第一部分

日常護理流程

入院接待

患者到達病區，護士站起熱情歡迎

如暫無床位，安排患者坐好并做好解釋工作，有床位,

則直接安排病人床位

通知主管醫生接診

為患者測量生命體征，體重，登記病人信息，聯系方式

向患者進行入院介紹、；環境、設施、制度、主任、護士長、

主管醫師、主管護士、教會患者使用呼叫器、床欄、熱水開

關及開關電視空調等，交代防火防盜防跌撲等注意事項。

介紹護工服務范圍，就餐場所

注意事項：

1.若患者是空腹入院應立即通知主管醫師主管護師查患者后根據病情開出相關的檢查單，護士查對無

誤后為患者抽血同時告知患者還要做的檢查項目、時間和注意事項，并介紹負責送檢的人

2.告知患者如用餐有特殊需求，通知護士。

3.向患者和家屬強調物品保管、防火、防盜、放跌撲、請假等制度。

4.若急危重癥患者入院，護士應迅速通知醫師，前去檢查患者同時為患者吸氧開通靜脈通道等并準備

相應的搶救用物

5.囑患者更換患者衣服檢查開水壺有無新開水。

入院患者接診流程

作業指導：

1、若患者空腹入院且急需做輔助檢查時，立即通知主管醫生、責任護士查患者后,

根據病情開出相關的檢查單，護士查對無誤后，為患者抽血，同時告知患者需

要檢查的項目、時間及注意事項。

2、如患者需特殊飲食或禁食，護士及時告知。

3、告知患者及家屬妥善保管財物、注意防火、防盜、防跌仆、離院請假等制度。

4、若急、危、重癥患者入院，護士應迅速通知醫生，同時為患者吸氧、開通靜脈

通道等，并準備相應的搶救器械及用品。

安排輔助檢查流程

每天下午由責任護士將第二天需要檢查患者的輔助檢查單統一歸納，并將它們

轉抄到護士交班本上，同時在黑板上顯示

檢查前一天下午由責任護士通知患者輔助檢查的時間與注意事項。檢查當天早

上由下夜護士負責

檢查前評估患者病情，危重患者需安排醫生護士帶齊急救物品護送患者檢查

作業指導：

1、病情危重者，如需輔助檢查者，必須由醫生護士專人陪同。

2、告知患者或陪護人員準時做輔助檢查，不可提前或推遲檢查。

3、護士為患者做好檢查前的準備工作，如清潔灌腸、口服給藥等。

送檢查流程

作業指導：

1、交代家屬不可私自帶患者外出檢查，必須由醫護安排。

2、所需檢查時間較長時，應向患者交代相關的注意事項。

3、使用輪椅、車床運送患者時，不可離開患者，等候電梯或檢查時要上鎖。

4、準時送患者檢查，不可提前或推遲。

車床運送患者流程

作業指導：

1、搬運時注意患者的安全及舒適，動作要輕穩，不可觸及患處，并注意觀察病情，

對神志不清或煩躁的患者，須有醫護在車旁守護，以免發生意外。

2、多人搬運時，動作應一致，尤其是脊柱損傷的患者必須同步用力抬起，使脊柱保

持一直線。搬運骨折患者時，應先固定好骨折部位。

3、平地推行時，患者的頭部應近推行者一端，便于觀察病情，推行速度不能過快，

上下坡時患者頭部應在高處一端，以免引起不適

4、如有輸液者，須護士陪同，注意固定穿刺部位及補液速度，防止回血或針頭脫出。

5、推車進門時，想將門打開，不可以用車撞門或墻，以免振動患者或損壞建筑物。

6、如送檢過程中，患者病情變化，需急救應就近處理，并盡快電話通知科室。

輪椅運送患者流程

作業指導：

1.冬季注意保暖，尤其是雙下肢蓋被保暖。

2.推輪椅下斜坡時，速度要慢，送檢者以退行的方式，以保證患者在高處，患者的頭

及背應向后靠并抓緊扶手，以免發生意外。

3.隨時觀察患者面色、有無疲勞及頭暈不適等。

4.如送檢過程中，患者病情變化，需急救應就近處理，并盡快電話

采血標本流程

護士執行醫囑

查對化驗單

開始采血

凝血血血

血

分分流

析

析變沉

紫

藍

綠

色

色

肝腎ihi.血色

帽

帽

帽

的

的

功功糖脂的

抗

抗

肝

凝

凝

素

管

管

紅

鈉

色

帽

的

促米血量

米血量米血量凝5ml

2ml2ml管

V

采血量3-4ml

輕輕搖晃3-8次,

防止血液凝固

真空管上條型碼取下貼在檢驗報告單“實驗編

號”處

作業指導：

1.多管采集換管時應反折采血針，防止血液流出造成污染，拔針時要反折采血針針管。

2.除紅色無抗凝管不搖勻外，其他顏色的抗凝管均搖勻，搖勻方式為顛倒180度3?8

次。

3.在多管操作時，應邊搖勻，邊采血，有抗凝的采血管采血量應準確，以免影響抗凝效

果。

4.禁止用注射器帶針頭將血液打入采血管內，以免造成溶血。

5.禁止在輸液同側采血，以免影響檢驗準確性。

6.住院患者血標本在次日早晨7：30送到檢驗室。

晨會交班流程

作業指導：

1、交班時聲音要響亮，儀表要端正。

2、其中的診斷指第一診斷。

3、交班者應熟悉患者的病情，重點交代入院后患者的病情變化，以及病人的夜間睡眠

情況。

床邊交班流程

科護士長組織

接班護士參加

交班護士介紹本班情況，按新入一危重病人一需

翻身等其余病人，檢查患者數目是否齊全及患者

去向的順序交班，然后交代下班必須注意的事

先交代病情

翻身查看皮膚

交代下班需要注意的事項

把異常情況登記在本，簽名，及時處理

晨間護理流程

作業指導：

1、及時掌握病情變化，了解患者的需要，及時為患者解決問題，建立良好的護患關系。

2、保持患者皮膚、口腔、會陰清潔，無臭味。

3、對于病情允許者，鼓勵其自行完成洗臉，漱口、梳頭等活動，以促使患者進行適當

的生活自理活動，以利康復。

4、保持床鋪平整、干潔，無濕、污，無雜物。

5、保持床旁桌干凈，用物擺放整齊，水壺放在床頭桌上，桌面留有適當的空間以利患

者使用。

6、每天更換氧氣濕化瓶內的冷開水：不使用的墻壁氧氣表濕化瓶和墻壁吸引器應及時

收起。

7、地面無垃圾、雜務：垃圾桶放于床下面，便盆放于床下的架子上。

8、按患者的實際需要開、關門、窗，按醫院制度規定開息燈，應注意節約。

9、高間衛生間保持清潔、無臭味、無積水。

護理查房流程

作業指導

1.重視患者主訴，注意病情變化（如生命體征、輸液、輸血的情況，各種管道、服藥情

況，口腔、皮膚、會陰部清潔情況等）。

2.如患者不配合翻身時，應詳細做好解釋工作。

3.如患者不在時，要馬上追蹤直至查明去向為止，必要時聯系家屬并報告護長及總值班。

4.護士單獨值班因查房離開辦公室，要交代值班醫生代為接聽呼叫和電話。

查房次數按級別護理要求。

交接班流程

作業指導：

1、交班護士應為下一班做好準備工作。

2、交班內容清楚，交班前檢查工作落實情況，治療及時間性治療（如肌注、靜推、口

服藥及當班醫囑）的完成情況。

3、接班護士接班時應做好記錄，接班后如發現上班工作有遺漏，要及時核查解決。

4、交班護士及接班護士應共同巡視病房，危重、手術及特殊患者應床邊交班并檢查皮

膚有無受壓潮紅，特別是骨突處。如有異常及時處置。

便盆的使用流程

清醒患者要做好解釋，取得患者配合，讓患者平躺在床上（能做起者除外）

作業指導：

1、使用新便盆時，要先檢查（用手摸）便盆內口邊緣，如果發現粗糙或便盆有裂縫不

能給患者使用。

2、放、取便盆時患者臀部抬高要有足夠的高度，不要強行放取，以免刮損患者皮膚。

要清楚便盆的各個部分的作用，不能用手抓倒出口。

3、若大小便污染了中單、衣服、被褥要及時更換。

4、天氣寒冷時要注意患者的保暖。

5、在送大小便傾倒的路程中，要用報紙遮蓋便盆，以免影響環境衛生。

6、傾倒大小便時，要將棉簽，開塞露等物品分開，放到黃色垃圾袋中，不能倒進廁所

以免堵塞。

氣圈的使用流程

作業指導：

1、氣門放在雙大腿之間，避免受壓引起氣圈性壓瘡。

2、充氣不可過滿或過少，根據患者的體型選擇。

3、肥胖者不宜使用氣圈，因局部壓力重，用氣圈反而影響血液循環，易引起氣圈性壓

瘡。

氣墊床的使用流程

檢查氣墊床性能是否正常充氣，有否漏氣

協助患者翻身，鋪好氣墊床。氣墊床上鋪中單，然后在鋪大單

連接充氣管，插電源打開開關進行充氣。調節強度：先調至強檔，讓氣體迅速充

滿，在根據患者的情況調節所需要維持的強勻速充氣

使用過程中觀察、檢查氣墊床充氣是否正常，患者皮膚受壓是否緩解或加重

使用完畢，氣墊床用消毒液抹洗，然后用床墊消毒機消毒30分鐘

作業指導：

1、使用過程中要經常檢查氣墊床充氣管是否有折疊，若不能正常充氣而沒有及時發現

易發生氣墊床性壓瘡。

2、二便失禁的患者最好在氣墊床上鋪中單在鋪大單，以防二便滲漏到氣墊床上難以清

洗。

3、避免使用扣針、針頭等銳器損傷氣墊床。

預防褥瘡交班流程

責任護士對患者存在褥瘡或潛在有可能發生褥瘡患者進行評估。如：長期臥床、

不能翻身、骨折、大手術等要防褥瘡并且班班交接

注意事項：

1、如患者或其家屬拒絕翻身的，向其說明后果，解釋后患者或家屬仍拒絕時，應于護

理記錄單中詳細記錄。

2、新手及轉入的患者要全面皮膚情況，每天交班除了檢查做尾部骨突部位外，還要注

意疏忽的部位：枕后、耳廊、足小趾膝內側等。

3、除了檢查皮膚情況外，還要檢查患者身上是否有熱水袋、是否被燙傷等。

4、各班患者有病情變化時要及時設翻身卡，巡視卡每周消毒一次。

5、帶入或院內發生褥瘡的要及時填寫褥瘡登記本及褥瘡登記表，及時設翻身卡。

6、不能未翻身先簽名，更不能無翻身照簽名。

安全防范流程

介紹醫院規章制度（探視、請假、陪住）、環境、貴重物品保管

向患者及家屬解釋安全防范的重要性和必要性，對行走不便的患者要交代注意事項,

安排陪護

作業指導：

1、責任護士嚴格執行巡視制度（尤其是夜間），消除一切危險因素。

2、定時檢查床欄完好性，對不配合者，應與家屬溝通后，使用適當約束，注意約束時

局部應使用棉墊保護，防損傷。

3、食物應去核、刺，以防患者誤食，誤吞；需及時提醒和耐心勸導患者按時服藥，并

嚴格藥物管理。

4、密切觀察住院患者的動向，加強看護，不宜讓患者單獨外出，以防患者自殺、自殘、

走失等以外發生。

5、使用熱水袋時，注意水溫，外包布套，不能直接接觸皮膚，局部使用時不宜過長，

做好交接班，定時巡視。

6、照燈時，注意燈距、時間，外敷刺激性強的藥物，不能與照燈同時進行。

7、患者褲子不宜過長，防絆倒；宜穿平底鞋，防滑，大小合適。

8、進食時：進食速度宜慢，防嗆咳和窒息。

約束帶使用流程

約束帶

告知家屬約束的目的和意義，取得家屬的理解與配合

作業指導：

1、若無特制的約束帶，可用大單代替，固定膝部和肩部。

2、約束松緊要適宜，滿足患者身體基本活動需要，保持肢體功能位。

3、使用保護具期間，要經常巡視，觀察肢體的血液循環情況，如：膚溫動脈搏動，皮

色等情況，如有異常，及時調整，保證患者安全。

鋪備用床流程

枕心、枕套、棉胎、被套、床單、床刷、彎盤，按先后順序疊好放治療車上

作業指導：

1.床掃床刷應經過消毒液浸泡、清洗。

2.骨科腰腿痛及腰椎骨折患者選擇床墊較硬的一面。

3.有患者進餐時應暫停鋪床。

臥床患者更換床單流程

床單、被套、枕套、或小墊、床刷

推車至床邊，酌情關門窗，按需要給便器，平放床尾支架（病情允許），移床頭桌

取出枕頭，松開床尾蓋被、床單

作業指導：

1、注意觀察病情變化，勿過多暴露患者，以防受涼。

2、操作中各管道安置妥當，防止折疊、脫出及管內引流液逆行。

3、移動患者動作輕柔，注意安全，防止墜床，必要時用床欄。

4、特殊感染被服按規定消毒處置。

護理記錄流程

評估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫生溝通等）

作業指導：

1、記錄前要詳細了解病情，做到實事求是，保證內容真實可靠。

2、如果發現所了解的病情與醫生的記錄有矛盾或不相符，要與醫生溝通，使記錄內容

與醫生病情記錄相一致。

3、記錄要及時，如新入院患者要當班完成，搶救完后要馬上立即記錄。

4、記錄時注意要使用醫學術語，語句要通順，記錄內容準確、及時、重點突出、簡明

扼要、有連貫性、突出專科護理和健康教育且要點要有針對性。

5、病情描述中不要使用模棱兩可的字句。

6、書寫的格式要規范，各項內容填寫要齊全、無漏項，保持卷面清潔，無錯別字，手

寫時不能超格，切忌涂改、粘貼、刀刮等。

7、用藍鋼筆書寫，電子病歷者記錄后打印出來的內容要與電腦保存的內容相一致。

8、記錄完畢后要核對一次，保證無錯漏。

9、每一次記錄后都要雙簽名。

不同患者的書寫內容及順序要求：

（1）新入院患者：姓名、性別、年齡一入院時間一由門診或急救一入院方式（步行、輪

椅、平車）一入院時生命體征一主訴一診斷一入院時癥見一過敏史一執行治療情況一需

下一班注意或完成的有關事宜。

⑵術前一天：精神狀態一寒熱一頭身一專病主癥一胃納一二便一擬送手術時間、地點、

麻醉方式、手術名稱一術前準備及術前指導落實情況一患者的心理狀態一需下一班繼續

注意或完成的有關事宜。

⑶手術當天記錄：手術時間一送手術地點一麻醉方式f手術名稱f術中特殊情況f術

畢返病房時間一回病房時及測得的生命征一術后治療情況一術后級別護理一術后飲食

一術后特殊情況及監測結果一術后護理措施落實情況一寫記錄時患者的病情及主訴一

需下一班繼續注意或完成的有關事宜。

（4）手術當天、術后第一天需每班記錄，術后第二、三天至少日班記錄一次，夜班視病

情記錄，之后每三至四天記錄一次，有特殊情況隨時記錄。

⑸門診小手術、特殊檢查或治療（如激光手術、內窺鏡檢查、化療等）；小手術或檢查、

治療的時間一送手術或檢查、治療中的地點一麻醉方式一手術或特殊檢查治療的名稱一

術中或檢查、治療中的特殊情況一回病房后及測得的生命體征一術后或檢查、治療后的

特殊情況一術后或檢查、治療后的特殊情況（如不良反應）及監測結果一護理措施落實

情況一寫記錄時患者的病情及主訴一需下一班繼續注意或完成的有關事宜。

（6）以上患者日間記錄時間應在7：00—17：00以后，上夜班記錄時間可在17：00?7：

00時間段記錄，若有病情變化隨時記錄。

⑺普通患者：精神狀態一寒熱一頭身一專病主癥一胃納一二便一執行治療情況一著重

記錄護理措施及健康教育落實情況。三至四天記錄一次，當天具體記錄時間不定，病情

變化隨時記錄。

（8）出院患者：患者的精神狀態一疾病康復情況（如入院時癥狀改善情況）一出院時間

一出院指導內容及落實情況（包括用藥、休息與活動、生活起居、飲食、情志、疾病的

針對性指導及特殊注意事項、復診時間等）。

⑼轉入、轉出按入院、出院書寫，注意寫明皮膚情況。

危重病護理記錄流程

危重患者護理記錄是指護士根據醫囑（書面病危或特級、一級），對危重患者住院期間

護理

轉出監護室、轉科、危重護理改一般護理記錄時、出院前應有病情小結。

作業指導：

1、危重護理每班記錄，病情變化、特殊檢查、治療、用藥、護理時隨時記錄。

2、護士記錄后在相應欄內簽全名。

護理文件書寫流程

按要求測量相關數值，如有異常及時報告醫生，并予對癥處理

V

準確、及時處理醫囑，記錄規范

作業指導：

1、測量時如有疑問，應重新測量一次。

2、注意不可弄虛作假。

3、測量時要備本子、筆，及時作初步記錄，以防遺忘測得的數值。

4、書寫格式要規范，各項內容填寫要齊全、無漏項，保持卷面清潔，無錯別字，手寫

時不能超格，書寫過程中出現錯誤時，應當用原色筆雙線劃在錯字上并簽名，切忌

涂改、粘貼、刀刮等。

5、字跡要端正、清晰，眉欄及各項填寫要齊全。

6、記錄完后要再核對一次，最后簽完全名。

7、因搶救急危患者，未能及時記錄的，當班護士應在搶救完畢后6小時內據實補記，

并注明搶救完成時間及補記時間。

8、體溫表：

⑴按規定統一紅色和黑色簽字筆書寫和描繪。（電腦打印者除外）

⑵手術當日用紅筆在相應時間內填寫“手術”，手術次日為術后第一日，連續記錄

14天。若在第一次手術后14天內實施第二次手術，則第二次手術后日數作分子,

第一次作分母，連續記錄至末次手術后的第14天。

⑶測量體溫的頻率：常規每日1次，新入院或轉科、手術后體溫正常者每日測2次,

連續3天。若體溫在37.5°C?38.5°C之間每日測4次，連續3天正常后改為每日1

次。

⑷體溫》39℃以上時應有降溫措施，半小時后要有降溫記錄。若降溫后體溫反而上

升，則將藍畫在兩格之間的線上，下一次體溫與上升體溫相連。若體溫不升，則

在35℃橫線下相應的時間欄內用藍筆縱向填寫“體溫不升

⑸心率與脈搏不一致的情況下，如心房纖顫的患者，要同時測量心率與脈搏并記錄。

⑹大便應是24小時內的次數，即昨日15時至今日15時的大便次數。“0/E”表

示灌腸后無大便；“1/E”表示灌腸后1次大便；“*/E”表示灌腸后大便多次；“1

2/E”表示灌腸前1次，灌腸后2次大便；3/2E”表示灌腸2次后大便3次；“*”

表示10次或有假肛。

⑺患者請假或因故離院，須經醫生批準，履行相應手續后護士方可體溫單相應時間

上注明“請假”，前后均不連線。若未請假離院或拒測體溫時，則相應的體溫不描

繪，下次與上次體溫不連線，護士應在護理記錄單上記錄。

⑻體重和血壓用藍筆填寫。入院當天應有記錄，常規每周測量1次。病情危重或臥

床體重不能測量者應填寫“平車”或“臥床”。具體入院方式和有特殊體位說明的

記錄在一般或危重護理記錄單上。血壓需每日測量多次者，記錄在一般或危重護

理記錄單上。兒科患兒5歲以上入院當日測血壓，5歲以下可以免測，其它特殊情

況按醫囑執行。

⑼數據計量單位：體溫（℃）、脈搏（次/分）、心率（次/分）、呼吸（次/分）、大

便（次）、出入量（ml）、體重（kg,新生兒以"g"為單位）、血壓（mmHg）。新生

Q9

兒年齡精確到小時（如3—天，表示3天零8小時）；嬰兒精確到天（如8—月，

2430

表示8個月零2天）；一歲以上小兒精確到月（如3,月，表示3歲零1月）。

12

9、長期及臨時醫囑：

⑴處理醫囑和簽名均要及時，普通醫囑開出后2小時內執行，急處理的醫囑立即執

行，臨時醫囑24小時有效。手簽名在電腦簽名下方空格處。

⑵一般情況下不執行口頭醫囑，搶救時執行口頭醫囑應注意復述與醫生核對后在執

行，并留下安瓶等以備核對，搶救完畢后及時補記醫囑。

⑶醫生開出的醫囑有涂改、粘貼、刀刮等現象時，應請醫生重抄更正后方可執行；

如遇醫囑有疑問，應弄清楚或請教醫生后再執行。

⑷醫囑執行單：由執行者簽全名；執行時間用24小時制（如18：32）,精確到分鐘。

10、記出入量者要詳細交代患者如何配合，停留尿管并進行膀胱沖洗者應除外膀胱沖洗

液量，記錄時不可直接從尿袋的刻度上讀數，應用量杯。

電腦醫囑處理和查對流程

醫囑處理：登陸一醫囑查錄一醫囑執行一確認一打印領藥單，執行單。

打印相關單據：進入目錄一醫囑處理一相關單據一大科室領藥單，個人領藥單，入院

介紹，申請單打印，醫囑執行單打印

查對：核對電腦、病歷、醫囑單及各類治療單。（核對各類收費明細）

如醫囑有誤及時記錄于醫囑記事本告知醫生更正

更正核對并在查對本上簽名

作業指導：

1.急處理的醫囑電腦班及時處理醫囑并打印，兩人核對后及時執行。

2.有疑問的醫囑要和醫生核實清楚在執行。

3.核對后的醫囑（包括白班、夜班）。護士執行后登記在醫囑查對本上，并簽名。

電腦醫囑查費流程

進入住院管理系統

V

執行要查帳患者醫囑

點擊查詢住院患者費用

F

輸入床號和住院號

按需點擊查詢的內容或按每天查詢全部費用

V

作業指導：

1、查帳必須認真仔細，根據醫囑逐項查對，不要漏項。

2、有與醫囑不相符的項目及時通知相關科室糾正，避免漏收或錯收。

3、查帳時注意醫囑首末次數，如有不符，及時糾正。

記出入量流程

備齊用物至患者床前

V

核對患者姓名、床號、發放計量工具，做好解釋說明

教會患者（或其家屬、陪人）正確試用計量工具，準確讀取數據

指導患者（或陪護人員）正確記錄每日出入量

夜班護士每日晨7點至患者床前計算該患者前一天的出、入量總

和并登記結果

把出、入量總和記錄在體溫單上，危重患者應同時記錄在危重

患者護理記錄上，并作好交接班

作業指導：

1、出、入量計算應從當天晨7點至次日7點。新入院患者記錄時間應從入院時間開始

計算。

2、液體應用帶刻度的計量工具測量，以毫升（ml）為單位；固體以克（g）為單位；食

物的含水量可根據換算表計算。

3、對尿失禁的患者，可用稱紙尿片重量或留置尿管、尿袋的方法來記錄尿量。

4、加強巡視病房，如發現患者不按規定記錄出入量，應加強宣傳，并在早晨交班時互

相提醒、監督，為醫生提供準確可靠的數據。

5、對因各種原因無法自行記錄出入量的患者，應積極主動幫助測量記錄，或可教會其

家屬或陪護人員正確測量記錄出入量。

6、記錄出入量應嚴謹認真，不可隨意估計，更不可弄需作假，對有疑問的數據應認真

核對，仔細詢問，準確計量。

7、出量包括：大小便、汗液、各種引流物、嘔吐物等。

醫院常用食物含水量

原料重量

食物單位含水量（g）食物單位原料重量（g）含水量（g）

（g）

米飯1中碗100240松花蛋1個6034

大米粥1大碗50400藕粉1大碗50210

大米粥1小碗25200鴨蛋1個10072

面條1大碗（2兩）100250餛飩1大碗100350

饅頭1個5025牛奶1大杯250217

花卷1個5025豆漿1大杯250230

燒餅1個5020蒸雞蛋1大碗60260

油餅1個10025牛肉10069

豆沙包1個5034豬肉10029

菜包1個15080羊肉10059

水餃1個1020青菜10092

蛋糕1塊5025大白菜10096

餅干1塊72冬瓜10097

油條5012豆腐10090

煮雞蛋1個4030帶魚10050

各種水果含水量

名稱重量（g）含水量（g）名稱重量（g）含水量（g）

西瓜10079葡萄10065

甜瓜10066桃子10082

西紅柿10090杏子10080

蘿卜10073柿子10058

李子10068香蕉10060

櫻桃10067橘子10054

黃瓜10083菠蘿10086

蘋果10068柚子10085

梨子10071廣柑10088

中醫護理病歷流程

評估患者：病種、病情、合作程度等（可查看原有病歷、與醫生溝通等）

問病史（包括現病史及主訴、既往史、過敏史等，其余按入院、住院評估

根據病情作必要的體查，如生命體征測、心肺聽診、查瞳孔等，并記錄

入院當天需做好住院安全防范指導及有關制度的介紹，以后每天根據病情

及患者的動態情況作針對性的健康指導

整理病歷資料，記錄所見所做：入院評估表f住院評估表一護理記錄表一

健康教育記錄表一出院記錄表

作業指導：

1.每季上交的護理病歷應選一級護理，住院時間超過一周的患者。一般應

挑選本科的辨證施護病種來書寫。

2.入院評估表：

(2)注意認真檢查是否填寫齊全，避免漏項。

(3)主訴及病情要用中醫術語或中西醫術語描述。

(4)患者入院后48小時內交給護長審閱。

3、護理診斷：

(1)要從入院評估表記錄的病情資料進行辨證分析，尋找護理問題。

(2)提出護理問題要及時，問題的表達方式按規范格式書寫。

(3)提護理問題應抓住主要矛盾，按重輕急緩順序提出，必要的護理

題不能少。

(4)提護理問題要有針對性，要體現動態性、階段性，隨病情轉歸及時

修改。

(5)提出的護理問題必須有可行性，與護理措施相對應，通過護理措施

可以解決的

(6)護理措施要有針對性(即要針對提出的問題及問題依據來制定)，

而且內容要具體落實到患者身上，要突出中醫辨證施護特點，必要

措施不能遺漏。

(7)護理措施不能用醫囑或護理常規來代替。

(8)手術當天應簡單記錄手術情況：包括送手術時間、地點、麻醉

式、手術名稱、術后回病房時間、術后與術中特殊情況、術后患

者一般情況。

4、健康教育記錄表：

(1)健康教育應及時、有針對性，向患者或者家屬進行健康教育后要及

時記錄。

(2)每項指導內容應重復向患者和家屬重復講述(如患者某天有新用開

藥，應及時作用藥指導)。

(3)患者出院前應作必要的指導，并且要記錄齊全。

5、出院評估表：

(1)應在出院后24小時內完成書寫，由護長審閱后簽名。

(2)內容要簡明扼要、全面、具體、無虛設。

(3)出院指導內容要有針對性，要具體，不能以提綱式記錄，必要的

指導不能遺漏。

(4)特殊指導應針對該病作注意事項的指導，并記錄指導患者復診或

就診時間。

6、要求:

(1)新進院的3年內護士每兩月寫一份；三年以上護士每季度一份。

(2)選定病例開始書寫的同時填寫“辨證施護病歷書寫登記本“，一般情

況下不能更改以選定病例，不能兩人同時選一個病人，如確因特殊而更改

時，要注明原因。

(3)科室護士長應對病歷評閱并笠名。

登記中藥流程

首先將所有患者的床號、姓名按順序登記在中藥本上

逐一核對中藥方的床號、姓名、藥方是否完整、用藥的天數、有無醫生簽名

1、對有疑問的處方，要問清醫生后方可送去藥房

2、病人出院時，要在中藥本上取消中藥；轉床時要及時將病人的床號、姓名、天數轉

到相應的床號。

3、如有停舊服新的藥，登記時在原來“上方寫“停舊服新”字樣。

4、外用藥可另起一張中藥本上登記。

5、如外用藥應在煎藥紙上用紅筆注明用法及用量。

6、指定班負責檢查中藥是否開齊，如發現無開中藥，應與主管醫生溝通以確定是否需

服中藥。

對發中藥流程

將中藥瓶上的床號、姓名、服藥方法逐瓶與“中藥登記表”核對是否一致

核對后將中藥瓶按順序年擺放到治療車上

推中藥車到病房，按床號順序進行派發中藥

每發一個中藥前，應該對患者的床號、姓名，確認無誤后發給患者。如患者馬上要喝

中藥時，可直接倒入患者準備的杯中

，

告訴患者服藥的方法，并用紅筆在中藥本上的相應欄上簽名

F

全部中藥發完后，再次核對中藥本上的中藥是否發放齊全

如患者不在或請假，暫不發藥，將未發的中藥收回放于固定位置并做好交班

作業指導：

1、灌腸藥和外用藥要分開放置，不能與內服藥混放。

2、中藥到科室后要盡快發給患者，以免中藥變涼。告訴新入院患者如中藥壺不保溫，

請告知護士，將中藥加熱，護士在壺上夾一紙條注明“此壺不保溫

3、發中藥時，要告訴患者服藥的方法，切不可直接用重要壺飲用，以免不衛生和燙傷。

4、沖服的藥粉如田七粉等，要告訴患者先將藥粉倒進中藥內混合后再服用。

5、發中藥時，要確認患者的床頭柜所屬無誤后，才可將中藥放在床頭柜上。

6、下午4：00前查中藥是否到齊，如有藥未到，要及時與煎藥室聯系。

7、發放外洗藥時，藥液溫度要適宜，避免燙傷患者。

對發西藥流程

按床號順序對藥物

將患者的藥倒入藥碟，根據口服藥單對床號、姓名、藥名、劑量（與規格相區別）、次

數、發藥時間、服藥注意。用藥匙逐一清點藥物，除去錫紙/包裝紙

核對后將藥倒入該患者的藥杯，放在藥盆的相應床號格內。口服液要插好吸管

作業指導：

1、詳細告訴患者服藥方法注意事項。

2、有新開的藥時，要告訴患者，以免引起不必要誤會。

3、患者有疑問時要再次核對，必要時核對醫囑，確實無誤后，向患者解釋后再發。

4、特殊藥物（如安眠藥等）要看患者服下才能離開；糖尿病藥可分開杯子另裝。

5、患者轉床時要更改口服藥單上患者的床號，并將藥杯和藥轉到相應的藥格內。

6、患者與床頭柜位置比較混亂時（如地面打蠟），暫不能發藥，防止差錯。

7、不能拆分的藥水（如鉀水），或患者請假離開要求一次發全天的藥，發藥后要將發的

藥全部簽名。

8、請假、外出的患者暫不發藥，做好交接班。

9、有錫紙外包裝的藥物，要剝去錫紙。

日間取藥流程

電腦上請求藥房發藥后，通知家屬備齊用物至藥房取藥，或護士親自到藥

房取藥

責任護士應查對藥單當面清點（藥物的名稱、劑量、濃度、質量），藥物

如有差異，應及時更換

作業指導：

1、在藥房取藥時護士或家屬要認真查核對藥單，注意清點藥物的數量，看清楚藥物的

濃度、劑量、名稱、質量、有效期等，以防出現發錯、少發、漏發、藥物變質等現象，

如有發現及時提出。

2、取劇麻藥時，醫護應帶上填寫齊全、符合要求的劇麻藥處方和麻醉藥品、精神藥品

使用消耗登記表（按項目填寫齊全）、空安到中心藥房取藥。取到劇麻醉針劑后應小心

保管，以防打爛、丟失，及時放回專柜瑣好。

3、取口服藥時，核對后應用杯蓋蓋好藥杯，以防在回病房路途中倒泄。

4、外洗藥、出院中藥等需提醒醫生開住院處方，護士處理醫囑后通知家屬帶上藥方到

藥房入帳后再取藥并向家屬講解取藥的注意事項。家屬取回藥后護士應認真核對無誤后

再發給患者。

5、需緊急用藥而科室無基數時，負責護士應即刻去藥房借藥，以避免耽誤病情。

醫療廢物處理流程

損傷性廢物感染性廢物毒性藥物性廢物放射性廢物

作業指導：

1、醫療廢物交接登記本應保存三年。

2、各種廢物分類保管、運輸、無害化處理。

3、損傷性廢物包括：醫用針頭、縫合針、針灸針；載玻片、玻璃試管、玻璃安瓶；各

類醫用銳器，包括手術刀、解剖刀、備皮刀、手術鋸等。

4、感染性廢物包括：患者使用一次性衛生用品、醫療用品、棉簽等；被患者血液、體

液、排泄物污染的物品；各種廢棄的醫學標本、血液、體液；病原體的培養基、標本和

菌種、病毒保存液。

5、毒性藥物性廢物包括：廢棄的細胞毒性藥物和遺傳毒性藥物，如順的、5-FU、絲裂

素、阿霉素、博萊霉素、鬼臼乙叉忒足葉乙忒、環磷酰胺、CTX、苯丙胺酸氮芥、司莫

司盯、硫替派、長春新堿、卡粕、紫衫醇、艾素等。

6、放射性廢物包括：同位素藥物如：PHY植酸鈉、雙半光乙酯、TC-甲氧、間碘注射液

等，藥物及注射器用完后應妥善放置。

7、生活垃圾包括：醫護人員使用一次性衛生用品、紙屑、一次性材料外包裝袋等。

浸泡消毒物品的處理流程

物品使用后先清洗，再分類浸泡于500g/L含錄消毒液酸中30?60分鐘

1

接觸傳染病的物品實行雙消法（高壓消毒，浸泡，清洗，再高壓消毒）

浸泡消毒后，將物品沖洗，晾干備用

F

需高壓消毒的器械應先打液體石蠟，再打包送消毒

作業指導：

1、浸泡后的物品一定要用清水充分沖洗干凈、晾干。

2、消毒水每天更換，按濃度配制。

3、物品必需完全浸沒在消毒液中。

4、消毒容器每天清洗，浸泡消毒后的物品按規定定點放置。

5、使用前后檢查物品是否齊全，質量是否保證。

6、物品損壞或不齊全時，應及時維修、補充，必要時報廢，做好接班。

空氣培養（細菌）流程

到檢驗室領取培養基、放冰箱保存

關好門窗，用三氧消毒機或紫外線消毒治療室1小時

操作者洗凈雙手，取培養基進行取樣

打開培養基，將培養基置于與地面垂直高度80~150cm平面，室內面積W30

m2,設一條對角線上取3點，取中心一點，兩端距墻1m處各取1點，室內面

積＞30m2,設東西南北中5點，其中東西南北點均距墻1m,將培養基蓋打開,

暴露5min后，蓋好送檢

注意事項：

1、取培養基時，應用手托住培養基的底座，避免污染。

2、打開培養基時，蓋子向下扣放于平板旁。

3、取樣后將培養基的蓋子蓋好，方可離開治療室。

4、送檢時間不超過6h,若樣品保存于0-4度條件時，送檢時間不能超過24小時。

5、送檢過程中如蓋子不小心打開，應該重新留取標本送檢。

物體表面培養（細菌）流程

到檢驗室取細菌培養試管，試管內放入10ml生理鹽水

v

注意事項：

1、要在臺面的工作區或需重點監測的區域采取。

2、送檢時間不超過6小時，若樣品保存于「4度條件時，送檢時間不超過24h。

3、送檢過程中如蓋子不小心打開，應該重新留取標本送檢。

紫外線消毒流程

清理及擦拭治療室臺面，關治療室門窗，熄照明燈

開啟紫外線燈照射1小時

到時間關紫外線燈，開門窗通風

將物品歸位放置

作業指導：

1、在使用過程中，應保持紫外線燈表面的清潔，每日用95%的酒精擦拭燈管一次，發現

燈管表面有灰塵，油污時，應隨時擦拭。

2、用紫外線等消毒室內空氣時，房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低于

2CTC或高于40℃,相對濕度大于60%時應適當延長照射時間。

3、用紫外線消毒物品表面時，應使照射表面受到紫外線的直接照射。

不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

4、紫外線燈使用過程中其輻射強度逐漸降低（一般紫外線使用時限為1000小時），故

應定期測定消毒紫外線的強度，一旦降到要求的強度以下時，應即使更換。

5、每月一次空氣培養，空氣消毒后作空氣培養。

6、如消毒時，仍有補液未接完，將剩余補液放在治療室外，備治療盤及部分必用治療

用物。

操作者手表面培養（細菌）流程

受取樣者摘去手上各種飾品，剪短指甲，檢查雙手表皮有無創傷及裂口

作業指導：

1、受檢者按七步洗手法，反復洗手3遍。

2、送檢時間不超過6h,若樣品保存于「4度條件時，送檢時間不超過24h。

床單位終末處理流程

拆被套，枕套，床單（死亡病人傳染病人則先用紫外線燈消毒再拆）

用含氯消毒液擦拭床單位

更換干凈床單，被套，枕套

將紫外線消毒車推至床邊，接通電源，打開電源開關

調節消毒時間60分鐘，按“開始”按鈕，即開始消毒

v

60分鐘后機器自動停止，關閉電源開關

移開離紫外線消毒車，床單位終末處理結束

作業指導：

1、清潔時切忌動作粗魯，拖，拉凳子及床頭柜等，減少不必要的噪音。

2、紫外線消毒效果必須在有效期內，一旦過期或破損立即更換，否則會影響消毒效果。

3、病人離院后立刻進行終末處理。

急救器械等物品管理流程

急救器械等物品做到五定

作業指導：

1.急救用物應做到五定：定數量品種、定期檢查維修、定期消毒、定點放置、定人管理。

2.氧氣筒必須保持充足氧氣，余氧低于0.lmpa/平方厘米應及時充氧，如不能及時充氧,

應標識并做好交接班。放在固定安全的地方，防震、防火、防油、防熱。

3、氧氣筒備用狀態時。

4、吸痰前應檢查吸痰機的壓力，及時調整。

5使用期間，吸痰機應每天用消毒液榛拭。

6、監護儀應放在固定位置，勿受潮濕、受熱的影響。

7、使用期間，監護儀上勿放物品，防止受壓，保持清潔。

8、監護儀連續使24小時，應關機半小時后再啟動。

病人轉科流程

醫生

陳述轉科目

作業指導:

1.送病人到新科室時，一定要將所有病歷資料帶起，做好交接班。

2.與轉入科室護士做好病情、皮膚等全面交接。

3.病人物品收拾齊全，避免遺漏。

對發出院藥流程

主班護士核對醫囑與打印單是否一致，經兩人核對后請求中心藥房發藥

作業指導：

1、如醫生開了兩次出院帶藥的醫囑，要將兩張電腦單裝訂在一塊，以方便對藥，避免

漏發。

2、發各類出院藥，盡量同一護士進行，避免錯漏。

患者出院手續辦理流程

開始

作業指導：

1、凡接到出院通知后，責任護士進行出院宣教前應與主治醫生溝通好，避免產生不必

要誤會。

2、告訴患者辦出院手續的流程，收到出院通知單后，可先到出院處打印住院期間的藥

費清單，核對收費無誤后在繳費。

3、取出院藥回來后，按出院醫囑重新核對后，把藥物和出院病歷及所需交回給患者的

資料整理好集中在一起。

5、護士接到患者的繳費回條后，發藥時在患者或家屬面前，核對并做好用藥指導。

6、手術后未拆線的患者，指導患者回院換藥的時間及注意事項。

7、出院前通知患者或家屬整理好物品，保潔員或護士到病房檢查床單位，確定無遺漏

后，要電梯送患者出院。符合醫院免費接送制度的外科、婦產科手術或正常分娩患

者，護士把出院名單上報信息部，有序地送患者出院。

8、特殊患者或在特殊情況下，醫護護送上車或護送到家。

CT或核磁共振掃描檢查流程

作業指導：

1、掃描前將所有金屬物品、磁性物品及電子元件取出，包括鑰匙、手表、項鏈、戒指、

眼鏡、發夾、硬幣、手機、磁卡、衣扣、褲扣和文胸扣等，以免引起偽影或其他危

險。

2、發給符合適應癥的患者預約單，其內容為磁共振檢查的相關資料，囑患者認真閱讀。

3、消除患者恐懼心理，爭取患者合作。

4、對嬰幼兒及躁動患者，應酌情施行麻醉。

5、危重患者檢查時，應由有經驗的臨床醫師陪同，并備起搶救器械和藥品，一切搶救

使用的器械需經過磁共振掃描醫師的檢驗并排除禁忌后，方可進入掃描室使用。

6、為了正確診斷，請帶齊過去所做的各種檢查結果，如X光片、CT片、MR片等，以便

對照。

7、磁共振絕檢查絕對禁忌：

①施有人工心臟起博器者；術后動脈夾存留者，如彈片、眼內金屬異物、金屬假牙；

換有人工金屬心臟瓣膜者；體內有金屬關節、假肢者；內置有胰島素泵及神經刺激

器者；體內有不明金屬性質的支架、內固定器者；妊娠3個月以內者；有幽閉恐懼

癥者。

②在磁共振掃描室，無論開機掃描與否，一切金屬物品如輸液架、推車、輪椅、雨傘

等金屬器械，絕對禁忌靠近，以防磁吸而發生危險。

③對需做盆腔或腰舐椎檢查患者，如內置金屬節育環者，需取環后在作MRI檢查。

8.孕婦及備孕女性不宜CT及X-ray檢查，如病

情需要CT及X-ray檢查時，須告知檢查帶來的

危害并簽署同意書，檢查時必須做好腹部防護。

健康教育流程

患者入院，主管護士5分鐘內在患者旁邊

圍手術期的護理流程

—*、術前準備

1、了解病人的心理狀態，及時解答病人的疑問，減少思想顧慮

術

前2、向病人講述手術的目的、方法、過程及取得的效果，取得配

宣

教

3、宣教術前的準備工作，注意事項及術中、術后可能出現的情

況及預防處理措施

1、安排病人做好常規檢查，并收集好各項檢查結果

了2、詳細了解病人一般情況，如生命體征、飲食、二便、睡眠情

解

全況。心肝腎功能，有無感染病、炎癥

身

情

兄3、合并各種慢性病的病人，即使對癥治療，以最佳狀態接受手

4、對貧血、營養不良的病人及時給予支持療法

V.1、呼吸道準備：a、吸煙的病人戒煙b、呼吸道炎癥者及時控制

c、訓練病人深呼吸方法

術

前

常

規

佳2、胃腸道準備：便秘者給予通便處理，做好術前禁飲食的通知

備

3、完成交叉配血，藥物過敏試驗，備皮，清潔皮膚工作

1、做好生命體征的測量，并記錄，出現議程時要及時報告醫生

2、病人排空二便，必要時術前導尿

術

日

晨

護

理

3、胃腸道手術及上腹部手術給予留置胃管，插管順利

4、協助病人做好個人衛生，理發，洗澡，修剪指（趾）甲

5、術前用藥時間準確

6、做好術前X光片、CT、MR片的準備

7、與手術室護士床邊仔細交班，并協助過床

8、準備好麻醉床，監護機及急救用物，以備應急

1、協助病人過床，接麻醉要求擺放好舒適的體位

接

手2、與麻醉師做好交接班工作，了解麻醉方式、術中用藥、出血、

術輸血、輸液情況

3、檢查并連接固定好各種管道，保證管道通暢

4、術區按常規消毒包扎

二、術后護理方面

1、注意傷口滲血、滲液情況

切

口

引

流

2、保持傷口引流管固定通暢，無扭曲

物

的

觀

察

3、準確記錄引流液的色、質、量

1、觀察并記錄好病人的生命體征，血氧變化，做好監測

扃

情

觀2、觀察神志、面色、出汗、尿量等情況

察

3、觀察有無寒顫、怕冷、輸血、輸液反應

1、對病人術后的緊張、恐懼、焦慮及時給予疏導

、

L'

理

廬2、告知有關的術后調理知識，取得配合

理

3、及時了解病人的需要

1、了解傷口疼痛的性質、程度、辨別疼痛的原因

功

能2、保證止痛泵管道的通暢，無脫出，達到止痛效果

鍛

煉

3、按醫囑及時使用止痛藥，并觀察用藥后的效果

4、告知病人緩解疼痛的方法

1、對尿潴留者及時采取方法排尿

保

持

二

便

通

暢2、對便秘者，有指導飲食措施及通便措施

手術患者進入手術室流程

接病人的流程

二、送病人的流程

四十五、門診手術病人護理

向患者介紹手術名稱，術中配合要求，并做好解釋工作，消除思想顧慮

囑排空大便

備皮為患者測量體溫

指導病人換上手術衣、褲、帽、鞋、代存換下的衣物

請病人進入門診手術室

術后患者在休息室休息30分鐘，協助更換衣服

囑患者保持傷口清潔干燥，注意休息，擇日復診換藥，遵醫囑帶藥者交代服藥

協助病人離開門診手術室，無特殊者可離院

第二部分基礎操作流程

一、注射類

（一）各類過敏試驗的配制

青霉素（PG）：含80萬單位PG粉劑的密封瓶內注入4ml生理鹽水，使成每ml含20萬單位PG溶液；

用1ml注射器吸0.1mL加生理鹽水至1mL則每ml含2萬單位；棄去0.9ml,余0.1ml加生理鹽水

至1ml,則每ml含2000單位；棄去0.75ml,慰0.25ml加生理鹽水至1ml,則每ml含500單位，即

配成皮試溶液。取上述皮試液0.1ml（含50單漆）做皮試內注射

（二）皮內注射、各類過敏試驗

評估：患者現病、過敏史、預防接種史、體質、既往事史、心理狀態。

注射盤、1ml和（或）5ml注射器、所需藥液（品）、急救盒、10ml生理鹽水、甘油酒精

作業指導：

1、執行操作前應認真核對醫囑單并做好三查七對，選擇正確的注射部位。

2、進行藥敏試驗前一定要仔細詢問過敏史，若有該類藥物過敏史者則停止該項試驗。

3、做完皮試后記錄觀察結果的時間，囑病人在此期間不要離床活動，如有不適及時按

呼叫儀。

4、按時觀察結果，觀察結果時應在自然光線下，態度要認真，出現可疑陽性者應與醫

生一同鑒別。

5、及時準確記錄結果，藥敏試驗呈陽性者在一覽表、床頭卡上寫上過敏藥物名稱并插

上過敏牌；病歷夾內頁用紅筆寫上姓名、床號和藥物名稱；青霉素皮試結果應在體

溫單上顯示，并在醫囑上標明藥物批號。

6、PPD嚴禁作皮下注射，觀察結果的時間、部位應在白板上。48小時看第一次結果，

72小時看第二次結果，并記錄在醫囑上、治療本上等。

7、碘過敏試驗除做皮內注射外，還可采用眼結膜（滴眼）、靜脈注射試驗方法，其試驗

結果應同時記錄在病歷和檢查單上。

8、使用胸腺肽要注意生產規格的改變，按照說明書正確配制皮試液

碘過敏試驗法

方法眼結膜