2025廣東工傷索賠未簽訂勞動合同可依賴工資單等信息證實廣東省工傷索賠協議書甲方（用人單位）：地址：法定代表人：聯系方式：乙方（勞動者）：地址：身份號碼：聯系方式：鑒于乙方在甲方單位工作期間發生工傷事故，且雙方未簽訂書面勞動合同，現就乙方因工傷產生的各項賠償事宜達成如下協議：第一條工傷事實確認1.1甲乙雙方共同確認，乙方在甲方單位工作期間于年月日發生了工傷事故，導致乙方受傷，具體受傷部位為：，傷情程度為：。1.2乙方因工傷所需的醫療費用、誤工費、護理費等相關費用已由甲方墊付或由乙方自行承擔。1.3甲乙雙方確認，乙方的工傷事實符合《工傷保險條例》及相關法律法規的規定，乙方有權享受工傷保險待遇。第二條用人單位責任2.1根據《中華人民共和國勞動合同法》及《中華人民共和國社會保險法》的相關規定，甲方作為用人單位，應為乙方繳納工傷保險費，并在乙方發生工傷時承擔相應的工傷保險責任。2.2由于甲方未與乙方簽訂書面勞動合同，且未為乙方繳納工傷保險費，甲方應承擔以下責任：（1）支付乙方因工傷產生的各項費用，包括但不限于醫療費、誤工費、護理費、住院伙食補助費、交通費等；（2）支付乙方未簽訂書面勞動合同期間的雙倍工資；（3）支付乙方一次性傷殘補助金、一次性醫療補助金及一次性就業補助金。第三條工傷認定與鑒定3.1甲乙雙方同意，乙方的工傷認定及傷殘鑒定由勞動保障行政部門及勞動能力鑒定委員會依法進行。3.2甲乙雙方共同確認，乙方的傷殘等級為：級，具體鑒定結果以勞動能力鑒定委員會出具的鑒定結論為準。第四條索賠項目與金額4.1醫療費：甲方應承擔乙方因工傷產生的全部醫療費用，共計人民幣元（大寫：）。4.2誤工費：甲方應支付乙方因工傷導致的誤工費用，共計人民幣元（大寫：）。4.3護理費：甲方應支付乙方因工傷所需的護理費用，共計人民幣元（大寫：）。4.4住院伙食補助費：甲方應支付乙方因工傷住院期間的伙食補助費用，共計人民幣元（大寫：）。4.5交通費：甲方應支付乙方因工傷產生的交通費用，共計人民幣元（大寫：）。4.6未簽訂勞動合同的雙倍工資：甲方應支付乙方自用工之日起未簽訂書面勞動合同的雙倍工資，共計人民幣元（大寫：）。4.7一次性傷殘補助金：根據乙方的傷殘等級，甲方應支付乙方一次性傷殘補助金，共計人民幣元（大寫：）。4.8一次性醫療補助金：甲方應支付乙方一次性醫療補助金，共計人民幣元（大寫：）。4.9一次性就業補助金：甲方應支付乙方一次性就業補助金，共計人民幣元（大寫：）。4.10其他費用：。合計：人民幣元（大寫：）。第五條支付方式與時間5.1甲方應按照本協議約定的金額，在本協議簽訂之日起日內向乙方支付全部賠償費用。5.2甲方支付賠償費用后，乙方應當向甲方出具收據，確認收到全部賠償款項。5.3若甲方未按期支付賠償費用，乙方有權通過法律途徑追究甲方的違約責任。第六條協議解除6.1本協議自雙方簽字或蓋章之日起生效，對雙方具有法律約束力。6.2本協議生效后，任何一方不得擅自變更或解除本協議，除非雙方協商一致并達成書面補充協議。6.3本協議履行完畢后，雙方權利義務關系終止，乙方不得再向甲方主張任何與本次工傷相關的權利。第七條違約責任7.1若甲方未按照本協議約定履行支付賠償費用的義務，甲方應當向乙方支付違約金，違約金金額為本協議約定賠償金額的%。7.2若乙方在本協議履行期間，違反本協議約定的義務，乙方應當向甲方支付違約金，違約金金額為本協議約定賠償金額的%。第八條爭議解決8.1本協議履行過程中，若發生任何爭議，雙方應友好協商解決。8.2協商不成的，任何一方均可向勞動爭議仲裁委員會申請仲裁，或向人民法院提起訴訟。第九條其他條款9.1本協議未盡事宜，雙方可另行協商并簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。9.2本協議所有條款均以中華人民共和國相關法律法規為依據，若與法律法規相抵觸，以法律法規為準。9.3本協議一式份，甲乙雙方各執份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：法定代表人或授權代表簽字：日期：年月