工傷調(diào)解協(xié)議書范本格式?甲方（單位名稱）：______________________法定代表人：______________________地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（受傷害職工姓名）：______________________性別：______________________年齡：______________________身份證號碼：______________________家庭住址：______________________聯(lián)系電話：______________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，在平等、自愿、公平、合法的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷事故的賠償事宜達(dá)成如下調(diào)解協(xié)議：一、工傷事故概述乙方于____年____月____日在甲方______工作崗位上，因______________________原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致乙方______________________（具體傷害情況）。事故發(fā)生后，甲方及時將乙方送往______________________醫(yī)院進行救治，乙方目前已治療終結(jié)。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供與工傷事故相關(guān)的真實、有效的證明材料。在法律規(guī)定的范圍內(nèi)，對乙方的工傷賠償請求進行合理抗辯。2.義務(wù)承擔(dān)乙方此次工傷事故的治療費用，包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等（已實際支付的費用憑有效票據(jù)為準(zhǔn)）。按照本協(xié)議約定的賠償項目和標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付工傷賠償款項。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并提供必要的證明材料。自本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，為乙方辦理工傷保險理賠事宜，并將理賠款及時支付給乙方。如因甲方原因?qū)е乱曳轿茨芗皶r獲得工傷保險理賠款，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付工傷賠償款項。有權(quán)享受法律法規(guī)規(guī)定的工傷保險待遇及其他相關(guān)權(quán)益。2.義務(wù)如實向甲方陳述工傷事故的經(jīng)過和受傷情況，提供真實、有效的證明材料。積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，按照要求提供各種資料和信息。按照醫(yī)囑進行治療和康復(fù)，遵守醫(yī)院的各項規(guī)章制度。如因乙方自身原因?qū)е虏∏榧又鼗虍a(chǎn)生其他不良后果，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在獲得甲方支付的工傷賠償款項后，不得再就本次工傷事故向甲方提出其他任何賠償要求。但乙方仍有權(quán)依法享受工傷保險基金支付的各項待遇。三、賠償項目及金額經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，甲方同意向乙方支付以下工傷賠償款項：（一）醫(yī)療費甲方已支付乙方工傷治療期間的全部醫(yī)療費共計人民幣______元（大寫：______元整），此費用憑有效票據(jù)為準(zhǔn)。（二）停工留薪期工資根據(jù)乙方的工傷情況及勞動能力鑒定結(jié)論，確定乙方的停工留薪期為____個月。甲方按照乙方受傷前月平均工資____元/月的標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付停工留薪期工資，共計人民幣______元（大寫：______元整）。（三）一次性傷殘補助金經(jīng)勞動能力鑒定，乙方的傷殘等級為____級。甲方按照乙方受傷前月平均工資____元/月的標(biāo)準(zhǔn)，為乙方支付一次性傷殘補助金，共計____個月工資，即人民幣______元（大寫：______元整）。（四）一次性工傷醫(yī)療補助金根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定，以解除勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，結(jié)合乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)向乙方支付一次性工傷醫(yī)療補助金。經(jīng)核算，一次性工傷醫(yī)療補助金共計人民幣______元（大寫：______元整）。（五）一次性傷殘就業(yè)補助金同樣根據(jù)當(dāng)?shù)毓ｋU政策規(guī)定，以解除勞動關(guān)系時統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資為基數(shù)，結(jié)合乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)向乙方支付一次性傷殘就業(yè)補助金。經(jīng)核算，一次性傷殘就業(yè)補助金共計人民幣______元（大寫：______元整）。（六）護理費乙方在工傷治療期間需要專人護理，甲方按照當(dāng)?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務(wù)報酬標(biāo)準(zhǔn)，向乙方支付護理費。經(jīng)協(xié)商，護理費共計人民幣______元（大寫：______元整）。（七）住院伙食補助費乙方住院治療____天，按照當(dāng)?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)____元/天計算，甲方應(yīng)向乙方支付住院伙食補助費共計人民幣______元（大寫：______元整）。（八）交通費、住宿費乙方因工傷治療及辦理相關(guān)手續(xù)，產(chǎn)生了一定的交通費和住宿費。甲方同意向乙方支付交通費、住宿費共計人民幣______元（大寫：______元整），乙方應(yīng)提供相應(yīng)的有效票據(jù)。以上各項賠償款項合計人民幣______元（大寫：______元整）。四、支付方式及時間甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____日內(nèi)，將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定的銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和金額向乙方支付賠償款項，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金。同時，甲方還應(yīng)按照本協(xié)議賠償款項總額的____%向乙方支付賠償金，以彌補乙方因甲方違約而遭受的損失。2.若乙方違反本協(xié)議約定，如提供虛假證明材料、不配合辦理相關(guān)手續(xù)等，導(dǎo)致甲方遭受損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。同時，甲方有權(quán)要求乙方返還已支付的賠償款項，并按照本協(xié)議賠償款項總額的____%向甲方支付違約金。3.如因一方違約給對方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議履行完畢后，甲乙雙方之間就本次工傷事故的賠償事宜終結(jié)，雙方均不得再就本次工傷事故向?qū)Ψ街鲝埲魏螜?quán)利。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補充