診所輸液免責協議書?甲方（診所名稱）：統一社會信用代碼：法定代表人：地址：聯系方式：乙方（患者姓名）：性別：身份證號碼：地址：聯系方式：鑒于乙方因自身疾病或其他原因需要在甲方診所進行輸液治療，為明確雙方權利義務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方平等、自愿、充分協商，就輸液治療相關事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.輸液治療內容甲方根據乙方的病情診斷，為乙方提供相應的輸液治療服務。輸液所使用的藥品、醫療器械等均符合國家相關質量標準，并在有效期內。輸液治療過程中，甲方醫護人員將嚴格按照醫療操作規程進行操作，密切觀察乙方的身體狀況。2.輸液藥品及劑量本次輸液所使用的藥品名稱、規格、劑量等詳見附件《輸液藥品清單》。該清單作為本協議的重要組成部分，與本協議具有同等法律效力。甲方將根據乙方的病情需要及醫囑確定具體的輸液藥品及劑量，并確保輸液治療的安全性和有效性。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權按照國家法律法規及醫療行業規范對乙方進行必要的診斷、檢查和治療。根據乙方的病情及身體狀況，合理調整輸液治療方案，但應提前告知乙方并取得乙方同意（緊急情況除外）。在乙方未按照約定支付輸液治療費用或違反本協議約定的情況下，有權暫停輸液治療服務。2.義務按照國家法律法規及醫療行業規范，為乙方提供安全、有效的輸液治療服務。配備專業的醫護人員，并確保醫護人員具備相應的資質和能力。在輸液治療前，向乙方詳細說明輸液治療的目的、方法、可能出現的風險及注意事項，并取得乙方書面簽字確認。嚴格執行醫療操作規程，確保輸液治療過程的安全。對輸液所使用的藥品、醫療器械等進行嚴格的質量檢驗和管理，防止因藥品質量問題或操作不當給乙方造成損害。在輸液治療過程中，密切觀察乙方的身體狀況，如發現異常情況及時采取相應的救治措施，并告知乙方及其家屬。為乙方保守在輸液治療過程中知悉的個人隱私信息，但法律法規另有規定的除外。按照國家物價部門規定的標準收取輸液治療費用，并向乙方提供正規的收費票據。（二）乙方權利義務1.權利有權了解輸液治療的相關信息，包括治療方案、藥品及醫療器械情況、可能出現的風險等。在輸液治療過程中，如身體出現不適或異常情況，有權要求甲方醫護人員進行檢查和處理。對甲方的輸液治療服務質量有異議時，有權向甲方提出意見和建議，并要求甲方作出解釋。2.義務如實向甲方告知自己的病情、過敏史、用藥史等相關信息，以便甲方準確判斷病情并制定合理的治療方案。如因乙方隱瞞或不實告知導致輸液治療出現不良后果，乙方應自行承擔相應責任。按照約定的時間、地點前來接受輸液治療，并遵守甲方的規章制度。如因乙方自身原因未能按時接受輸液治療，應提前通知甲方，否則視為乙方放棄本次輸液治療，由此產生的一切后果由乙方自行承擔。在輸液治療過程中，應積極配合甲方醫護人員的治療工作，不得擅自調整輸液速度或中斷輸液治療。如因乙方擅自行為導致不良后果，乙方應承擔全部責任。按照約定向甲方支付輸液治療費用。如乙方逾期未支付費用，應按照國家有關規定支付逾期利息。三、費用及支付方式1.輸液治療費用本次輸液治療費用總計為人民幣[x]元（大寫：[大寫金額]）。該費用包含輸液藥品費、醫療器械費、醫護人員服務費等與輸液治療相關的所有費用。2.支付方式乙方應在輸液治療開始前，一次性向甲方支付全部輸液治療費用。甲方收到費用后，向乙方開具正規的收費票據。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照國家法律法規及醫療行業規范為乙方提供輸液治療服務，或因甲方醫護人員的過錯導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括醫療費、誤工費、護理費、交通費、住宿費、住院伙食補助費、必要的營養費等；造成乙方殘疾的，還應賠償殘疾賠償金、殘疾輔助器具費、被扶養人生活費，以及因康復護理、繼續治療實際發生的必要的康復費、護理費、后續治療費；造成乙方死亡的，還應賠償喪葬費、被扶養人生活費、死亡補償費以及受害人親屬辦理喪葬事宜支出的交通費、住宿費和誤工損失等其他合理費用。具體賠償標準按照國家相關法律法規的規定執行。2.若甲方違反本協議約定，擅自調整輸液治療方案或使用未經乙方同意的藥品、醫療器械等，甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失。3.若甲方未履行保密義務，泄露乙方個人隱私信息，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應向乙方賠禮道歉，并賠償乙方因此遭受的損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實告知甲方病情、過敏史、用藥史等相關信息，導致輸液治療出現不良后果的，乙方應自行承擔全部責任。甲方有權要求乙方支付因處理該不良后果而產生的一切費用，包括但不限于醫療費、護理費、誤工費等。2.若乙方未按照約定支付輸液治療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[x%]向甲方支付逾期利息。逾期超過[x]日的，甲方有權暫停輸液治療服務，并要求乙方支付全部已產生的輸液治療費用及逾期利息。3.若乙方違反本協議約定，擅自調整輸液速度或中斷輸液治療，導致自身出現不良后果的，乙方應自行承擔全部責任。甲方有權要求乙方支付因處理該不良后果而產生的一切費用，包括但不限于醫療費、護理費、誤工費等。4.若乙方違反甲方的規章制度，影響輸液治療秩序或給甲方造成其他損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。五、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次輸液治療結束。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：______簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：__________________簽訂日期：______年____月____日附件：《輸液藥品清單》|藥品名稱|規格|劑量|生產廠家|||||||[藥品名稱1]|[規格1]|[劑量1]|[生產廠家1]||[藥品名稱2]|[規格2]|[劑量2]|[生產廠家2]||......|......|......|