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文檔簡介
手術失敗調解協議書?甲方(患者方):姓名:[患者姓名]性別:[患者性別]年齡:[患者年齡]身份證號:[身份證號碼]住址:[常住地址]聯系電話:[聯系電話]甲方委托代理人:姓名:[代理人姓名]性別:[代理人性別]年齡:[代理人年齡]與甲方關系:[親屬關系或委托關系]身份證號:[身份證號碼]住址:[常住地址]聯系電話:[聯系電話]乙方(醫療機構方):名稱:[醫療機構名稱]法定代表人:[醫療機構負責人姓名]地址:[醫療機構地址]聯系電話:[聯系電話]鑒于患者[患者姓名]在乙方處接受[手術名稱]手術,術后出現[具體手術失敗情況描述],雙方經友好協商,就手術失敗相關事宜達成如下調解協議:一、手術及失敗情況概述1.手術情況患者于[手術日期]在乙方接受了[手術名稱]手術,該手術旨在解決[患者病情及手術目的簡述]。手術過程由乙方的[主刀醫生姓名]等醫療團隊負責實施。2.失敗情況術后,患者出現了[具體不良后果及癥狀描述],經進一步檢查和診斷,確認手術未達到預期效果,給患者身體造成了損害,主要表現為[詳細闡述身體損害情況,如功能障礙、疼痛、并發癥等]。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權了解手術失敗的原因、相關醫療資料及后續治療方案。有權要求乙方承擔因手術失敗給甲方造成的損害賠償責任。有權參與調解過程,提出合理的調解訴求。2.義務如實向乙方陳述病情及手術前的身體狀況,配合乙方進行必要的檢查和診斷。按照本協議約定接受乙方提供的后續治療或康復建議。妥善保管因手術失敗產生的相關病歷、檢查報告、診斷證明等資料,不得擅自篡改或銷毀。(二)乙方權利義務1.權利有權對甲方提出的調解訴求進行回應和協商,提出合理的解決方案。有權要求甲方提供與手術及術后恢復相關的真實信息,以便準確判斷責任。2.義務向甲方如實說明手術失敗的原因、可能存在的風險及后續治療建議。承擔因手術失敗給甲方造成損害的賠償責任,按照本協議約定履行賠償義務。積極采取措施對甲方進行后續治療或提供必要的康復指導,盡量減輕甲方的痛苦和損害后果。妥善保管與本次手術相關的醫療記錄、檔案等資料,以備查詢和核實。三、損害賠償及支付方式(一)賠償項目及金額1.醫療費乙方應賠償甲方因手術失敗及后續治療所產生的全部醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。經雙方核對確認,截至[核對日期],甲方已產生的醫療費用共計人民幣[x]元。后續因本次手術失敗導致的必要醫療費用,乙方應根據實際發生金額另行支付。2.誤工費由于手術失敗,甲方無法正常工作,乙方應賠償甲方的誤工費。根據甲方提供的工作證明及收入流水,甲方月平均工資為人民幣[x]元。自手術失敗之日起至[誤工截止日期],甲方的誤工天數共計[x]天,誤工費總計人民幣[x]元。3.護理費考慮到甲方術后身體需要護理,乙方應賠償甲方的護理費。甲方聘請護工護理的費用為每天人民幣[x]元,護理期限自手術失敗之日起至[護理截止日期],共計[x]天,護理費共計人民幣[x]元。若甲方由親屬護理,乙方應按照當地同等級別護工勞務報酬標準計算護理費。4.營養費為促進甲方身體恢復,乙方應支付甲方營養費。根據甲方的身體狀況及醫生建議,營養費標準為每天人民幣[x]元,營養期限自手術失敗之日起至[營養截止日期],共計[x]天,營養費總計人民幣[x]元。5.殘疾賠償金(若構成殘疾)經專業鑒定機構鑒定,若甲方因手術失敗構成殘疾,乙方應按照相關法律規定賠償甲方殘疾賠償金。根據鑒定結果,甲方的傷殘等級為[x]級,按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入或者農村居民人均純收入標準,自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。殘疾賠償金共計人民幣[x]元。6.精神損害撫慰金手術失敗給甲方帶來了身體和精神上的痛苦,乙方應支付甲方精神損害撫慰金。綜合考慮甲方的傷殘程度、精神痛苦程度以及當地司法實踐等因素,精神損害撫慰金確定為人民幣[x]元。(二)支付方式1.乙方應在本協議簽訂后的[x]個工作日內,向甲方支付上述賠償款項的[x]%作為首期賠償款,即人民幣[x]元。2.對于剩余賠償款項,乙方應根據甲方的實際后續治療情況及費用支出,在每次結算后的[x]個工作日內支付相應部分。3.若甲方因手術失敗構成殘疾,乙方應在殘疾賠償金確定后的[x]個工作日內一次性支付剩余的殘疾賠償金及其他未支付的賠償款項。四、后續治療及康復1.乙方應負責為甲方制定詳細的后續治療方案,并安排專業醫生為甲方進行治療。后續治療應遵循科學、合理、有效的原則,旨在最大程度減輕甲方的痛苦,促進身體恢復。2.甲方應積極配合乙方的后續治療安排,按時前往乙方指定的醫療機構接受治療。在治療過程中,如甲方對治療方案有任何疑問或異議,應及時與乙方溝通協商。3.乙方應為甲方提供必要的康復指導和建議,包括但不限于飲食、運動、心理調節等方面,幫助甲方盡快恢復身體功能和心理健康。4.若甲方需要轉至其他醫療機構進行后續治療,乙方應協助辦理相關轉院手續,并提供必要的病歷資料和醫療建議。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定配合乙方進行后續治療或擅自中斷治療,導致身體恢復受到影響,乙方有權暫停支付后續賠償款項,并要求甲方返還已支付的部分不合理賠償款。同時,甲方應自行承擔由此產生的一切不利后果。2.若乙方未按照本協議約定按時足額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[x%]向甲方支付違約金。逾期超過[x]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金。同時,乙方應承擔甲方因此產生的一切損失,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。3.任何一方違反本協議約定的保密義務,向第三方泄露本協議內容或對方的商業秘密、個人隱私等信息,應向對方支付違約金人民幣[x]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。若補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________甲方委托代理人(簽字/蓋章):__________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):________________
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