ICS11.020CCSC5032在提交反饋意見時，請將您知道的相關專利連同支持性文件一并附上。XXXX-XX-XX發布IDB32/TXXXX—2025前言 2規范性引用文件 3術語和定義 4服務原則 5服務對象 6基本要求 6.1人員 6.2環境和設施設備 26.3規章制度 27服務流程 38評估實施 48.1資料收集 48.2方案選擇 48.3評估開展 48.4報告撰寫 58.5評估后管理 68.6效果監測 68.7評估時機 68.8隨訪要求 69服務評價與改進 79.1服務評價 79.2服務改進 7附錄A（資料性）老年綜合評估快速資料收集表 8附錄B（資料性）老年綜合評估報告（示例） 9參考文獻 DB32/TXXXX—2025本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛生健康委員會提出并組織實施。本文件由江蘇省衛生健康標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：江蘇省老年病醫院、江蘇省人民醫院、無錫市人民醫院、江蘇大學附屬醫院、連云港市第一人民醫院。本文件主要起草人：歐陽曉俊、顧壽永、熊亞晴、吳劍卿、洪侃、嚴麗榮、劉巧玲、史曉蘭、陳波、陸守榮、陳吉海、陸冰、沈曉星、朱海瓊、楊晨。1DB32/TXXXX—2025醫療機構老年綜合評估服務規范本文件規定了老年綜合評估的服務原則、服務對象、基本要求、服務流程、評估實施和服務評價與改進。本文件適用于各級醫療機構提供的老年綜合評估服務。2規范性引用文件本文件沒有規范性引用文件。3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。3.1老年人theelderly年滿60周歲及以上的人。3.2老年綜合征geriatricsyndrome由多種病理過程或多種誘發因素導致的具有同一臨床表現特點的老年病癥。注：常見的老年綜合征如跌倒、營養不良、睡眠障礙、癡呆、譫妄、壓力性損傷、衰弱、肌少癥、慢性疼痛、抑3.3老年綜合評估comprehensivegeriatricassessment對老年人的軀體情況、功能狀態、心理健康和社會環境狀況等進行多維度的評估，并據此制訂以維持及改善老年人健康和功能狀態為目的的治療計劃。4服務原則4.1遵循尊重、不傷害、有利、公正的醫學倫理原則。4.2遵循醫療機構從業人員基本行為規范，提供客觀的多維度評估。4.3遵循動態評估原則。5服務對象在醫療機構就診的老年人。6基本要求6.1人員2DB32/TXXXX—20256.1.1人員配備6.1.1.1應建立相對固定的評估團隊，團隊應至少配備1名醫師，1名護士。6.1.1.2宜配備具有相應職業資質的臨床藥師、營養師或營養技師、康復醫師或康復治療師、心理醫師或心理治療師等。6.1.2人員資質6.1.2.1醫師應具備以下條件：——取得醫師執業證書；——接受過老年綜合評估系統化培訓并考核合格；——從事老年醫學或相關專業3年及以上。6.1.2.2護士應具備以下條件：——具有注冊護士資格；——接受過老年綜合評估系統化培訓并考核合格或市級及以上護理學會認證的老年護理專科護士；——從事老年護理相關工作2年及以上；——完成40小時及以上老年綜合評估實習。6.1.3人員分工6.1.3.1醫師職責內容包括但不限于判定評估時機、選擇評估內容、解讀評估報告、制定實施治療干預方案、組織多學科診療活動等。6.1.3.2護士職責內容包括但不限于篩查與評估、整理與解讀評估報告、協助治療干預方案實施、協調多學科診療活動、健康教育、資料檔案管理、參與隨訪等。6.1.3.3團隊其他成員以多學科協作模式開展評估和評估后干預，明確各自的角色和任務。6.2環境和設施設備6.2.1環境要求6.2.1.1應設置相對獨立的老年綜合評估室，評估區域面積應滿足軀體功能測試要求。6.2.1.2評估環境應安靜整潔、光線充足、空氣清新、溫度適宜、隔音效果良好。6.2.1.3評估室門凈寬應便于轉運車或輪椅通行。家具選擇應考慮到老年人的生理特點，確保安全。6.2.1.4宜設有醒目的老年綜合評估室標識及路線指引標識。6.2.1.5依據工作性質和流程合理擺放設施設備等，避免相互干擾，應不妨礙逃生和急救，并由專人按照相關規程進行消毒清潔。6.2.2設施設備要求6.2.2.1應配備至少1套辦公系統、電腦、打印機、紙、筆等。6.2.2.2應配備各種測評工具，包括測評量表、握力器、皮尺、秒表、體重計、功能測試所需設備、認知測試所需器具等。6.2.2.3宜配備人體成分檢測設備、老年綜合評估數據采集信息化系統及遠程會診設備等。6.2.2.4宜配置相關健康指導材料。6.3規章制度應建立健全各項規章制度，制度內容包括但不限于：——老年綜合評估制度；3DB32/TXXXX—2025——工作人員崗位職責；——檔案管理制度；——安全應急預案；——設備使用操作規程。7服務流程老年綜合評估服務流程是一個動態的評估、診斷、干預、監測和隨訪的連續性過程，見圖1。圖1醫療機構老年綜合評估服務流程圖4DB32/TXXXX—20258評估實施8.1資料收集醫師接診患者后，根據其基本情況、相關病史、功能狀況等確定評估方案。8.2方案選擇8.2.1住院評估：應常規開展全面老年綜合評估，失能、失智或其他情況無法進行全面老年綜合評估的老人可根據個體化需要實施部分評估。8.2.2門診評估：宜開展全面老年綜合評估，或根據具體情況先采用簡易篩查工具或使用老年綜合評估快速資料收集表（附錄A）篩查，再進行專項評估。注：全面老年綜合評估包括但不限于一般情況評估、日常生活活動能力評估、運動功能評估、認知與情緒心理評8.3評估開展8.3.1一般情況應記錄姓名、性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、居住狀況、既往疾病史等。8.3.2日常生活活動能力可采用基本日常生活活動能力（BADL）評估量表以及工具性日常生活活動能力（IADL）評估量表評估。8.3.3運動功能8.3.3.1肌力、平衡及步態：上肢肌力可采用握力評估，平衡及步態可采用Berg平衡量表（BBS）和（或）計時起立-行走測試（TUGT）評估。8.3.3.2軀體功能可采用簡易體能狀況量表（SPPB）評估。8.3.3.3跌倒可采用跌倒臨床判斷法和（或）Morse跌倒風險評估量表和（或）老年人跌倒風險評估量表（FRASE）評估。8.3.4認知功能8.3.4.1認知功能可采用簡易智力狀況評估（Mini-Cog）或簡易精神狀態評估量表（MMSE）篩查評估。8.3.4.2譫妄可采用譫妄評估量表（CAM）評估。8.3.5情緒心理狀態8.3.5.1抑郁狀態可采用老年抑郁評估量表（GDS-5）篩查，漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評估。8.3.5.2焦慮狀態可采用廣泛性焦慮量表（GAD-7）篩查，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）評估。8.3.6感知覺和社會支持8.3.6.1視覺評估可詢問視力障礙病史、雙眼視力障礙狀況及對生活的影響、有無配鏡史。可采用視覺功能簡易評估表篩查。8.3.6.2聽覺評估可詢問聽力障礙病史、雙耳聽力障礙情況及對生活的影響、有無佩戴助聽器。可采用耳語測試篩查。8.3.6.3社會支持評估可采用社會支持評定量表（SSRS）。5DB32/TXXXX—20258.3.7老年綜合征8.3.7.1營養不良可采用微型營養評定量表（MNA-SF）和（或）住院患者營養風險篩查（NRS-2002）進行篩查。營養不良診斷可采用全球領導人發起營養不良診斷標準（GLIM）及分級標準。8.3.7.2軀體衰弱可采用Fried衰弱表型和（或）Frail量表篩查評估。8.3.7.3肌少癥8.3.7.3.1可采用肌少癥篩查（SARC-CalF）量表進行篩查。8.3.7.3.2肌量可采用雙能X線吸收法（DXA）或者生物電阻抗分析法（BIA）評估。8.3.7.3.3肌力可采用握力評估。8.3.7.3.4肌肉功能可采用6米步行速度、5次起坐時間或SPPB評估。8.3.7.4口腔和吞咽功能可詢問口腔清潔狀況，牙齒脫落、義齒佩戴情況、咀嚼功能，吞咽功能篩查可采用EAT-10吞咽功能篩查量表和（或）洼田飲水試驗。8.3.7.5疼痛有自我報告能力的老年人可采用視覺模擬法（VAS）和（或）數字評定量表（NRS）評估，不具備自我報告能力的老年人可采用面部表情測量圖評估。8.3.7.6失禁和便秘8.3.7.6.1尿失禁可采用國際尿失禁咨詢委員會問卷簡表（ICI-Q-SF）評估。8.3.7.6.2便秘可采用Wexner便秘評分量表評估。8.3.7.7睡眠睡眠可采用阿森斯失眠量表（AIS）評估。8.3.7.8壓力性損傷應檢查皮膚完整度。可采用Braden量表評估。8.3.7.9共病可采用年齡校正查爾森共病指數評分（aCCI）評估。8.3.7.10多重用藥應記錄老年人常用藥品，可采用Beers標準等評估老年患者是否有不適當用藥。8.4報告撰寫8.4.1應根據評估結果出具評估報告（附錄B），報告應明確患者基本信息，包括姓名、年齡、文化程度、評估時間、評估人、報告時間等。8.4.2評估報告應明確各評估內容使用量表或工具的名稱、評估結果及判斷標準。6DB32/TXXXX—20258.4.3評估報告應包含患者的老年綜合征和/或老年健康問題列表。8.4.4應對報告結果給出合理的診療、健康教育或轉診等建議。8.5評估后管理8.5.1醫師是醫療的主要決策者，根據綜合評估結果及老年人的需求和期望，協調團隊成員為老年人實施管理方案，包括但不限于疾病診治、老年綜合征管理、康復保健等。8.5.2對于評估結果為功能正常或老年綜合征低危的患者采用單科管理模式，由評估團隊與患者共同討論，制定健康管理方案，并針對老年綜合征及老年健康問題進行逐項指導。8.5.3對于評估結果為異常或老年綜合征高危的患者，應由評估團隊啟動多學科診療模式。多學科成員實施以患者為中心全面的醫學和功能評估，針對目標問題達成一致性的干預策略，實施綜合性的醫療、護理、康復等服務。8.5.4對于門診患者存在老年綜合征和（或）健康問題合并種類較多,難以在一次診療過程中完全解決,應先確定首要解決的核心問題,制訂初步方案與計劃，預約后期就診時間，采取分次診療的方式逐步解決患者各項問題。8.6效果監測評估管理團隊觀察患者病情變化，并注意監測干預效果。同時,還應采取有效措施提升患者對干預策略的依從性。8.7評估時機8.7.1住院評估應在48h內完成，對于病情危重、極度虛弱的患者可適量延后。8.7.2出院評估宜在出院前24h完成。8.7.3門診評估應在患者就診時同步完成。8.7.4首次評估后，若無特殊變化，宜每年復評一次，若發生病情變化、健康狀況急驟惡化、功能衰退、哀傷或其他應激事件時，應及時復評。8.8隨訪要求8.8.1隨訪內容包括但不限于：——現存老年綜合征發展及轉歸；——干預方案有效性；——是否發生病情（功能）變化或存在新發老年健康問題。8.8.2隨訪周期宜3個月隨訪一次，可根據患者實際情況做相應調整。8.8.3隨訪方式包括但不限于門診、電話、網絡。7DB32/TXXXX—20259服務評價與改進9.1服務評價應定期對評估服務進行評價檢查，服務評價內容包括但不限于：——評估相關制度規范性；——評估項目完整性；——多學科團隊參與程度；——管理方案科學性；——評估報告規范、完整性。9.2服務改進針對監督抽查和調查發現的問題，分析原因采取相應預防或糾正措施，跟蹤實施效果，持續改進評估質量。8DB32/TXXXX—2025（資料性）老年綜合評估快速資料收集表老年綜合評估快速資料收集表見表A.1。表A.1老年綜合評估快速資料收集表姓名：性別：年齡：醫院/科別：住院/門診號：入院/就診日期：項目評估內容結果日常生活活動能力能否獨立完成洗臉、刷牙、洗澡、如廁等？能否獨立完成購物、家務活動、理財等？（以上兩項任意一項不能完成，即為“否”）是/否跌倒過去一年是否發生跌倒？是否因為平衡或行走的問題害怕跌倒？(符合以上兩項中的任意一項,即為“是”)是/否認知是否有記憶力或定向力方面的問題？是/否情緒近兩周是否感到情緒低落,或對周圍事物不感興趣？是/否視力您的視力在開車、看電視、閱讀時有困難嗎？是/否房間內有人用正常音調和您說話，如果不戴助聽器不看對方臉，您能聽到并聽懂嗎？是/否營養是否存在非自主性體重下降？6個月內體重下降≥10％或3個月內體重下降≥5％。是否與日常相比進食減少？(符合以上兩項中的任意一項,即為“是”)是/否吞咽功能是否因吞咽問題影響進食？是否存在進食/進水嗆咳？(符合以上兩項中的任意一項,即為“是”)是/否慢性疼痛近一年是否有超過一個月的反復發作性疼痛？是/否尿失禁您是否有不受控制排尿而弄濕褲子？1年是否超過5次？(符合以上兩項中的任意一項,即為“是”)是/否便秘近6個月是否有反復發作的排便困難？是/否睡眠對睡眠質量是否滿意？是/否多重用藥是否長期服用5種及以上藥物？是/否9DB32/TXXXX—2025（資料性）老年綜合評估報告（示例）老年綜合評估報告（示例）見表B.1。表B.1老年綜合評估報告（示例）姓名：性別：年齡：婚姻狀況：學歷：家庭地址：既往病史：醫院/科別：住院/門診號：床號：項目評估方法評分1.日常生活活動能力基本日常生活活動能力Barthel指數評定表/100分工具性日常生活活動能力LawtonIADL量表/8分2.運動功能肌力握力kg平衡及步態Berg平衡量表分軀體功能計時起立-行走測試（TUGT）秒簡易體能狀況量表（SPPB）/12分跌倒老年人跌倒風險評估量表（FRASE）分3.認知功能認知簡易智力狀況評估（Mini-Cog）/3分簡易智能測試（MMSE）/30分譫妄譫妄評估量表（CAM）是/否4.情緒心理狀態抑郁狀態老年抑郁量表（GDS-5）分漢密爾頓抑郁量表（HAMD）分焦慮狀態廣泛性焦慮量表（GAD-7）分漢密爾頓焦慮量表（HAMA）分5.感知覺和社會支持視覺視力障礙是/否聽力障礙是/否社會支持社會支持量表（SSRS）分6.老年綜合征營養不良微型營養評定量表（MNA）/14分住院患者營養風險篩查（NRS-2002）分營養不良診斷（GLIM標準）營養不良分級是/否重度/中度軀體衰弱FRAIL篩查表分Fried衰弱表型分肌少癥肌少癥篩查（SARC-CalF）量表/20分口腔和吞咽功能口腔功能障礙是/否EAT-10吞咽功能篩查量表分洼田飲水試驗級疼痛數字評定量表（NRS）分DB32/TXXXX—2025表B.2老年綜合評估報告（示例）（續）項目評估方法評分失禁國際尿失禁咨詢委員會問卷簡表(ICI-Q-SF)分便秘Wexner便秘評分量表分睡眠阿森斯失眠量表(AIS)分壓力性損傷Braden量表分共病共病指數（aCCI）評估分多重用藥≥5種藥物是/否不合理用藥是/否該患者存在的主要問題□日常生活活動能力：□基本日常生活活動能力減退□工具性日常生活活動能力減退□軀體功能減退□認知功能：□認知功能減退□譫妄□情緒心理狀態：□抑郁□焦慮□感知覺和社會支持：□視力減退□聽力減退□社會支持能力減退□老年綜合征具體：□營養不良□衰弱□肌少癥□口腔和吞咽功能障礙□疼痛□失禁□便秘□睡眠□壓力性損傷□共病□多重用藥其他：評估者簽名：患者/家屬簽名:評估日期：評分說明：Barthel指數評定表：100分者無依賴，無需他人照護；61-99分者輕度依賴，少部分需他人照護；41-60分者中度依賴，大部分需他人照護；≤40分者重度依賴，全部需要他人照護。工具性日常生活活動能力量表：總分0～8分。得分越高，獨立性越好，依賴性越小。2.運動功能Berg平衡量表：0-20分：平衡能力差，只能坐輪椅；21-40分：平衡能力可，能輔助步行；41-56分：平衡能力好，能獨立行走；＜40分：預示有跌倒的危險。DB32/TXXXX—2025計時起立-行走測試（TUGT）：＜10秒：步行自如（評級為正常）；10-19秒：有獨立活動能力（評級為輕度異常）；20-29秒：需要幫助（評級為中度異常）；≥30秒：行動不便（評級為重度異SPPB：正常：10-12分，輕度功能受限：7-9分，中度功能受限：4-6分，重度功能受限：≤3老年人跌倒風險評估量表（FRASE）：正常：0分；低危：1～2分；中危：3～9分；高危：10分及以上。3.認知功能簡易智力狀況評估（Mini-Cog）：總分范圍0-3分。0分：3個詞一個也記不住，可能癡呆，提示需進一步檢查；1-2分：能記住3個詞中的1-2個，CDT正確、認知功能正常，CDT不正確、認知功能缺失；3分：能記住3個詞，非癡呆。簡易智能測試（MMSE）：總分范圍0-30分,正常與不正常的分界值與受教育程度有關：文盲(未受教育)組17分；小學(受教育年限≤6年)組20分；中學或以上(受教育年限＞6年)組24分。分界值以下為有認知功能缺陷。4.精神心理狀態老年抑郁量表（GDS-5）：≥2分，異常。漢密爾頓抑郁量表（HAMD）：0-7分正常；8-17分可能有輕度抑郁；18-24分可能有中度抑郁；總分≥25分可能有重度抑郁。廣泛性焦慮量表（GAD-7）：總分0-21分。0-4分：沒有焦慮；5-9分：輕度焦慮；10-14分：中度焦慮；15-21分：重度焦慮。漢密爾頓焦慮量表（HAMA)：總分超過29分，可能為嚴重焦慮；超過21分，肯定有明顯焦慮；超過14分，肯定有焦慮；超過7分，可能有焦慮；如小于6分，沒有焦慮癥狀。5.感知覺和社會支持社會支持量表（SSRS用于測量個體社會關系的3個維度共10個條目。一般認為：10～20分：獲得的社會支持較少；20～30分：具有一般的社會支持度；30～40分：具有滿意的社會支持度。6.老年綜合征微型營養評定：12-14分：正常營養狀況；8-11分：有營養不良風險；0-7分：營養不良。NRS2002：≥3營養風險3正常。營養不良診斷（GLIM標準）：至少滿足一項表型診斷標準和一項病因診斷標準可診斷營養不良。營養不良嚴重程度評級：符合任一標準即為重度營養不良，否則為中度營養不良。FRAIL篩查表/Fried衰弱表型：0-5分，0分為無衰弱，1-2分為衰弱前期，3-5分為衰弱。肌少癥篩查（SARC-CalF）量表：總分0～20分，評分≥11分為陽性，提示肌少癥風險。EAT-10吞咽篩查量表：總評分大于等于3分，可能在吞咽的效率和安全方面存在問題，建議做進一步的吞咽檢查和/或治療。洼田飲水試驗：正常：Ⅰa級；可疑：Ⅰb~Ⅱ級；異常：Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。疼痛程度數字評估量表NRS：0分無痛，1-3分為輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICIQ-SF）：0分正常，1-7分輕度尿失禁，8-14分中度尿失禁，15-21分重度尿失禁。Wexner便秘評分系統：總分30分，最低0分，分值越高表示便秘程度越重。阿森斯失眠量表（AIS）：總分小于4：無睡眠障礙；4～6：可疑失眠；6分以上：失眠。Braden量表：15～18分為低風險；13～14分為中風險；10～12分為高風險；≤9分為極高度風險。DB32/TXXXX—2025參考文獻[1]陳旭嬌，嚴靜，王建業，于普林，中華醫學會老年醫學分會.老年綜合評估技術應用中國專家共識[J].中華老年醫學雜志,2017,36(5):471-477[2]老年綜合評估室設置標準編寫專家組.老年綜合