常用護理評估量表及注意事項r護理評估與評估方法壓力性損傷評分表跌倒評估量表管道滑脫危險因素評估量表危重患者風險評估及防范措施表管道滑脫危險因素評估量表危重患者風險評估及防范措施表護理評估與評估方法01評估的概念與意義·評估：是有計劃、有目的、有系統地收集患者資料的過程。根據收集到的資料信息，對護理對象和相關事物作出大概推斷，從而為護理活動提供基本依據。·評估是整個護理程序的基礎。·同時也是護理程序中最為關鍵的步驟。·如果估計不正確，將導致護理診斷和計劃的錯誤以及預期目標失敗。·為護理人員提供護理指南。·發現潛在的護理風險。·提高危重患者的護理質量。·保障患者安全·原發病持續時間·每日排泄狀況疼痛疼痛01護理評估方法痛覺潮濕度潮濕度O01護理評估方法01護理評估方法·根據評估結果進行準確判斷·患者風險高低-PART.02-·Braden量表是由美國的Braden博士于1987年制訂，由美國健康保健政策機構(AHCPR)歐洲壓力性損傷專家組(EPUAP)推薦使用的一種預測壓力性損傷(PU)危險的工具，已被譯成日語、漢語、荷蘭語、法語、德語等多種語言，廣泛應用于世界各個國家醫療機構。是被認為較理·國內蔣琪霞等應用Braden量表評分進行臨床護理研究，也證實了其使用價值。此評分法是目前世界上最廣泛用于預測壓力性損傷發生的一種方法，其信度和效度比較高。它從六個方面進行評估，均被認為是壓力性損傷發生的最主要的危險因素。·臥床患者、截癱患者。·大小便失禁患者、營養不良患者·坐輪椅患者，手術患者·病重、病危患者、意識不清患者軀體活動的能力。改變/控制軀體的位置的能力。摩擦力阻礙物體相對運動(或相對運動趨勢)剪切力施加于相鄰物體表面，引起相反方向的進行性平行滑動的力量，作用于骨須救相疆皮臘床整或楠整未受屋皮虞降床成項目引起不適感的反應力對寢滴刺酸沒有反應沒有啤吟、或不適的感覺缺失1持久潮濕3偶爾潮濕身時就可發現主音皮膚是濕的。活動能力1臥床不起3可偶爾步行軀體活動的帽力限制在床上。的時候至少每2h行走一次移動能力1完全受限2嚴王受限3輕度受限置營養1王度營養攝入不足3營養攝入適當的白量音品流質或音管飼量鼻他補充食物。摩擦和剪切力1有此問題3無明顯問題帕到完全抬空而不碰到床單。在或梁動不安通常導致犀擦。良好的位置。BradenScale總分23分，15~18分為低危13~14分為中危；10~12分為高危；s9份02評估結果判斷·靈敏度50-60%,壓力性損傷1期·靈敏度90-100%,2期以上壓力性損傷量表總分23分，最低6分，分值越低，說明病情越重，發生壓力性損傷的危險因素越高。02測評頻率1、首次評估：入院后2h內負責護士評估記錄。為移動能力缺乏的患者實施危險性評估需要在入院2h內進行。2、再次評估：每周重評，或根據患者病情變化進行評估，如病情加重下病危或出現意識障礙、大小便失禁、活動力或移動力喪失及重大手術后等應在2小時內復評1次。3、ICU患者和評分結果≤12分者需每日評估記錄，病情變化時要隨時評估。02注意事項1.操作前統一培訓2.高危人群及時告知家屬、患者，護士每日指導檢查3.患者病情穩定，臥床轉為能夠起床活動，每周復評1次，如果無危險且病情穩定，可以終止評分，好狀態。患者男性，86歲，有腦卒中，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食V3量，大小便失禁，每日更換床單3次痛有反應，只能呻呤表示痛有反應，只能呻呤表示2分1分2分患者男性，86歲，有腦卒中，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食V3量，大小便失禁，每日更換床單3次營養營養能行走1分1分1分02BRADEN評分病例1患者男性，86歲，有腦卒中，消瘦，感知受限，對疼痛有反應，只能呻呤表示，翻身移位需要護士幫助，每日在椅子上坐4小時，不能行走，有糖尿病，呼吸疾病，食欲差，每日進食V3量，大小便失禁，每日更換床單3次2+1+2+1+1+1=8分極高危淺昏迷，疼痛有反應，只能呻吟，煩躁，留置導尿管，但有時出汗，活動受限，臥床，不能自主更換體位，胃腸減壓，禁食，營養攝入很差，幫助患者改變體位時會增加摩擦力，剪切力。法尼亞大學JaniceMorse教授于1989年研制，有明確的有·是公認的專為評估住院患者跌倒風險而設計的標準引用評估□Furmiture e,mea ·助行器：無/臥床休息/護士協助(0分);拐杖/手杖/助行器(15分);器具：扶住墻或其他物品行走(30分)·靜脈注射療法/使用肝素鎖(無0分；有20分)正常/臥床休息/輪椅(0分);虛弱(10分);缺失(20分)·認知狀態：正確認識自我能力(0分);忘記、能力有限(15評分(分)日期日期00=無15=有行走輔助□0-臥床休息、有他人照顧活動或不需要使用□15=使用拐杖，手仗，助□30-扶露家具行走活動口10-雙下肢乏力總分簽名03行走輔助03正確評估是實施跌倒干預的第一步應在了解患者病情的基礎上，通過仔細的詢問(患者及家屬)及認真的觀察，并結合患者·新入院/新入科患者進行首次評估，并記錄于護理記錄單上·高度風險的患者每周評估一次并記錄·凡需進行跌倒風險動態評估的患者，護理記錄與Morse評分量表均需登記首次護記描述→“Morse評分**分，給予一般/標準/高危險跌倒預防措施”03Morse跌倒評估量表注意事項不同的護士對于Morse跌倒評估量表的認識存在差異，尤其在評價"行走輔助"、“步態”以及“認知狀態”三項差異較大。03測評頻率·首次評估：入院后2h內負責護士評估記錄。·再次評估：新入院患者評估，此后根據患者病情變化及時重評，如病情加重下病危或出現意識障礙等應在2小時內復評1次住院期間每周復評1次。管道滑脫危險因素評估量表患者管道滑脫危險因素評估表導管脫落風險項目日期日期日期日期年7歲2￥70歲2意識32稻神稿種行為異常/抑郁32高危導管：(口/鼻)氣管插管，氣管切開套管T管(2周以內)、腦室外引流管、胸腔閉3中危導管：鼻腸管，上消化道手術后的胃管、腹腔引流酸腔引流管，T管(2周以后)、心包穿刺置管(間斷引流)等同風險管道2會管(長期帶管生活)。胸腔引流管(用深靜脈瞿置管),腹腔引流管(用深冊脈置管)等同風險管道1術后3天內32絕對紛床/定時籍9/不能自主運動1中度-重度疼編(疼腦評分4-10分)/臨癢/不適，不能3133差/不配合3忘記限制104常見管道的分類(作用)指通過管道將氧氣、能量、水分或藥液源源不斷補充到體內。如：給氧管、鼻飼管、輸液管、輸血管等在危重搶救時，這些管道被稱為“生命管”。指放置在體內的觀察哨和監護站，不少供給性或排出性管道也兼有此作用。如：上腔靜脈導管、中心靜脈測壓管等指通過專用性管道引流出液體、氣體等。常作為治療、判斷預后的有效指標。如：胃腸減壓管、留置導尿管、各種引流管等具有供給性、排出性、監測性的功能，在特定的情況下發揮特定的功能。的速度和量。04管道風險程度分類此類管道如護理不當，直接危及患者生命，造成患者死亡。如(口/鼻)氣管插管、氣管切開套管(1周內)、T管(2周以內)、腦室外引流管、胸腔閉式引流管、吻合口以下胃管(食管、胃、胰十二指腸切除術后)、胰管、腰大池引流管、心包引流管、前列腺及尿道術后的導尿管及其他相當于上述風險的管道。此類管道如護理不當，可能危及患者生命，造成嚴重后果。如鼻腸管、上消化道手術后的胃管、腹腔引流管、三腔二囊管、鼻膽管、腹膜透析管、各類造痿管、T管(2周以后)、心包穿刺置管(間斷引流)及其他相當于上述風險的管道。此類管道如護理不當，不會危及患者生命或造成嚴重后果。如導尿管、普通氧氣管、普通胃管、氣管切開套管(長期帶管生活)、胸腔引流管(用深靜脈留置管)、腹腔引流管(用深靜脈留置管)及其他相當于上述風險的管道。·根據患者管道種類、數量逐個進行累記總分，總分≥10分為高危患者；·患者管道數量發生變化時，隨時進行評估；·當患者病情發生變化時隨時進行評估。·日常生活活動能力(ADL)是指人們為了維持生存及適用生存環境每天必需反復進行的最基本、最具有共性的活動，包括運動、自理、交流、及家務活動。評分表，根據測量分值(0~100分)將患者分為重度、中度、輕度和無需4個依賴等級，是臨床開展分級護理的重要參考指標。·是對患者日常生活活動的功能狀態進行測量。·個體得分取決于對一系列獨立行為的測量。·是分級護理的依據。·患者不能完成所訂標準時則為0分。日常活動項目助完全不能獨立50洗澡5050穿衣(包括系鞋帶等)500(失控)0(失控)用廁(包括拭凈，整理衣褲，沖50505(需輪0上下樓梯50·10分：食物放在盤子里或桌上患者能拿到的地方，在正常時間內可以獨立完成進餐；如果需要幫助，可以用刀來切食物，使用鹽等調味品。·5分：需要較多幫助或在較長時問內才能完成進餐Eating·可以用浴池、盆池或淋浴)三、修飾5分：獨立完成洗臉、梳頭、刷牙、刮臉或化妝(女患者)。·10分：獨自穿脫所有衣服、系鞋帶。當戴支具或圍腰時，能自己穿脫。·5分：穿脫衣服時需要幫助，但能在正常時間內獨自完成至五五、控制大便：·5分：需要在幫助下用栓劑或灌腸，偶爾有大便失禁。使用、排空用具并清洗。·5分：偶爾失控，或需要他人提示.·0分：完全失控，或留置導尿管七、如廁·10分：獨立進出廁所，穿、脫褲子，使用衛生紙。必要時可借助于墻上扶手或其他物體支撐身體。如用便盆，用后應能自己倒掉并清洗。·5分：在下列情況下需要幫助：脫、穿褲子，保持平衡，便后使用衛·15分：獨立完成整個過程。如安全到達床邊，剎住輪椅，抬起腳踏板，安全移到床上，躺下；或在床上坐起，移動到床邊，必要時改變輪椅的位置，再由床轉移到輪椅上。·10分：在完成上述過程中，某些步驟需要給予一定的幫助、提醒或監督，以保證安成。·5分：能自己在床上坐起，但要幫助才能轉移到輪椅，或在用輪椅時要較多地幫助。·15分：獨立行走至少45米，可以穿假肢或用支具、腋杖、手杖。如用支具時，應能在站立或坐下時將其鎖住或打開。·10分：在較少幫助下行走45米，在監督或幫助下完成上述活動。·5分：能操縱輪椅前進、后退、轉彎、到桌邊、床上、入廁等，并能操縱輪椅行走至少45米。如患者能行走則不作此項評定，按平地行走標準評分·10分：獨自上、下一層樓，可抓扶手，也可用手杖、腋杖，但應能攜帶手杖或腋杖一同上、·5分：在幫助或監督下上、下一層樓。·重度依賴總分0~40分全部需要他人照護·中度依賴總分41~60分大部分需他人照護·輕度依賴總分61~99分少部分需他人照護·無需依賴總分100分無需他人照護05