醫院十八項醫療核心制度

首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，

首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等

工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要

的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應

積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥

治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者

的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責

實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應報告科主任

及醫院主管部門及時組織會診。危重癥患者如需檢查、住院

或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接

診條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后

再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，

有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定

權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫師查房制度

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一、建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副主任

醫師、科主任）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

二、主任醫師（副主任醫師、科主任）或主治醫師查房,

應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師、科

主任）查房每周2次；主治醫師查房每日1次。住院醫師對

所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫師應隨時觀察病情變化并及

時處理，必要時可請主治醫師、主任醫師（副主任醫師、科

主任）臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內再次查

看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見,

主任醫師（副主任醫師、科主任）應在72小時內查看患者

并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、

各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫

師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解

決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意

見，并做出明確的指示。

六、查房內容：

1、住院醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。要

求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者;

檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意

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見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特

殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對

醫療、飲食等方面的意見。

2、主治醫師查房，要求對新入院、急危重、診斷未明

及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師

和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情

變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情

況及治療效果。

3、主任醫師（副主任醫師、科主任）查房，要解決疑

難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃;

決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護

理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教

學工作；決定患者出院、轉院等。

會診制度

一、醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、

全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關

科室在接到會診通知后，應在15分鐘內到位。會診醫師在

簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

三、科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。

主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并

發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診

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會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生

部42號令）有關規定執行。

分級護理制度

1.特別護理

L1、適應對象

病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的病人，如嚴重

創傷、各種復雜疑難的大手術后，器官移植、大面積燒傷和

“五衰”等。

1.2、護理內容

1.2.1、設立專人24小時護理，嚴密觀察病情及生命體

征。

1.2.2,制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施,

及時準確填寫特別護理錄單。

1.2.3、備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。

1.2.4、認真細致做好各項基礎護理，嚴防并發癥，確

保病人安全。

2.一級護理

2.1、適應對象

病情危重需絕對臥床休息的病人，如各種大手術后、休

克、癱瘓、昏迷、發熱、出血、肝腎功能衰竭和早產嬰兒等。

2.2、護理內容

2.2.1,每15?30分鐘巡視病人一次，觀察病情及生命

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體征。

2.2.2,制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施,

及時填寫特別護理記錄單。

2.2.3,按需準備搶救藥品和器材。

2.2.4.認真細致做好各項基礎護埋，嚴防并發癥，滿

足病人身心兩方面的需要。

3.二級護理

3.1、適應對象

病情較重，生活不能自理的病人，如大手術后病情穩定

者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

3.2.護理內容

3.2.1,每1一2小時巡視病人一次，觀察病情。

3.2.2,按護理常規護理。

3.2.3、生活上給予必要的協助，了解病人病情動態及

心態，滿足其身心兩方面的需要。

4.三級護理

4.1、適應對象

輕癥病人，生活基木能自理，如一般慢性病、疾病恢復

期及手術前準備階段等。

4.2、護理內容

4.2.1,每日兩次巡視病人，觀察病情。

4.2.2、按護理常規護理。

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4.2.3、給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，了解

病人的病情動態及心態，滿足其心兩方面的需要。

值班和交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班

人員為取得醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫

師、低年資副主任醫師，三線值班人員為科主任、主任醫師

或高年資副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下

進行醫療工作。

二、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班,

聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫

療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值

班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接

班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和

時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時

情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的

記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時

請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線值

班醫師不能解決的困難，應請三線值班醫師指導處理。遇有

需經治醫師協同處理的特殊問題時，經治醫師必須積極配

合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值

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班或醫務科。

五、一線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離

開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有

急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去

向及聯系方法。二線、三線值班醫師可住家中，但須保持通

訊通暢，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、

做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應

由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護

人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問

題。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果

不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

二、病例討論由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持,

召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治

療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，

寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑

難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參

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加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發

言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

急危重患者搶救制度

一、制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見

危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

二、對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管

患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況

（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，

重大搶救事件應由科主任、醫務科或院領導參加組織。

三、主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從

人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，

確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配

合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須

復述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應

具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結

束后6小時內據實補記，并加以說明。

五、搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用

品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定

期消毒滅菌、定期檢查維修。

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手

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術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手

術醫師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術

方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發

癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院

主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合

要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各

項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室

配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并

做好充分的術前準備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應在1周內組織討論；特殊

病例（存在醫療糾紛的病例）應在24小時內進行討論；尸

檢病例，待病理報告發出后1周內進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫護人員和相

關人員參加，必要時請醫務科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫師匯報病情、診治及搶救經

過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內容包

括診斷、治療經過、死亡原因、死亡診斷以及經驗教訓。

四、討論記錄應詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包

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括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、討論

意見等，并將形成一致的結論性意見摘要記入病歷中。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫囑、處方或進行治療時，應查對患者姓名、性

別、床號、住院令（門診號）。

2、執行醫囑時要進行“三查七對"：操作前、操作中、

操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失

效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、

限藥時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有

無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴格三查八對制度（見護理核心制度一六、

查對制度）確保輸血安全。

二、手術室

1、接患者肘，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院

號、性別、診斷、手術名稱及手術部位（左、右）°

2、手術前，必須查對姓名、診斷、手術部位、配血報

告、術前用藥、藥物過敏試驗結果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術，要在術前與縫合前、

后清點所有敷料和器械數。

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4、手術取下的標本，應由巡回護士與手術者核對后，

再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發藥時，查對藥名、規格、劑量、用法與處方內容

是否相符；查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；查對藥

品有無變質，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用

法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要"雙查雙簽

”,一人工作時要重做一次。

2、發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、

姓名、血型、交叉配血試驗結果、血瓶（袋）號、采血日期、

血液種類和劑量、血液質量。

五、檢驗科

1、采取標本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗目的。

2、收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯號、標本

數量和質量U

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結果。

5、發報告時，查對科別、病房。

六、病理科

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1、收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯號、標本、

固定液。

2、制片時，查對編號、標本種類、切片數量和質量。

3、診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診

斷。

4、發報告時，查對單位。

七、放射科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部

位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時

間、角度、劑量。

3、發報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、

劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內有無金屬異常。

4、針刺治療前、后，檢查針的數量和質量和有無斷針。

九、（心電圖、腦電圖、超聲波、基礎代謝等）

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗目的。

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。

3、發報告時查對科別、病房。

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其他科室亦應根據上述要求，制定本科室工作的查對制

度。

手術安全核查制度

（一）手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻

醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實

施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和

手術部位等內容進行核查的工作。

（二）本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參

照執行。

（三）手術患者均應配戴腕帶以便核查。

（四）手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方

共同執行并逐項填寫附表一《手術安全核查表》。

（五）實施手術安全核查的內容及流程。

1、麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對

患者身份（姓名、性別、年齡、病歷號）、手術方式、知情

同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、

術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物

皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料

等內容。

2、手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、

年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內

容。手術物品準備情況的核查由手術室護士執行并向手術醫

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師和麻醉醫師報告。

3、患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、

性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清

點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、

引流管，確認患者去向等內容。

4、三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

（六）手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一

步核查無誤后方可進行下一步操作，不得提前填寫表格。

（七）術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師

根據情況需要下達醫囑并做好相應記錄，由手術室護士與麻

醉醫師共同核查。

（A）住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管,

非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責登記，并保存

一年。

（九）手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實

施手術安全核查制度的第一責任人。主刀醫師是實施手術安

全核查的第一責任人。

（+）醫務科應加強對本院手術安全核查制度實施情況

的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

手術分級管理制度

一、手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為

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四類:

1、一類：手術過程簡單，手術技術難度低的簡單小型

手術。

2、二類：小型手術及手術過程不復雜，技術難度不大

的中等手術；

3、三類：中型手術及一般大型手術；

4、四類：疑難重癥大手術及科研手術、新開展手術、

多科聯合手術。

二、手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點

在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規

定手術醫師的分級。

1、住院醫師

2、主治醫師

3、副主任醫師

4、主任醫師

三、各級醫師手術范圍

1、住院醫師：擔當一類手術的術者，二、三類手術的

助手。

2、主治醫師：擔當二類手術的術者，在副主任醫師的

幫助下，可擔當三類手術的術者，四類手術的助手。

3、副主任醫師：擔當三類手術的術者，在主任醫師的

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幫助下，可擔當四類手術的術者。

4、主任醫師：擔當三、四類手術的術者。

四、手術審批權限

1、一、二類手術：原則上經科室術前討論，由科主任

或科主任授權的科副主任審批。

2、三、四類手術及特殊手術：須經科室認真進行術前

討論，經科主任簽字后，報醫務科備案，必要時經院內會診

或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者

生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時

向上級醫師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。凡屬下列之

一的可視作特殊手術：

(1)手術可能導致毀容或致殘的。

(2)同一患者因并發癥需再次手術的。

(3)高風險手術。

(4)本單位新開展的手術。

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術。

(6)被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊

人士等。

(7)外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《執

業醫師法》有關規定辦理相關手續。

新技術和新項目準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實

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施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術

申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測

及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫務科。

三、醫務科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，

報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，

并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫務科負責組織專家

進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程

中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫

師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總

結，并向醫務科提交總結報告，醫務科召開學術委員會會議,

討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作

好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項

目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記

錄。

危急值報告制度

一、“危急值”項目和范圍

（一）檢驗科“危急值”項目及范圍

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項目

范圍

項目

范圍

鉀（血清）

<3.Ommol/L；>5.5mmol/L

11GB（靜脈血，末梢血）

<50g/L>180g/L

鈉（血清）

<125mmo1/L；>155mmo1/L

WBC（靜脈血，末梢血）

<3.0X109/L>28.0X109/L

氯（血清）

<90mmol/L；>120mmol/L

PLT（靜脈血，末梢血）

<50X109/L

鈣（血清）

<1.5mmol/L；>3.5mmol/L；>3.25mmol/L

糖（血清）

<2.5mmol/L；>15mmol/L；>24.8mmol/L

PT（靜脈血）

V5秒；>30秒

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尿素氮(血清)

>15mmol/L

APTT(靜脈血)

V20秒；>80秒

ALT(血清)

>300u/L

血培養呈陽，腦脊液涂片和培養呈陽，分枝桿菌涂片呈

陽。

(二)心電圖“危急值”項目及范圍

1.心臟停博

2.急性心肌缺血

3.急性心肌?員傷

4.急性心肌梗死

5.致命性心律失常

(1)室性心動過速

(2)多源性、RonT型室性早搏

(3)大于2秒的心室停搏

(4)頻發性室性早搏并Q-T間期延長

(5)預激伴快速房顫

(6)心室率大于180次/分的心動過速

(7)高度、三度房室傳導阻滯

(8)心室率小于45次/分的心動過緩

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(三)醫學影像科“危急值”項目及報告范圍：

1.中樞神經系統：

(1)嚴重的顱內血腫、挫裂傷、蛛網膜下腔出血的急性

期；

(2)硬膜下/外血腫急性期；

(3)腦疝、急性腦積水；

(4)顱腦CT或MRI掃描診斷為顱內急性大面積腦梗死

(范圍達到一個腦葉或全腦干范圍或以上)；

(5)腦出血或腦梗塞復查CT或MRI,出血或梗塞程度加

重，與近期片對比超過15%以上。

2.嚴重骨關節創傷：

(DX線或CT檢查診斷為脊柱骨折，脊柱長軸成角畸形、

椎體粉碎性骨折壓迫硬膜囊致椎管狹窄、脊髓受壓。脊柱骨

折伴脊柱長軸成角畸形；

(2)多發肋骨骨折伴肺挫裂傷及或液氣胸；

(3)骨盆環骨折。

3.呼吸系統：

(1)氣管、支氣管異物；

(2)氣胸及液氣胸，尤其是張力性氣胸(壓縮比例大于

50%以上);

(3)肺栓塞、肺梗死；

(4)一側肺不張；

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(5)急性肺水腫。

4.循環系統：

(1)心包填塞、縱膈擺動；

(2)急性主動脈夾層動脈瘤；

(3)心臟破裂；

(4)縱膈血管破裂及出血；

(5)急性肺栓塞；

5.消化系統：

(1)食道異物；

(2)急性消化道穿孔、急性腸梗阻；

(3)急性膽道梗阻；

(4)急性出血壞死性胰腺炎；

(5)肝脾胰腎等腹腔臟器挫裂傷、出血；

(6)腸套疊。

6.頜面五官急癥：

(1)眼眶或眼球內異物；

(2)眼球破裂、眼眶骨折；

(3)頜面部、顱底骨折。

7.超聲發現：

(1)急診外傷見腹腔積液，疑似肝臟、脾臟或腎臟等內

臟器官破裂出血的危重患者；

(2)急性膽囊炎考慮膽囊化膿并急性穿孔的患者；

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(3)考慮急性壞死性胰腺炎；

(4)懷疑宮外孕破裂并腹腔內出血；

(5)晚期妊娠出現羊水過少并胎兒呼吸、心率過快；

(6)心臟普大并合并急性心衰；

(7)大面積心肌壞死；

(8)大量心包積液合并心包填塞。

(四)病理科“危急值”項目及報告范圍：

1.病理檢查結果是臨床醫師未能估計到的惡性病變。

2.惡性腫瘤出現切緣呈陽。

3.常規切片診斷與冰凍切片診斷不一致。

4.送檢標本與送檢單不符。

5.快速病理特殊情況(如標本過大，取材過多，或多個

冰凍標本同時送檢等)，報告時間超過30分鐘時。

6.對送檢的冰凍標本有疑問或冰凍結果與臨床診斷不

符時。

二、“危急值”報告流程

(一)檢驗科“危急值”報告流程

檢驗科工作人員發現“危急值”情況時，嚴格按照“危

急值”報告流程執行：

1?確認檢查儀器、設備和檢驗過程是否正常，核查標本

是否有錯，操作是否正確，儀器傳輸是否有誤。

2.在確認臨床及檢查(驗)過程各環節無異常的情況下，

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核實標本信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項

目等）。

3.在確認檢測系統正常情況下，立即復檢，與質控標本

同步測定，有必要時須重新采樣。

4.復檢結果無誤后，對于首次出現“危急值”的患者，

操作者應及時與臨床聯系。1分鐘內電話通知相應診室或臨

床科室醫護人員，同時報告本科室負責人或相關人員。

5.檢驗者在報告單上注明“結果已復核”、“已電話通

知”及接電話者的科室、病區和姓名。

6.檢驗科按“危急值”登記要求在《檢驗“危急值”結

果登記本》上詳細記錄患者姓名、門診號（或住院號、科室、

床號）、收樣時間、出報告時間、檢驗結果（包括記錄重復檢

測結果）、向臨床報告時間、報告接收人員和檢驗人員姓名

等。

7.盡快將書面報告送達相應診室或科室、病區，必要時

應通知臨床重新采樣。

8.必要時檢驗科應保留標本備查。

（二）心電圖室“危急值”報告流程

1.檢查人員發現“危急值”時，在排除偽差的情況下核

實信息（包括患者姓名、科室、床位、診斷、檢測項目等），

第一時間將“危急值”通知相關臨床科室及本科負責人，發

具臨時診斷報告，必要時重新進行檢查，以確保結果的可靠

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性和準確性。檢驗者在報告單上注明“結果已復核“、"已

電話通知”及接電話者的科室、病區和姓名。

2?如“危急值”與患者病情不相符，檢查人員須積極主

動及時與臨床溝通，或進一步檢查，以保證診斷結果的真實

性。

3.在心電圖室“危急值報告登記本”上對報告情況作詳

細記錄。

4.對“危急值”報告的項目實行嚴格的質量控制，報告

有可靠的途徑和規定的時間，并為臨床提供咨詢服務。

（三）醫學影像科“危急值”報告流程

1.檢查人員發現“危急值”情況時，首先要確認檢查設

備是否正常，操作是否正確，在確認臨床及檢查過程各環節

無異常的情況下，才可以將檢查結果發出。

2.立即電話通知相應臨床科室醫護人員“危急值”結果,

核實患者基本信息，同時報告本科室負責人或相關人員。

3.在“危急值報告登記本”上對報告情況作詳細記錄。

4.積極與臨床溝通，為臨床提供技術咨詢，必要時進一

步檢查，保證診斷結果的真實性。

（四）病理科“危急值”報告流程

L病理科工作人員發現“危急值”情況時，檢查（驗）者

首先要確認核查檢驗標本是否有錯，標本傳輸是否有誤、標

本檢查及切片制作過程是否正常，操作是否正確；。在確認

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檢查（驗）過程各環節無異常的情況下，需立即電話通知臨床

科室人員“危急值”結果，并在《檢查（驗）危急值報告登記

本》上逐項做好“危急值”報告登記。

2.病理科必須在《檢查（驗）危急值結果登記本》上誤細

記錄，并簡要提示標本異常外觀性狀顯微鏡下特點等。記錄

應有以下內容：患者姓名、性別、年齡、住院號、臨床診斷、

申請醫師、收到標本時間、標本特點、報告時間、病理診斷、

通知方式、接收醫護人員姓名。

3.對原標本妥善處理之后保存待查。

4.主管醫師或值班醫師如果認為該結果與患者的臨床

病情不相符，應進一步對患者進行檢查；如認為檢驗結果不

符，應關注標本留取情況。必要時，應重新留取標本送檢進

行復查。若該結果與臨床相符，應在30分鐘內結合臨床情

況采取相應處理措施，同時及時通知病理科醫師。

（五）如患者檢驗結果進入“危急值”提醒范圍，計算機

系統將提示。

1.醫師工作站，患者列表界面的患者床號前、化驗報告

的條目前、以及報告單內的異常指標前都會顯示一個紅色警

不O

2.前兩處紅色警示在報告后16小時自動消失。

3.異常指標前的危字永久保留。

三、臨床科室對于“危急值”按以下流程操作：

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（一）臨床醫師和護士在接到“危急值”報告電話后，如

果認為該結果與患者的臨床病情不相符或標本的采集有問

題時，應重新留取標本送檢或進行復查。如結果與上次一致

或誤差在許可范圍內，應在報告單上注明“已復查”。

（二）臨床科室在接到檢驗科“危急值”報告時，應備有

電話記錄。在《危急值結果登記本》上詳細記錄患者姓名、

門診號（或住院號、科室、床號）、出報告時間、檢查或檢驗

結果（包括記錄重復檢測結果）、報告接收時間和報告人員姓

名等。

（三）接收報告者應及時將報告交該患者的主管醫師。若

主管醫師不在病房，立即通知科主任或病區現場年資最高醫

師。

（四）醫師接報告后，應立即報告上級醫師或科主任，并

結合臨床情況采取相應措施。

（五）門、急診醫護人員接到“危急值”電話時應及時通

知患者或家屬取報告并及時就診；一時無法通知患者時，應

及時向門診部、醫務部報告，值班期間應向總值班報告。必

要時門診部應幫助尋找該患者，并負責跟蹤落實。

（六）普通“危急值”報告當日晚5點前必須有第一次點

擊，急診“危急值”在急診報告后2個小時內完成第一次點

擊。

（七）接到“危急值”報告后15分鐘以內主管醫師對“危

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急值”報告的應答，應見醫囑或病程記錄。接收人負責跟蹤

落實并做好相應記錄。

四、“危急值”項目和范圍的更新：

（一）臨床科室如對“危急值”標準有修改要求，或申請

新增“危急值”項目，請將要求書面成文，科主任簽字后交

相應醫技科室修訂，并報醫務科備案。

（二）相應醫技科室應按臨床要求進行“危急值”修改，

并將臨床遞交的申請存檔保留。

（三）如遇科室間標準、要求不統一，提交醫務科協商解

決。

五、登記制度

“危急值”報告與接收均遵循“誰報告（接收），誰記錄”

原則。各檢查、檢驗科室及臨床科室均應建立檢驗（查）“危

急值”報告登記本，對“危急值”處理的過程和相關信息做

詳細記錄。

六、質控與考核

（一）臨床、醫技科室要認真組織學習“危急值”報告制

度，人人掌握“危急值”報告項目與“危急值”范圍和報告

程序。科室要有專人負責本科室“危急值”報告制度實施情

況的督察，確保制度落實到位。

（二）“危急值”報告制度的落實執行情況，將納入科室

質量考核內容。醫務科等職能部門將對各臨床、醫技科室“危

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急值”報告制度的執行情況和來自急診科、重癥監護病房、

手術室等危重患者集中科室的“危急值”報告進行檢查，提

出“危急值”報告制度持續改進的具體措施。

病歷管理制度

一、建立健全醫院病歷質量管理組織，完善醫院“三級”

病歷質量控制體系并定期開展工作。

三級病歷質量監控體系：

1、一級質控小組由科主任、病案委員（主治醫師以上

職稱的醫師）、科護士長組成。負責本科室或本病區病歷質

量檢查。

2、二級質控部門為醫務科質控辦，負責對門診病歷、

運行病歷、存檔病案每月進行抽查評定，并把病歷書寫質量

納入醫務人員綜合目標考評內容，進行量化管理。

3、三級質控組織由院長或業務副院長及有經驗、責任

心強的高級職稱的醫、護、技人員及主要業務管理部門負責

人組成。每月進行一次全院各科室病歷質量的評價，特別是

重視對兵力內涵質量的審查。

二、貫徹執行衛生部《病歷書寫基本規范》、《醫療機

構病歷管理規定》及《醫療文書規范與管理》的各項要求，

注重對新分配、新調入醫師及進修醫師的有關病歷書寫知識

及技能培訓。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質量監控。

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1、病歷中的首次病程記錄、術前談話、術前小結、手

術記錄、術后（產后）記錄、重要搶救記錄、特殊有創檢查、

麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內容，

應由本院主管醫師書寫或審查簽名。手術記錄應由術者或第

一助手書寫，如第一助手為進修醫師，須由本院醫師審查簽

名。

2、平診患者入院后，經治醫師應及時查看患者、詢問

病史、書寫首次病程記錄和處理醫囑。急診患者應在5分鐘

內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2

小時內完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫務人員應

在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內應有主治醫師以上職稱醫師

查房記錄，一般患者每周應有『2次主任醫師（或副主任醫

師）查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發生變化

時，隨時記錄，記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少

2天記錄一次病程記錄。對病情穩定患者至少3天記錄一次

病程記錄。對病情穩定的慢性病患者，至少5天記錄一次病

程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應及時粘貼，嚴禁丟

失。外院的醫療文件，如作為診斷和治療依據，應將相關內

容記入病程紀錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的

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影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據時，應請本

院相關科室醫師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病

歷中。

四、出院病歷一般應在3天內歸檔，特殊病歷（如死亡

病歷、典型教學病歷）歸檔時間不超過1周，并及時報病案

室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復

印病歷時，應由醫護人員護送或再病案室專人復印。

六、建立科室及個人病歷書寫質量評價通報制度和獎罰

機制。

抗菌藥物分級管理制度

一、分級原則

（一）“非限制使用”藥物（即首選藥物、一線用藥）：

療效好，副作用小，價格低廉的抗菌藥物，臨床各級醫師可

根據需要選用。

（二）“限制使用”藥物（即次選藥物、二線用藥）：

療效好但價格昂貴或毒副作用大的藥物，使用需說明理由，

并經主治及以上醫師同意并簽字方可使用。

（三）“特殊使用藥物”（即三線用藥）：療效好，價

格昂貴，針對特殊耐藥菌或新上市抗菌藥其療效或安全性等

臨床資料尚少，或臨床需要倍加保護以免細菌過快產生耐藥

性的藥物，使用應有嚴格的指征或確鑿依據，需經有關專家

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會診或本科主任同意，其處方須由副主任、主任醫師簽名方

可使用。

（四）本院“抗菌藥物分級管理目錄”（見附件）由醫

院藥事管理委員會根據指導原則和衛辦醫發（2009）38號）

的規定制定，該目錄涵蓋全部抗菌藥物，新藥引進時應同時

明確其分級管理級別。

藥事管理委員會要有計劃地對同類或同代抗菌藥物輪

流使用，具體由藥劑科組織實施。

二、使用原則與方法

（一）總體原則：嚴格使用指針、堅持合理用藥、分級

使用、嚴禁濫用。

（二）具體使用方法

1、一線抗菌藥物所有醫師均可以根據病情需要選用。

2、二線抗菌藥物應根據病情需要，由主治及以上醫師

簽名方可使用。

3、三線藥物使用必須嚴格掌握指針，需經過相關專家

討論，由副主任、主任醫師簽名方可使用。緊急情況下未經

會診同意或需越級使用的，處方量不得超過1日用量，棄做

好相關病歷記錄。

4、下列情況可直接使用二級及以上藥物。

（1）重癥感染患者：包括重癥細菌感染，對一線藥物

過敏或耐藥者，臟器穿孔患者。

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（2）免疫功能低下患者伴發感染。

三、督導、考核辦法

（一）藥事管理委員會、藥劑科及醫務科定期開展合理

用藥培訓與教育，督導本院臨床合理用藥工作；依據《指導

原則》和《實施細則》，定期與不定期對各科室應用抗菌藥

物進行監督檢查，對不合理用藥情況提出糾正與改進意見。

（二）將抗菌藥物合理使用納入醫療質量檢查內容和科

室綜合目標管理考核體系。

（三）檢查、考核辦法：定期對門、急診處方、住院病

歷包括外科手術患者預防性使用抗菌藥物情況進行隨機抽

查。

1、門診、急診抗菌藥物檢查考核要點：

（1）患者基本情況書寫，包括年齡、性別、診斷；

（2）抗菌藥物使用情況，包括名稱、規格、用法、用

量、給藥途徑、是否按抗菌藥物分級管理規定用藥等。

2、住院病人抗菌藥物檢查考核要點：

（1）抗菌藥物開始使用、停止使用、更換品種和超越

說明書范圍使用時是否分析說明理由，并在病程記錄上有所

記錄；

（2）抗菌藥物使用必須符合抗菌藥物分級管理規定，

當越級使用時，是否按照規定時間使用或履行相應的手續，

并在病程記錄上有所反映；

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（3）抗菌藥物聯用或局部應用是否有指征，是否有分

析，并在病程記錄上有所記錄；

（4）使用或更改抗菌藥物前是否做病原學檢測及藥敏

試驗，并在病程記錄上有所反映；對于無法送檢的病例，是

否已在病程記錄上說明理由。

（四）對違規濫用抗菌藥物的科室及個人，醫院將進行

通報批評，情節嚴重者，將降低抗菌藥物使用權限，直至停

止處方權。

臨床用血審核制度

一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜

絕不必要的輸血。

二、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，

正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸

血和自體輸血等。

三、血庫負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯

血、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請

單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日

期前送交血庫備血。

五、如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要

履行報批手續，經治醫師必須填寫《臨床輸血審批單（超過

2000毫升以上）》，并經科主任簽名同意后，報醫務科批準,

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審批單必須由血庫留存備案。

六、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明

輸同種異體血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患

者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血

治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急

輸血，應報醫務科或分管院長同意備案并記入病歷。危重搶

救患者緊急情況下需要用血時，行政上班時間內報醫務科審

批，行政上班時間外報總值班，必須由當班醫生及醫務科或

總值班簽名，醫務科或總值班備案。

七、配血合格后，由醫護人員到血庫取血。取血與發血

的雙方必須共同查對患者姓名、性別、住院號、門急診/病

室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血

的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋

標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。

準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到

患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診/病

室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后,

用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得

自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽

水。輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用

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不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽

水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。

九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸

血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師,

在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1.核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

2.核對受血者及供血者AB0血型、Rh(D)血型。

用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血

樣、血袋中血樣，重測ABO血型、Rh(D)血型、不規

則抗體篩選及交叉配血試驗(包括鹽水相和非鹽水相試驗)；

3.立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀

察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4.如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細

菌學檢驗；

5.盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

6.必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含

量。

十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知血

庫，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還血庫保存。

血庫每月統計上報醫務科備案。

信息安全管理制度

一、信息系統安全包括：軟件安全和硬件網絡安全兩部

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分。

二、網絡信息辦公室人員必須采取有效的方法和技術，

防止信息系統數據的丟失、破壞和失密；硬件破壞及失效等

災難性故障。

三、對系統用戶的訪問模塊、訪問權限由使用單位負責

人提出，交信息化領導小組核準后，由網絡信息辦公室人員

給予配置并存檔，以后變更必須報批后才能更改，網絡信息

辦公室做好變更日志存檔。

四、系統管理人員應熟悉并嚴格監督數據庫使用權限、

用戶密碼使用情況，定期更換用戶口令或密碼。網絡管理員、

系統管理員、操作員調離崗位后一小時內由網絡信息辦公室

負責人監督檢查更換新的密碼；廠方調試人員調試維護完成

后一小時內，由系統管理員關閉或修改其所用帳號和密碼。

五、網絡信息辦公室人員要主動對網絡系統實行監控、

查詢，及時對故障進行有效隔離、排除和恢復工作，以防災

難性網絡風暴發生。

六、網絡系統所有設備的配置、安裝、調試必須由網絡

信息辦公室人負責，其他人員不得隨意拆卸和移動。

七、上網操作人員必須嚴格遵守計算機及其他相關設備

的操作規程，禁止其他人員進行與系統操作無關的工作。

八、嚴禁自行安裝軟件，特別是游戲軟件，禁止在工作

用電腦上打游戲。

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九、所有進入網絡的軟盤、光盤、u盤等其他存貯介

質，必須經過網絡信息辦公室負責人同意并查毒，未經查毒

的存貯介質絕對禁止上網使用，對造成“病毒”蔓延的有關

人員，將對照《計算機信息系統處罰條例》進行相應的經濟

和行政處罰。

十、在醫院還沒有有效解決網絡安全（未安裝防火墻、

高端殺毒軟件、入侵檢測系統和堡壘主機）的情況下，內外

網獨立運行，所有終端內外網不能混接，嚴禁外網用戶通過

U盤等存貯介質拷貝文件到內網終端。

十一、內網用戶所有文件傳遞，不得利用軟盤、光盤和

U盤等存貯介質進行拷貝。

十二、保持計算機硬件網絡設備清潔衛生，做好防塵、

防水、防靜電、防磁、防輻射、防鼠等安全工作。

十三、網絡信息辦公室人員有權監督和制止一切違反安

全管理的行為。信息系統故障應急預案：

（一）對網絡故障的判斷

當網絡系統終端發現計算機訪問數據庫速度遲緩、不能

進入相應程序、不能保存數據、不能訪問網絡、應用程序非

連續性工作時，要立即向網絡信息辦公室匯報，網絡信息辦

公室工作人員對科室提出的上述問題必須重視，經核實后給

予科室反饋信息。網絡信息辦公室負責人應召集有關人員及

時進行討論，如果故障原因明確，可以立刻恢復工作的，應

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立即恢復工作；如故障原因不明確、情況嚴重不能在短期內

排除的，應立即報告醫務部和院領導，在網絡不能運轉的情

況下由機關協調全院工作以保障醫療工作的正常運轉。網絡

故障分為三類：

一類故障：服務器不能工作；光纖損壞；主服務器數據

丟失；備份盤損壞；服務器工作不穩定；局部網絡不通；數

據被人刪改；重點終端故障；規律性的整體、局部軟、硬件

故障。

二類故障：亙一終端軟、硬件故障