雙方協(xié)商轉(zhuǎn)院協(xié)議書(shū)?甲方（轉(zhuǎn)出方）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（轉(zhuǎn)入方）：醫(yī)院名稱(chēng)：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方因[具體病情]需要轉(zhuǎn)院治療，乙方具備接收甲方進(jìn)行后續(xù)治療的條件和能力，經(jīng)雙方充分協(xié)商，就甲方轉(zhuǎn)院事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、轉(zhuǎn)院原因及病情說(shuō)明1.甲方目前患有[詳細(xì)病情名稱(chēng)]，在[當(dāng)前就診醫(yī)院名稱(chēng)]接受治療期間，因[具體原因，如當(dāng)前醫(yī)院醫(yī)療條件限制、專(zhuān)家建議等]，經(jīng)甲方及其家屬慎重考慮，決定轉(zhuǎn)至乙方醫(yī)院繼續(xù)治療。2.甲方應(yīng)向乙方如實(shí)提供其完整的病歷資料、診斷證明及相關(guān)檢查報(bào)告等，以便乙方全面了解甲方病情，制定合理的治療方案。二、轉(zhuǎn)院安排1.轉(zhuǎn)院時(shí)間：雙方協(xié)商確定于[具體轉(zhuǎn)院日期]進(jìn)行轉(zhuǎn)院。甲方應(yīng)在該日期前做好轉(zhuǎn)院準(zhǔn)備工作，包括但不限于整理個(gè)人物品、結(jié)清當(dāng)前醫(yī)院費(fèi)用等。2.轉(zhuǎn)院方式：甲方選擇[轉(zhuǎn)院交通工具，如救護(hù)車(chē)、私家車(chē)等]轉(zhuǎn)院。若因甲方原因未能按時(shí)安排好轉(zhuǎn)院交通工具，導(dǎo)致轉(zhuǎn)院延誤，責(zé)任由甲方自行承擔(dān)。若因乙方原因未能及時(shí)安排接收甲方，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決由此造成的問(wèn)題。3.在轉(zhuǎn)院過(guò)程中，乙方應(yīng)提前安排醫(yī)護(hù)人員與甲方及其家屬保持聯(lián)系，告知轉(zhuǎn)院接收的準(zhǔn)備工作進(jìn)展情況，并給予必要的轉(zhuǎn)院指導(dǎo)。同時(shí)，乙方應(yīng)確保接收科室在甲方到達(dá)時(shí)能夠及時(shí)開(kāi)展救治工作。三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)要求乙方提供詳細(xì)的治療方案及預(yù)后評(píng)估，并有權(quán)對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)督。甲方在治療過(guò)程中，如對(duì)乙方的醫(yī)療行為存在疑問(wèn)或不滿意，有權(quán)向乙方提出咨詢和異議。2.義務(wù)甲方應(yīng)積極配合乙方的治療工作，按照醫(yī)囑按時(shí)服藥、接受檢查和治療，如實(shí)向乙方醫(yī)護(hù)人員陳述病情及病史變化。甲方應(yīng)遵守乙方醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，尊重醫(yī)護(hù)人員，不得干擾醫(yī)院的正常醫(yī)療秩序。甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定及時(shí)支付醫(yī)療費(fèi)用。如甲方未能按時(shí)支付，乙方有權(quán)暫停相關(guān)治療措施，但應(yīng)提前通知甲方及其家屬。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)根據(jù)甲方的病情及實(shí)際情況，制定合理的治療方案，并要求甲方及其家屬配合執(zhí)行。乙方有權(quán)按照國(guó)家及地方相關(guān)規(guī)定收取醫(yī)療費(fèi)用。2.義務(wù)乙方應(yīng)組建專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、高效的醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)具備相應(yīng)的資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療規(guī)范和職業(yè)道德。乙方應(yīng)盡最大努力對(duì)甲方進(jìn)行救治，采取合理的醫(yī)療措施，爭(zhēng)取最佳治療效果。在治療過(guò)程中，如發(fā)現(xiàn)甲方病情出現(xiàn)重大變化或存在其他特殊情況，應(yīng)及時(shí)與甲方及其家屬溝通，并調(diào)整治療方案。乙方應(yīng)保護(hù)甲方的隱私，妥善保管甲方的病歷資料及個(gè)人信息，不得泄露給無(wú)關(guān)第三方。乙方應(yīng)定期向甲方及其家屬通報(bào)甲方的病情進(jìn)展、治療情況及費(fèi)用明細(xì)等信息，確保甲方及其家屬知情權(quán)的充分行使。四、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.費(fèi)用明細(xì)甲方在乙方醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)等，具體費(fèi)用按照乙方醫(yī)院實(shí)際收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。對(duì)于甲方在轉(zhuǎn)院過(guò)程中因病情需要進(jìn)行的特殊檢查、特殊治療或使用的特殊藥品等額外費(fèi)用，乙方應(yīng)提前向甲方及其家屬說(shuō)明，并經(jīng)其書(shū)面同意后實(shí)施。2.支付方式甲方應(yīng)在辦理住院手續(xù)時(shí)，向乙方繳納一定數(shù)額的預(yù)付款，預(yù)付款金額為[具體金額]。預(yù)付款用于支付甲方在住院初期的部分醫(yī)療費(fèi)用及相關(guān)押金。在甲方住院治療期間，乙方應(yīng)定期向甲方及其家屬提供費(fèi)用明細(xì)清單。甲方及其家屬應(yīng)在收到清單后的[x]個(gè)工作日內(nèi)，對(duì)費(fèi)用進(jìn)行核對(duì)確認(rèn)。如無(wú)異議，應(yīng)按照費(fèi)用清單及時(shí)支付剩余醫(yī)療費(fèi)用。甲方出院時(shí)，乙方應(yīng)提供詳細(xì)的費(fèi)用結(jié)算清單。甲方及其家屬應(yīng)在結(jié)清所有醫(yī)療費(fèi)用后，方可辦理出院手續(xù)。如甲方及其家屬對(duì)費(fèi)用結(jié)算存在爭(zhēng)議，應(yīng)按照本協(xié)議關(guān)于爭(zhēng)議解決的條款處理。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)轉(zhuǎn)院或未配合乙方的治療工作，導(dǎo)致治療延誤或出現(xiàn)其他不良后果，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。乙方有權(quán)根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整治療方案，并要求甲方支付由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用。2.若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)或未履行相關(guān)義務(wù)，導(dǎo)致甲方病情加重或出現(xiàn)其他損害甲方權(quán)益的情況，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、誤工費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)、精神損害撫慰金等。3.若甲方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[x%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[x]日的，乙方有權(quán)停止對(duì)甲方的治療，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。4.任何一方違反本協(xié)議約定，應(yīng)向?qū)Ψ街Ц哆`約金[具體金額]。如因違約行為給對(duì)方造成的損失超過(guò)違約金金額的，違約方還應(yīng)繼續(xù)賠償對(duì)方的全部損失。六、保密條款1.雙方應(yīng)對(duì)在本協(xié)議簽訂及履行過(guò)程中知悉的對(duì)方商業(yè)秘密、技術(shù)秘密、患者信息等予以保密。未經(jīng)對(duì)方書(shū)面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起[x]年。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方在乙方醫(yī)院完成全部治療并辦理出院手續(xù)之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商并簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。如補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的，以補(bǔ)充協(xié)議為準(zhǔn)。甲方（簽字/蓋章）：_________________