附件：湖北省建房屋市政工程安全監督檔案工程名稱：建設單位：監理單位：施工單位：監督機構：存檔日期：

目錄一、施工安全監督資料1.工程概況及建設各方責任主體基本情況表2.建筑工程現場安全措施落實保證書3.危險性較大（超過一定規模）的分部分項工程清單4.建設工程施工安全生產監督告知書二、施工安全監督抽查資料1.

建設工程施工安全監督工作計劃2.

建設工程施工安全監督抽查記錄表3.建設工程安全監督抽查現場反饋單4.

建設工程施工安全隱患限期整改通知書5.

建設工程施工安全隱患整改回復6.

建設工程施工停工（局部）整改通知書7.

建設工程施工復工申請書8.

建設工程施工復工通知書9.

建設工程中止施工安全監督申請書10.

建設工程中止施工安全監督告知書11.

建設工程恢復施工安全監督申請書12.

建設工程恢復施工安全監督告知書13.

建設工程終止施工安全監督申請書14.

建設工程終止施工安全監督告知書三、安全生產標準化考評資料1.

工程安全生產標準化自評表2.

工程項目安全生產標準化考評結果告知書

工程概況及項目建設各方責任主體基本情況工程名稱工程地點施工許可證號合同開工日期合同竣工日期工程類型結構/層數建筑規模工程造價萬元建設單位聯系電話監理單位項目總監聯系電話總監代表聯系電話施工單位項目經理聯系電話安全管理人員安全考核證號安全管理人員安全考核證號安全管理人員安全考核證號建筑工程現場質量安全措施落實保證書我單位投資建設的工程（報建編號：），已按承諾，組織完成了現場質量安全保證措施，已具備以下條件：一、機構設置及人員到崗情況1、建設、勘察、設計、施工、監理單位五方責任主體項目負責人已取得法定代表人簽署的授權書和項目負責人終身質量負責制承諾書。2、現場建設、監理、施工等單位已建立項目管理機構。3、建設單位項目負責人、施工單位項目負責人、項目技術負責人、質量員、安全員、監理單位總監、專業監理工程師、專職安全監理員等關鍵崗位人員已到崗，并完成實名制登記。二、質量安全保障措施1、已具備滿足施工需求審圖合格的施工圖紙，相應的質量安全責任制已建立。2、施工組織設計已審批通過。其中，按照規定應進行專家論證的專項施工方案，已通過專家論證。3、監理規劃和相關監理細則按規定已制定并通過審批。4、對因施工活動可能給毗鄰建（構）筑物、設施和重要管線造成影響的，或在軌道交通保護區內的，已制定安全防護措施或方案。三、現場施工的基本條件1、現場供排水、施工用電、臨時設施和施工道路等施工、生活配套條件已具備。2、施工場地內需保護的高壓線，樹木等，已采取安全保護措施；需拆遷的建筑物已拆除。四、現場無違法開工及其他違反相關法律法規規定的行為。我司對以上內容作出鄭重保證，保證以上情況真實有效，若現場實際有違以上內容，我司將承擔一切后果，并自愿接受行政主管部門撤回施工許可證的行政處理和相應的行政處罰。建設單位（公章）：年月日施工單位（公章）：年月日監理單位（公章）：年月日

危險性較大（超過一定規模）的分部分項工程清單工程名稱結構層次建設單位項目負責人勘察單位項目負責人設計單位項目負責人施工單位項目經理危險性較大的分部分項工程范圍分部分項工程內容預計實施時間一、基坑工程□□雖二、模板工程及支撐體系□各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模、隧道模等工程□□承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系三、起重吊裝及安裝拆卸工程□采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在10KN及以上的起重吊裝工程□采用起重機械進行安裝的工程□起重機械設備的安裝、拆卸□同一施工區域有多臺同時作業塔式起重機且存在塔臂交叉四、腳手架工程□搭設高度在24及以上的落地式鋼管腳手架工程（包括采光井、電梯井腳手架）□附著式升降腳手架工程□懸挑式腳手架工程□高處作業吊籃□卸料平臺、操作平臺工程□異型腳手架工程五、拆除工程□可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程六、暗挖工程□采用礦山法、盾構法、頂管法施工的隧道、洞室工程七、其他□建筑幕墻安裝工程□鋼結構、網架和索模結構安裝工程□人工挖孔樁工程□裝配式建筑混凝土預制構件安裝工程□超過一定規模的危險性較大的分部分項工程范圍分部分項工程內容預計實施時間一、深基坑工程□開挖深度在3m至5m范圍內，但地質條件、周圍環境和地下管線復雜，或影響毗鄰建、構筑物安全的基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程□開挖深度超過5m（含5m）基坑（槽）的土方開挖、支護、降水工程二、模板工程及支撐體系□各類工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模、隧道模等工程□混凝土模板支撐工程：搭設高度8m及以上，或搭設跨度18m及以上，或施工總荷載（設計值）15kN/m2及以上，或集中線荷載（設計值）20kN/m及以上□承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系，承受單點集中荷載7KN以上三、起重吊裝及起重機械安裝拆卸工程□采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量在100KN及以上的起重吊裝工程□起重量300kN及以上，或搭設總高度200m及以上，或搭設基礎標高在200m及以上的起重機械安裝和拆卸工程□同一施工區域有多臺同時作業塔式起重機且存在塔臂交叉四、腳手架工程□搭設高度50m及以上的落地式鋼管腳手架工程□提升高度150m及以上附著式升降腳手架工程或附著式升降操作平臺工程□采取非常規安裝方式安裝或不能按照產品使用說明書要求正常安裝使用的高處作業吊籃□分段架體搭設高度20m及以上懸挑式腳手架工程五、拆除工程□□文物保護建筑、優秀歷史建筑或歷史文化風貌區影響范圍內的拆除工程六、暗挖工程□采用礦山法、盾構法、頂管法施工的隧道、洞室工程七、其他□施工高度50建筑幕墻安裝工程□跨度36鋼結構安裝工程，或跨度大于60網架和索模結構安裝工程□開挖深度16人工挖孔樁工程□水下作業工程□重量1000KN及以上的大型結構整體頂升、平移、轉體等施工工藝□采用新技術、新工藝、新材料、新設備可能影響工程施工安全，尚無國家、行業及地區技術標準的分部分項工程，具體名稱如下：填報單位填寫說明項目施工單位應根據本工程實際應在以上欄目所列的相應危大工程范圍的“□”內打上“√”并填寫預計實施時間。建筑施工安全監督告知書（）建安（）告字〔〕第號（建設單位名稱）：你單位（工程名稱）工程已辦理施工許可證，該工程將納入我單位擬實施安全監督工程范圍。我單位擬安排、等人組成安全監督小組負責該工程施工安全監督工作，監督小組聯系人：，聯系電話：。為貫徹落實工程建設安全生產的法律法規，確保監督工作的合法性和有效性，特就有關事項告知如下：一、你單位辦理施工許可證后，應在項目開工前不少于5日，通過湖北省房屋市政工程安全監督系統向我單位提交項目安全生產基本情況、危大工程清單，并告知具體開工日期。二、我單位將在工程正式開工前召開安全監督工作交底，明確監督人員，提出工作要求。建設單位項目負責人，施工單位項目經理、項目技術負責人、項目專職安全管理人員，監理單位項目總監理工程師、安全監理人員以及其他責任主體（分包單位等）相關人員參加交底會議。請你單位根據項目情況與我單位聯系確定交底會的時間地點，并做好被交底人員的組織召集工作。三、建設、施工、監理單位應當在交底會上提交保證工程安全措施的實施方案，包括工程項目安全管理組織機構及相應人員安全生產崗位職責和工作制度、項目開工條件準備情況等資料。（監督機構蓋章）年月日告知書接收人簽字：

建設工程施工安全監督工作計劃安全監督工作認真貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，落實企業安全生產主體責任，依靠科學管理和技術進步，推動建設工程安全生產，減少安全事故的發生。建設工程現場施工安全監督管理，遵循屬地管理和層級監督相結合、施工安全行為監督與工程實體防護監督相結合、全面要求與重點監管相結合、重點監控和差異化管理相結合的原則，綜合考慮所監督工程項目的數量、種類、工程參建各方主體管理能力、工程施工難度等因素，結合自身監督力量，對工程建設責任主體履行安全生產職責，執行法律、法規、規章、制度及工程建設強制性標準等情況實施抽查并對違法違規行為進行處理。一、工程概況工程名稱工程地址建筑面積工程類別結構類型層數超過一定規模危險性較大分部分項工程情況共項具體情況：計劃開工日期計劃竣工日期建設單位項目負責人聯系電話勘察單位項目負責人聯系電話設計單位項目負責人聯系電話監理單位項目總監聯系電話施工單位項目經理聯系電話二、監督組織該項目工程日常監督工作由我單位委派、等人組成監督小組，對工程安全生產情況進行計劃抽查。抽查時請相關單位配合工作，聯系人，聯系電話。三、安全監督內容1、抽查工程建設責任主體履行安全生產職責情況；2、抽查工程建設責任主體執行法律、法規、規章、制度及工程建設強制性標準情況；3、抽查建筑施工項目安全生產標準化開展情況；4、組織或參與工程項目施工安全事故的調查處理；5、依法對工程建設責任主體違法違規行為實施行政處罰或提出行政處罰建議；6、依法處理與工程項目施工安全相關的投訴、舉報。三、抽查計劃頻次1、根據抽查頻次標準（下表）及本工程基本情況，結合監督工作要求，該工程計劃抽查次，在安全監督過程中根據工程實際情況進行調整。抽查頻次標準工程工期抽查次數增加抽查次數情況超過一定規模的危險性較大分部分項工程施工單位近一年發生過生產安全事故工程在施工過程中，發生生產安全事故房屋建筑工程在基礎、主體、裝飾裝修階段抽查次數各不少于1次至少增加1次死亡2人及以下增加1次增加1次市政基礎設施工程抽查次數各不少于3次獨立許可的裝飾工程和基坑工程抽查次數各不少于2次死亡3人及以上增加2次1年以上3次注：安全生產責任事故的范圍：監管范圍內上一年度發生的。四、監督措施1、要求工程建設責任主體提供有關工程項目安全管理的文件和資料；2、進入工程項目施工現場進行安全監督抽查；3、發現安全隱患，責令整改或暫時停止施工；4、發現違法違規行為，按權限實施行政處罰或移交有關部門處理；5、向社會公布工程建設責任主體安全生產不良信息。編制人：審批人：年月日年月日建設工程施工安全監督抽查記錄表工程名稱形象進度建設單位項目負責人施工單位項目經理監理單位總監理工程師抽查的主要內容：抽查記錄：（須注明包括抽查范圍、部位、內容、結果，必要時可附影像資料）抽查意見：抽查人員：年月日注：本表重點填寫施工過程中對責任主體安全行為和實體安全監督抽查情況；

湖北省建設工程安全監督抽查現場反饋單項目名稱建設單位監理單位施工單位工程地點項目總監形象進度項目經理安全管理資料方面12345…安全管理實體方面12345…以上隱患問題責令相關責任單位于年月日前逐條整改到位，并將整改結果通過安全監督系統提交我單位。監督人員：年月日注：本反饋單一式四份，監督機構、建設單位、監理單位、施工單位各一份。建設工程施工安全隱患限期整改通知書（）建安（）整字〔〕第號：你單位（建設、監理、施工）的工程，經抽查存在下列問題：（須注明包括抽查范圍、部位、內容、結果，必要時可附影像資料）。請你單位接本通知后，立即組織全面檢查和整改，確保排除隱患期間的安全，并在消除安全隱患后，由監理單位組織驗收，驗收合格后形成安全隱患整改報告，經建設、施工、監理單位項目負責人簽字并加蓋單位公章，于年月日前提交我單位。監督人員：年月日建設單位簽收人：監理單位簽收人：施工單位簽收人：注：本通知一式四份，監督機構、建設單位、監理單位、施工單位各一份。建設工程施工安全隱患整改回復（監督機構）：接你單位年月日簽發的號《建設工程施工安全隱患整改通知書》，我單位立即組織整改，已將工程存在施工安全隱患整改完畢，特此報告。整改情況如下：。施工單位意見項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）：年月日監理單位意見：總監理工程師（簽字）：監理單位（蓋章）：年月日建設單位意見：項目負責人(簽字)：建設單位（蓋章）：年月日附：有關資料份（張）。注：“整改情況簡述”：應針對《整改通知書》提出的問題，逐條寫出對應的整改措施及整改結果。

建設工程施工停工整改通知書（）建安（）停字〔〕第號

：你單位（建設、監理、施工）的工程，經抽查存在下列重大安全隱患：。根據《建設工程安全生產管理條例》、《危險性較大的分部分項工程安全管理規定》及工程建設強制性標準條文等有關規定，現責令你單位立即停止部位的施工，并從危險區域撤出作業人員。停工期間你單位應采取有效措施，防止發生安全生產事故。請你單位接本通知后，立即組織全面檢查和整改，并在排除安全隱患后，由監理單位組織驗收，驗收合格后形成安全隱患整改報告，并填寫《建設工程施工復工申請書》，經建設、施工、監理單位項目負責人簽字并加蓋單位公章后報我站，接到我站簽發的《建設工程施工復工通知書》后方可恢復施工。特此通知。簽發人：（監督機構公章）年月日建設單位簽收人：監理單位簽收人：施工單位簽收人：注：本通知一式四份，監督機構、建設單位、監理單位、施工單位各一份。建設工程施工復工申請書（監督機構）：根據你單位年月日簽發的號《建設工程施工停工（局部）整改通知書》的要求，我單位立即組織了整改，現已將工程存在的重大安全隱患整改完畢（詳情請見整改完成報告）。特此報告，申請復工。整改情況如下：。施工單位意見項目經理（簽字）：施工單位（蓋章）：年月日監理單位意見：總監理工程師（簽字）：監理單位（蓋章）：年月日建設單位意見：項目負責人(簽字)：建設單位（蓋章）：年月日附：整改完成報告。注：1、“整改情況簡述”：應針對《整改通知書》提出的問題，逐條寫出對應的整改措施及整改結果；2、涉及安全生產行為內容的，由責任單位提供相關資料的原件或復印件加蓋法人章；3、建設單位、監理單位對施工單位的整改情況進行監督，并對整改情況進行蓋章確認。建設工程施工復工通知書（）建安（）復字〔〕第號：你單位年月日報送的工程《建設工程施工復工申請報告書》收悉，經年月日檢查后，現提出如下復工意見：。同意復工。簽發人：（監督機構公章）年月日建設單位簽收人：監理單位簽收人：施工單位簽收人：年月日注：本通知一式四份，監督機構、建設單位、監理單位、施工單位各一份。建設工程中止施工安全監督申請書（監督機構）：我單位建設的（工程名稱）因（原因）自年月日起中止施工，特向你單位申請中止對該工程的施工安全監督。待條件許可時，再向你單位申請辦理恢復施工安全監督手續。建設單位：（公章）年月日監督機構簽收人：聯系電話：注：本申請書一式二份，監督機構、建設單位各一份。

建設工程中止施工安全監督告知書（建設單位）：□1.你單位提交的關于（工程名稱）的《建設工程中止施工安全監督申請書》；□2.你單位（工程名稱）實際停工已超過30天。現向你單位下發該工程的《建設工程中止施工安全監督告知書》，自本告知書下發之日起，我單位中止對該工程的施工安全監督。請你單位在（工程名稱）中止施工期間，全面履行安全生產管理責任。工程恢復施工前，應當向我單位申請辦理恢復施工安全監督手續。（監督機構公章）年月日建設單位簽收人：聯系電話：注：本告知書一式二份，監督機構、建設單位各一份。

建設工程恢復施工安全監督申請書（監督機構）：我單位建設的（工程名稱）因故自年月日開始中止施工，目前現場已具備恢復施工條件，現申請恢復施工安全監督手續。建設單位：（公章）年月日注：本告知書一式二份，監督機構、建設單位各一份。

建設工程恢復施工安全監督告知書（建設單位）：你單位建設的（工程名稱）經查驗符合復工條件。自本告知書下發之日起，我單位恢復對（工程名稱）實施施工安全監督。（監督機構公章）年月日建設單位簽收人：聯系電話注：本告知書一式二份，監督機構、建設單位各一份。建設工程終止施工安全監督申請書