醫養結合機構日常服務質量控制標準（一級醫院、未定級機構）醫養結合機構名稱：自查總分/現場檢查總分：分中心檢查人簽字：序號一級指標二級指標三級指標及標準評價方法分值得分1組織管理機構人員資質1.機構的醫療許可證在校驗期內，從事醫療活動在許可服務范圍。

2.機構衛生執業人員有執業證，在注冊期內。

3.其他服務人員有健康證、崗前培訓證明。查看證件，不符合1不再進行質控其他項目檢查。不符合2每例扣5分，不符合3每例扣3分1010制度建設根據機構實際情況，建立健全各項工作制度，分類明確查看制度與工作不符每處扣2分2醫療服務質量管理體系1.有院科兩級質量管理體系，有管理目標。

2.有考核標準、考核記錄至少每月一次、整改措施和評價。查看記錄，不符合每處扣3分1515醫療質量核心制度掌握醫療核心制度（首診負責制、抗菌藥物分級管理、危急值報告制度、死亡病例討論制度等等）現場查看并提問，不符合每處扣3分醫療文書醫療文書書寫規范完整現場查看，不符合每處扣3分診療服務流程診療服務及時有效，有記錄，轉診轉院有記錄。現場詢問，查看記錄，不符合扣3分急救技能熟練掌握急救藥品物品使用方法、心肺復蘇、電除顫、海姆立克急救、外傷包扎等技術現場考核操作，不規范處每處扣2分健康檔案根據需求為老年人建立健康檔案，開展健康風險評估，實施健康監測，制定個性化健康管理方案，進行健康指導和健康干預檔案不全每項扣2分3護理服務質量管理體系1.有院科兩級質量管理體系，有管理目標。

2.有考核標準、考核記錄至少每月一次、整改措施和評價。查看記錄，不符合每處扣3分2020護理質量管理核心制度掌握護理核心制度（查對制度、身份識別、給藥制度、不良事件報告等）現場查看并提問，不符合每處扣3分護理評估1.根據患者實際情況選擇評估內容，包括擔不限于入院基本情況評估、自理能力評估、壓瘡評估、跌倒墜床評估、疼痛評估、營養評估、非計劃拔管評估、VTE評估。

2.有評估內容和預防風險措施記錄。評估記錄不合理每處扣1分管道護理1.護士掌握常見管道的置管技能如置胃管、留置導尿、靜脈留置針，2.會維護護理輸液港、PICC、CVC、各種引流管、腸造瘺、膀胱造瘺會維護護理。

3.有預防脫管的護理方法。現場查看提問，不符合要求每項扣3分健康教育實施健康教育，包括但不限于病房環境、安全指導，有記錄。查看記錄，缺失每人扣0.5分護理技能熟練掌握吸痰技術、管道留置技術等現場查看，不符合每處扣0.5分急救護理1.急救車管理規范，藥品物品在有效期內。

2.熟練掌握急救藥品物品使用方法、心肺復蘇、電除顫、海姆立克急救、外傷包扎等技術4生活照護服務飲食照護1.根據醫囑選擇飲食種類，會鼻飼管喂食操作。

2.按時喂水喂飯、加餐，進食時床頭至少搖高30°。

3.喂飯時未發生噎食嗆咳。一項不符合扣3分2016清潔照護1.老人身體清潔做到“三短”：頭發（女老人按照意愿進行理發，忌過短）、胡須、指（趾）甲。“七潔”：頭發、口腔、臉、會陰、手足、皮膚、衣物清潔無異味。

2.及時處理老人大小便。

3.老人住養環境干凈整潔無異味。現場查看，一處不符合扣3分康復娛樂組織老人參加有利于身心康復的娛樂活動查看記錄或詢問老人，未開展扣2分心理疏導社工或心理咨詢師能開展老年人心理健康服務查看記錄，沒有扣2分5專項服務重癥1.深靜脈血栓（DVT）評估及預防。

2.重癥康復慢性意識障礙患者意識評估。

3.重癥康復氣管插管拔管后48h再插管。。

4.非計劃氣管插管拔管。

5.48h內腸內營養（EN）啟動。查看相關評估和記錄，不符合要求每項扣2分1510康復1.康復服務項目

①根據老年人功能障礙康復評定結果提供物理治療、作業治療、言語吞咽治療、日常生活能力訓練等康復服務。

②根據功能障礙康復評定結果為老年人提供合適輔具、康復護理和其它針對性護理服務。

2.康復服務質量

①對入住機構的老年人進行病史采集、體格檢查、評估、康復評定、建檔。

②根據老年人照護等級及功能障礙程度按時查房，動態監測、記錄康復評定結果。

③康復設施設備及用具：定期對助行器、護理床、輪椅、扶手等康復設施設備及用具檢查和維護，有記錄。

3.服務人員要求

①服務機構應對服務人員開展崗前培訓，并定期進行崗位培訓，培訓內容包括但不限于老年人康復評定、康復治療與康復護理服務相關內容。

②服務人員應掌握老年人基本信息，包括疾病情況、康復評定結果、康復治療項目和康復護理內容。查看相關評估和記錄，不符合要求每項扣2分安寧療護1.安寧療護住院病區應當劃分病房、護士站、治療室、處置室、談心室、關懷室（告別室）、醫務人員辦公室、沐浴室和日常活動場所等功能區域。

2.有安寧療護服務收治對象的各類告知書、協議書、知情同意書、授權委托書等資料。

3.合理應用鎮痛藥、抗生素及相關用藥，定期開展處方（醫囑）抽查點評，制訂毒麻藥品臨床應用專項評價方案，明確評價指標，每半年開展一次專項評價。

4.根據需求進行評估，并制定多學科診療方案，積極開展中醫緩和醫療。

5.關注患者的心理和社會需求，做好患者疼痛管理、長期護理和營養支持，開展臨終關懷。提供心理咨詢、心理治療服務且有患者心理評估記錄、處理記錄及反饋記錄。

6.開展志愿者或社工服務，并有服務規范、流程及記錄。開展個性化的精神關懷服務（音樂療法、芳香療法、伴讀服務、情景再現療法、愿望實現療法等）并有案例記錄。

7.有義診、患教、科普、自媒體宣傳等為廣大百姓提供安寧療護知識宣傳指導服務。查看相關評估和記錄，不符合要求每項扣2分精神衛生1.建立健康服務制度①是否建立老年人心理健康篩查、評估、干預及轉介制度。根據診療科目建立重性精神疾病上報制度，并按時上報，依據收治能力進行上下轉診工作。②是否有針對認知障礙（如阿爾茨海默病）、抑郁、焦慮及其他精神障礙患者，自殺、自傷，攻擊他人等常見問題的應急預案。

2.專業團隊資質（加分項）①是否配備專職或兼職精神科醫生、心理治療師、心理咨詢師或社工。②工作人員是否接受過老年心理護理、非藥物干預技術（如認知訓練、音樂療法）的培訓。③是否定期開展跨學科（醫療、護理、心理）團隊協作案例討論相關制度，并開展工作。篩查與評估

3.篩查與評估①新入住老人是否接受標準化心理評估（漢密爾頓焦慮量表、漢密爾頓抑郁量表、MMSE、睡眠指數量表、生活質量量表）②是否對高風險人群（獨居、喪偶、慢性病、認知衰退）進行動態心理監測。③心理評估記錄是否完整，并與醫療檔案整合。

4.干預措施①對認知障礙老人是否有非藥物干預（如懷舊療法、感官刺激）的規范流程。②對嚴重心理問題（如自殺傾向、激越行為）的轉診機制暢通。

5.藥物管理①是否制定精神類藥物管理規范（如用藥記錄、副作用監測。外來精神類藥物處方是否由精神科醫生開具。是否保存病歷或者處方。②是否定期監測藥物副作用（如跌倒風險、錐體外系反應）并及時調整方案。

6.實行心理健康促進活動①是否定期開展心理健康教育。②是否組織社交活動（如興趣小組、代際互動）以減少孤獨感。③是否鼓勵家屬參與心理支持計劃。查看相關記錄，不符合每項扣1分6風險管理壓瘡1.科室壓瘡發生率作為科室護理質量控制指標。

2.科室有壓力性損傷專項培訓計劃和記錄。

3.對臥床老人有壓瘡評估及預防措施記錄。一項不符合扣2分1010跌倒與墜床1.科室跌倒墜床發生率作為科室護理質量控制指標。

2.科室有跌倒墜床專項培訓計劃和記錄。

3.對非臥床老人有跌倒墜床評估及預防措施記錄。一項不符合扣2分噎食與嗆食1.科室噎食嗆食發生率作為科室護理質量控制指標。

2.科室有噎食嗆食專項培訓計劃和記錄。

3.對吞咽困難老人有噎食嗆食評估及預防措施記錄。一項不符合扣2分VTE1.科室VTE發生率作為科室護理質量控制指標。

2.科室有VTE專項培訓計劃和記錄。

3.有VTE評估及預防措施記錄。一項不符合扣2分7院感管理院感監測院感病例24小時內上報，導尿管相關感染病例每月上報，并采取控制措施。一項不符合扣2分10 10清潔消毒隔離1.清潔用具:布巾地巾數量充足分區使用，用后統一清洗消毒，干燥備用；各臨床科室環境清潔消毒頻次及方法符合規范要求；加強對重點部門工勤人員的環境清潔消毒培訓，保障環境清潔效果。

2.織物管理：工作人員工作服及病人被服至少每周更換,有污染及時更換；窗簾、圍簾至少每半年更換，有污染及時更換。

3.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明開啟時間，開啟后不超過2小時使用。啟封抽吸的各種溶媒、滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間不得超過24小時。

4.各種滅菌物品應在有效期內使用；各種用于注射、穿刺、采血等有創操作的醫療器具應一用一滅菌；使用的消毒藥械、一次性醫療器械和器具應符合國家有關規定。

5.紫外線燈監測：使用記錄規范，強度監測（半年一次）有記錄。動態空氣消毒機按廠家提供的使用說明書使用，過濾網每季度清洗一次并有記錄。現場查看或查看記錄，一項不符合扣2分職業防護與手衛生1.科室配備符合要求的職業衛生安全防護用品，工作人員會正確使用。

2.工作人員嚴格執行手衛生規范，必要時戴手套，脫手套后應洗手。重點部門配備非手觸式水龍頭、皂液、干手設備或物品及速干手消毒劑等。現場查看或查看記錄，一項不符合扣2