工傷解除協(xié)議書范本?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（勞動(dòng)者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方在為甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲乙雙方根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)友好協(xié)商，就工傷賠償及勞動(dòng)關(guān)系解除事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故基本情況乙方于____年__月__日在甲方______（工作場(chǎng)所）從事______（工作內(nèi)容）時(shí)，因______（事故原因）導(dǎo)致受傷。乙方受傷后，被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，診斷為______（具體傷情）。二、工傷認(rèn)定及勞動(dòng)能力鑒定情況1.甲方已按照規(guī)定為乙方申請(qǐng)工傷認(rèn)定，______年__月__日，乙方所受傷害被認(rèn)定為工傷。2.____年__月__日，經(jīng)______勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)鑒定，乙方的勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論為______（傷殘等級(jí)）。三、賠償項(xiàng)目及金額1.醫(yī)療費(fèi)甲方已支付乙方因工傷治療產(chǎn)生的全部醫(yī)療費(fèi)共計(jì)人民幣_(tái)_____元。2.停工留薪期工資根據(jù)乙方的傷情及相關(guān)規(guī)定，乙方的停工留薪期為____個(gè)月，自____年__月__日至____年__月__日。甲方應(yīng)支付乙方停工留薪期工資，標(biāo)準(zhǔn)為乙方受傷前月平均工資人民幣_(tái)_____元，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。3.一次性傷殘補(bǔ)助金根據(jù)乙方的傷殘等級(jí)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為____個(gè)月的本人工資，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。4.一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)政策規(guī)定，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為____個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。5.一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金，標(biāo)準(zhǔn)為____個(gè)月的統(tǒng)籌地區(qū)上年度職工月平均工資，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。6.其他費(fèi)用乙方因工傷產(chǎn)生的護(hù)理費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、交通費(fèi)等其他費(fèi)用，甲方已全部支付完畢，共計(jì)人民幣_(tái)_____元。以上各項(xiàng)賠償費(fèi)用合計(jì)人民幣_(tái)_____元。甲方已于____年__月__日向乙方支付了人民幣_(tái)_____元，剩余賠償款人民幣_(tái)_____元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起____個(gè)工作日內(nèi)支付給乙方。四、權(quán)利與義務(wù)1.甲方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的工傷治療相關(guān)資料及證明文件。在支付賠償款后，有權(quán)要求乙方簽署相關(guān)收款憑證及確認(rèn)協(xié)議履行完畢的文件。義務(wù)按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款。協(xié)助乙方辦理工傷理賠的相關(guān)手續(xù)，提供必要的證明文件和資料。不得再因本次工傷事故向乙方主張任何其他費(fèi)用或承擔(dān)任何其他責(zé)任，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。2.乙方權(quán)利與義務(wù)權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定獲得工傷賠償款。有權(quán)要求甲方協(xié)助辦理工傷理賠的相關(guān)手續(xù)。義務(wù)向甲方提供真實(shí)、完整、有效的工傷治療相關(guān)資料及證明文件。配合甲方辦理工傷理賠的相關(guān)手續(xù)，如簽字、蓋章等。在收到甲方支付的賠償款后，簽署收款憑證及確認(rèn)協(xié)議履行完畢的文件。自本協(xié)議簽訂之日起，與甲方解除勞動(dòng)關(guān)系，不再向甲方主張任何基于勞動(dòng)關(guān)系產(chǎn)生的權(quán)利和義務(wù)，但法律法規(guī)另有規(guī)定的除外。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和金額向乙方支付賠償款，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過(guò)____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部賠償款及違約金，同時(shí)甲方應(yīng)按照賠償款總額的____%向乙方支付賠償金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，未向甲方提供真實(shí)、完整、有效的工傷治療相關(guān)資料及證明文件，或不配合甲方辦理工傷理賠的相關(guān)手續(xù)，導(dǎo)致甲方無(wú)法順利獲得工傷保險(xiǎn)理賠或遭受其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此遭受的全部損失，并按照賠償款總額的____%向甲方支付違約金。3.任何一方違反本協(xié)議約定，給對(duì)方造成其他損失的，違約方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。六、爭(zhēng)議解決如甲乙雙方在本協(xié)議履行過(guò)程中發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自甲乙雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（蓋章）：______