工傷醫(yī)療墊付款合同協(xié)議?甲方（墊付款方）：姓名：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（工傷職工方）：姓名：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方在工作過(guò)程中遭受工傷事故，為保障乙方能夠及時(shí)獲得必要的醫(yī)療救治，甲方同意為乙方墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用。雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就工傷醫(yī)療墊付款事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、合同雙方身份及聯(lián)系方式1.甲方為具備一定經(jīng)濟(jì)實(shí)力，愿意為乙方提供工傷醫(yī)療墊付款項(xiàng)的主體。甲方的基本信息如上述所示，在本合同履行過(guò)程中，甲方應(yīng)確保所提供的聯(lián)系方式準(zhǔn)確無(wú)誤，以便乙方及相關(guān)部門(mén)能夠及時(shí)與甲方取得聯(lián)系。2.乙方為在工作中遭受工傷的職工，其基本信息如上述所示。乙方應(yīng)積極配合甲方及相關(guān)部門(mén)處理工傷事宜，如實(shí)提供個(gè)人信息及工傷相關(guān)情況。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.工傷醫(yī)療費(fèi)用墊付甲方同意為乙方墊付因本次工傷事故所需的醫(yī)療費(fèi)用，包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等直接與工傷治療相關(guān)的費(fèi)用。墊付費(fèi)用的范圍以乙方實(shí)際發(fā)生的、符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用為準(zhǔn)。2.醫(yī)療服務(wù)協(xié)助甲方在墊付醫(yī)療費(fèi)用過(guò)程中，將協(xié)助乙方辦理與工傷醫(yī)療相關(guān)的手續(xù)，包括但不限于向醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交工傷認(rèn)定證明、協(xié)助乙方與醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)調(diào)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算等事宜。同時(shí)，甲方有權(quán)了解乙方的治療情況，乙方應(yīng)予以配合并及時(shí)向甲方反饋。三、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的工傷事故情況及醫(yī)療信息，以便甲方核實(shí)墊付款項(xiàng)的合理性。在墊付醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定及時(shí)償還墊付款項(xiàng)。有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療費(fèi)用使用情況進(jìn)行監(jiān)督，如發(fā)現(xiàn)乙方存在不合理使用醫(yī)療費(fèi)用的情況，有權(quán)要求乙方作出解釋并采取相應(yīng)措施。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地為乙方墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用。協(xié)助乙方辦理工傷醫(yī)療相關(guān)手續(xù)，確保乙方能夠順利接受治療。保守乙方的個(gè)人隱私及工傷相關(guān)信息，不得向無(wú)關(guān)第三方泄露。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定及時(shí)墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用。在接受甲方墊付醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)獲得相應(yīng)的醫(yī)療救治服務(wù)。對(duì)甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用如有疑問(wèn)，有權(quán)要求甲方作出說(shuō)明。2.義務(wù)如實(shí)向甲方陳述工傷事故的發(fā)生經(jīng)過(guò)及受傷情況，提供相關(guān)證明材料。積極配合甲方及醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療，按照醫(yī)囑合理使用醫(yī)療費(fèi)用。在工傷醫(yī)療結(jié)束后，按照本協(xié)議約定及時(shí)償還甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用。如乙方與用人單位就工傷賠償事宜達(dá)成協(xié)議或通過(guò)法律途徑獲得賠償，應(yīng)及時(shí)將相關(guān)情況告知甲方，并在獲得賠償后優(yōu)先償還甲方的墊付款項(xiàng)。四、墊付款項(xiàng)的支付與償還（一）墊付款項(xiàng)的支付1.甲方應(yīng)在收到乙方提供的完整的工傷認(rèn)定證明及醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的醫(yī)療費(fèi)用預(yù)估清單后，根據(jù)實(shí)際情況先行墊付部分醫(yī)療費(fèi)用，以確保乙方能夠及時(shí)開(kāi)始治療。具體墊付金額由雙方根據(jù)實(shí)際情況協(xié)商確定，但不得低于乙方首次治療所需的必要費(fèi)用。2.在乙方治療過(guò)程中，甲方應(yīng)根據(jù)乙方提交的醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)及相關(guān)憑證，定期或不定期地向醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用。甲方墊付費(fèi)用的時(shí)間間隔應(yīng)根據(jù)乙方的治療進(jìn)度及醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求合理確定，最長(zhǎng)不得超過(guò)[x]個(gè)工作日。（二）墊付款項(xiàng)的償還1.乙方應(yīng)在工傷醫(yī)療結(jié)束后[x]個(gè)工作日內(nèi)，向甲方提供完整的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單及相關(guān)票據(jù)原件。甲方在收到乙方提供的上述材料后，應(yīng)在[x]個(gè)工作日內(nèi)與乙方共同核對(duì)墊付款項(xiàng)的金額。2.經(jīng)雙方核對(duì)無(wú)誤后，乙方應(yīng)按照本協(xié)議約定向甲方償還墊付款項(xiàng)。乙方償還墊付款項(xiàng)的方式為[具體償還方式，如銀行轉(zhuǎn)賬、支票等]，償還的賬戶信息為甲方指定的賬戶。3.如乙方未能在本協(xié)議約定的時(shí)間內(nèi)償還墊付款項(xiàng)，每逾期一日，應(yīng)按照未償還金額的[x%]向甲方支付逾期違約金。逾期超過(guò)[x]日的，甲方有權(quán)采取進(jìn)一步的法律措施追討墊付款項(xiàng)，由此產(chǎn)生的一切費(fèi)用（包括但不限于訴訟費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等）均由乙方承擔(dān)。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定及時(shí)、足額地為乙方墊付工傷醫(yī)療費(fèi)用，導(dǎo)致乙方的治療受到影響，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方因治療延誤而產(chǎn)生的額外醫(yī)療費(fèi)用、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等直接經(jīng)濟(jì)損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定如實(shí)提供工傷事故情況及醫(yī)療信息，或者故意隱瞞、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)用，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方立即償還已墊付的全部醫(yī)療費(fèi)用及按照未償還金額的[x%]支付違約金。乙方如給甲方造成其他損失的，還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。3.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)償還甲方墊付的醫(yī)療費(fèi)用，除按照本協(xié)議約定支付逾期違約金外，還應(yīng)承擔(dān)甲方為追討墊付款項(xiàng)而產(chǎn)生的一切費(fèi)用。如乙方的行為構(gòu)成違約且情節(jié)嚴(yán)重的，甲方有權(quán)將乙方的違約行為告知乙方的用人單位及相關(guān)部門(mén)，由此可能給乙方帶來(lái)的不利后果由乙方自行承擔(dān)。4.任何一方違反本協(xié)議約定的保密義務(wù)，向無(wú)關(guān)第三方泄露對(duì)方的個(gè)人隱私及工傷相關(guān)信息，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[x]元，并賠償對(duì)方因此遭受的全部損失。如因泄露信息給對(duì)方造成惡劣影響或重大經(jīng)濟(jì)損失的，違約方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決1.本合同的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本合同過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。3.在爭(zhēng)議解決期間，除涉及爭(zhēng)議的部分外，雙方應(yīng)繼續(xù)履行本合同其他無(wú)爭(zhēng)議的條款。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方償還全部墊付款項(xiàng)及相關(guān)費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議有沖突之處，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字或蓋章）：__________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字或