯示和使用信號備品，準確掌握列車運行情況，及時、清晰地向所有作業負責人和帶班人員通知開向作業地點的各次列車的預告、開車時分，監督作業人員(機具)及時下道避車”等規定，在明知K596列車接近、再次聯控未得到答復并確認安全的情況下，沒有下達禁止跨線的指令，沒有阻止跨線人員跨越線路。2作業負責人違反《中華人民共和國安全生產法》第五十四條、《鐵路安全管理條例》第五條以及《鐵路營業線施工安全管理辦法》(鐵運〔2012〕280號)第19條：“施工負責人的主要職責：負責施工現場的組織指揮工作，指揮現場施工、安排施工防護，確認放行列車條件；負責總結分析施工組織、進度和安全等情況，對施工現場的安全負責”等規定，沒有布置跨越線路安全注意事項，不遵守現場防護規定，盲目催促轉場人員跨越線路。3【案例三】盲目指揮、防護失效、違章作業釀悲劇鄭州鐵路職業技術學院三、事故性質和責任認定依據《鐵路交通事故應急救援和調查處理條例》（國務院令第501號）第十一條和《鐵路交通事故調查處理規則》（國鐵集團令第30號）第十條、第四十九條規定，該起事故為鐵路交通較大責任事故，中國鐵路蘭州局集團有限公司負全部責任。【案例三】盲目指揮、防護失效、違章作業釀悲劇鄭州鐵路職業技術學院四、對事故責任單位和人員的處理中國鐵路蘭州局集團有限公司負責此項維修作業的工電檢測所所長免職、行政記大過處分。（一）司法機關已采取強制措施人員（3人）作業帶班人員周某、現場防護員王某、作業負責人張某等3人已被依法批準逮捕。（二）給予黨紀政紀處分人員（21人）1中國鐵路蘭州局集團有限公司黨委書記、董事長行政記過處分。2中國鐵路蘭州局集團有限公司黨委副書記、總經理行政記過處分。3中國鐵路蘭州局集團有限公司分管工務工作的副總經理黨內嚴重警告處分。4中國鐵路蘭州局集團有限公司工務部負責全面工作的副主任責令辭職、行政記大過處分。510【案例三】盲目指揮、防護失效、違章作業釀悲劇鄭州鐵路職業技術學院中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段黨委書記、副段長免職、行政記大過處分。（三）對單位的處理建議責成中國鐵路蘭州局集團有限公司向中國國家鐵路集團有限公司作出深刻檢查。6中國鐵路蘭州局集團有限公司工務部安全質量科科長免職、行政記大過處分。7中國鐵路蘭州局集團有限公司工務部安全質量科分管勞動安全、防護員的副科長免職、行政記大過處分。8中國鐵路蘭州局集團有限公司工務部線路科科長免職、終止試用期、行政記大過處分。9中國鐵路蘭州局集團有限公司武威工務段黨委副書記、段長免職、行政記大過處分。【案例三】盲目指揮、防護失效、違章作業釀悲劇鄭州鐵路職業技術學院五、事故暴露出的問題三是非正常應急處置不到位，在搗固穩定車發生故障，組織轉場跨線作業時，沒有制定應急處置方案和提出安全注意事項。1現場作業標準執行不到位。武威工務段基本作業制度不落實。一是現場防護人員、帶班人員安全意識淡薄，落實作業標準不徹底，不按規定履行崗位職責。二是作業負責人不按既有方案指揮作業，違章臨時變更方案、調換防護和帶班人員。【案例三】盲目指揮、防護失效、違章作業釀悲劇鄭州鐵路職業技術學院五、事故暴露出的問題2現場作業安全風險管控不到位。武威工務段沒有結合作業現場實際開展安全風險預想預判。一是未針對下行線無作業門需跨越上行線制定針對性措施。二是未結合施工地點處于連續曲線區段，存在安全防護視線范圍受限的問題制定卡控措施。三是施工防護方案存在漏洞，聯控環節過于復雜，信息傳遞冗長，對講機通話頻道繁忙，存在關鍵行車信息漏傳，傳遞鏈條不穩定。【案例三】盲目指揮、防護失效、違章作業釀悲劇鄭州鐵路職業技術學院