GuidelinefordiagnosisandtreatmentofcolorectalcancerpainwithintegratedI 1 1 1 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 5 8 9 9 請注意本文件中的某些內容可能涉及專利。本文件的本文件負責起草單位：北京大學腫瘤醫院、中國中醫科學院本文件參與起草單位：國家中醫藥管理局重大疑難疾病中西醫結合試點項目（結直腸癌）—結直腸癌疼痛子項目組（北京大學腫瘤醫院、中國中醫科學院西苑醫本文件主要起草人：李萍萍、楊宇飛、吳煜、孫紅、薛冬、李占東、王薇、張彤、崔寧、劉倩、大的身心負擔，嚴重影響了患者的生活質量。國家衛計委高度重視癌痛的管理工作，在中國抗癌協會癌癥康復與姑息治療專業委員會的引領下，在姑息和疼痛領域專家的努力和廣大醫務人員的積極參與下，癌痛規范化治療得到了較為廣泛的推廣。使更多疼痛患者得到了重視和治療。癌痛管理的目標，是有效緩解疼痛，使患者獲得日常活動能力和心理社會功能。在結直腸癌疼痛的規范化治療中，我們發現中藥的使用較為普遍。西藥治療癌痛，療效確切，起效快，但具有比較明顯的毒針灸等方法開展對癌性疼痛的治療，具有毒副作用小、使用安全、無成癮性和無戒斷性等優勢[2]。為了更好地開展結直腸癌中西醫結合重大疑難項目，我們在《癌痛規范治療中成藥合理使病因及分類、結直腸癌疼痛的評估、結直腸癌疼痛的中西醫結合治療等。為便于本文件的理解和使用1結直腸癌疼痛中西醫結合診療指南下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注明日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）美國國家綜合網絡（NCCN）成人癌痛指南（2020年版）[clinicalpracticeguidelinesinOncology:AdultCancerPain（2020年版）]胃腸道中常見的惡性腫瘤，包括結腸癌和直腸癌，早期癥狀不明顯，隨著癌腫的增大而表現排便一種與實際或潛在的組織損傷相關的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相2結直腸癌疼痛colorectalcancer4結直腸癌疼痛的流行病學結直腸癌為我國高發腫瘤，2015年中國惡性腫瘤流行情況分析便血、腹痛為結直腸癌常見首發癥狀，腹痛或腹部不適的發生率大約為40％。晚期結直腸癌高達70%5結直腸癌疼痛的發病機制和病因病機腫瘤相關性疼痛：因為結直腸癌直接侵犯、壓迫局部組織，或者結直腸癌肝轉移、肺轉移、淋巴抗腫瘤治療相關性疼痛：常見于結直腸癌手術、直腸放射治療、化療藥物（如奧沙利鉑）治療等5.2疼痛分類a)傷害感受性疼痛：因有害刺激作用于軀體或臟器組織，使該結構受損而導致的疼痛。傷害感受性疼痛與實際發生的組織損傷或潛在的損傷相關，是機體對損傷所表現出的生理性痛覺神經信息傳導與應答的過程。結直腸癌的傷害感受性疼痛主要表現為內臟痛，表現為彌漫性疼b)神經病理性疼痛：由于外周神經或中樞神經受損，痛覺傳遞神經纖維或疼痛中樞產生異常神麻刺痛、幻覺痛及中樞性墜脹痛，常合并自發5.3中醫對結直腸癌疼痛的認識“鎖肛痔”、“下血”等均符合對大腸癌的描述。對于大腸癌疼痛，祖國醫學的經典著作中也有詳細伯曰：病名曰伏梁……人有身體髀股脛皆腫，環臍而痛，是為何病？歧伯曰：病名伏梁，此風根也，“腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，按之濡，如腫狀，腹無積聚，身無熱，脈數，此為腹內有癰膿，薏苡附子敗醬散主之……腸癰者，少腹腫痞，按之即痛，如淋，小便自調，時時發熱，自汗出，復惡寒，其脈遲緊者膿未成，可下之，當有血；脈洪數者，膿已成，不可下也，大黃牡丹皮湯主之”。清3實證由于情志不暢、宿食積滯、寒、濕、痰飲、瘀血等因素均可引起氣的運行失調，氣機逆亂，血脈瘀阻，經絡不通，即不通則痛。虛證則由于腫瘤日久，正氣受損，氣血陰陽不足，臟腑經絡失于榮養溫經散寒、化痰散結、疏肝理氣、清熱解毒等法。針對“不榮”采用益氣養血、調和陰陽、甘溫緩急應對結直腸癌患者進行疼痛篩查，在此基礎上進行詳盡的癌痛評估。癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提，應當遵循“常規、量化、全面、動態癌痛常規評估是指醫護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規性評估疼痛病情，并且及時進行相評估列入護理常規監測和記錄的內容。進行疼痛常規評估時應當注意鑒別疼痛爆發性發作的原因，例癌痛量化評估是指采用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者的的疼痛程度。量化評估應在患者入院后8h內完成。癌痛的量化評估，通常使用數字分級法(NRS)、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法(V癌痛全面評估是指對癌癥患者的疼痛及相關病情進行全面評估，包括疼痛病因和類型（軀體性、內臟性或神經病理性疼痛發作情況（疼痛的部位、性質、程度、加重或減輕的因素止痛治療情況、重要器官功能情況、心理精神情況，家庭及社會支持情況以及既往史(如精神病史，藥物濫用史)眠、活動能力、食欲、日常生活、行走能力以及與他人交往等生活質量的影響。應當重視和鼓勵患者表達對止痛治療的需求和顧慮，并且根據患者病情和意愿，制定患者功能和生活質量最優化目標，進4癌痛動態評估是指持續性、動態地監測、評估癌痛患者的疼痛癥狀及變化情況，包括疼痛病因、部位、性質、程度變化情況、爆發性疼痛發作情況、疼痛減輕和加重因素，止痛治療的效果以及不良反應等。動態評估對于藥物止痛治療中的劑量滴定尤為重要。在止痛治療期間，應當及時記錄用藥種a)濕熱證：癥見肛門灼熱疼痛、便中夾血或里急后重等，舌紅苔黃膩，b)血瘀證：癥見腹部刺痛，痛有定處，拒按，夜間痛甚等。舌淡紫或有斑點,苔滑,脈澀；d)陽虛證：癥見腹痛隱隱，遇寒加重，大便稀溏，四肢不溫等。舌淡胖苔白滑e)陰虛證：癥見腹痛隱隱，時隱時現，綿綿不休，四肢筋脈拘攣等。舌紅少苔結直腸癌疼痛應當采用綜合治療的原則，根據病人的病情和身體狀況，快速、有效地消除疼痛，預防和控制藥物的不良反應，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，爭取使病人的疼痛得到有效緩解，同基本原則：根據世界衛生組織(WHO)“癌痛三階梯鎮痛治療”指南，使用a)口服給藥：口服為首選給藥途徑，對不宜口服的病人可選用其他給藥途徑（靜脈、皮下、直）；b)按階梯用藥：指應當根據病人疼痛程度，有針對性地選用不同強度的鎮痛藥物；5c)按時用藥：指按規定時間間隔規律性給予鎮痛藥。按時給藥有助于維持有效的血藥濃度。目前，緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調以緩釋阿片藥物作為基礎用藥的鎮痛方法，在滴定和出現爆發痛時，可給予即釋阿片類藥物對癥處理。如起始使用即釋阿片類藥物進行滴定的癌d)個體化給藥：指按照病人病情和癌痛緩解藥物劑量，制訂個體化用藥方案。使用阿片類藥物時，由于個體差異，阿片類藥物無標準用藥劑量，應當根據病人的病情，使用足夠劑量藥物使疼痛得到緩解。同時，還應鑒別是否有神經病理性疼痛的性質，考慮聯合用藥e)注意具體細節：對使用鎮痛藥物的病人，要密切觀察其疼痛緩解程度和機體反應情況，注意藥物聯合應用的相互作用，并及時采取必要措施以盡可能減少藥物的不良反應，提高病人的用于癌痛治療的非藥物治療方法主要有：微創介入治療、針灸、經皮電刺激等物理治療、認知行為訓練、社會心理支持治療等。適當應用非藥物療法，可作為藥物鎮痛治療的有益補充，與鎮痛藥物在治療癌痛中，中西醫有不同的作用特點。中醫在癌痛治療中也發揮著其獨特的作用。主要有以根據疼痛癥狀特點和病機，施以理氣、活血、散寒、解毒等方法，通過疏通與扶正、協調陰阿片類藥物常見的不良反應包括：便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿潴留、眩暈、瘙癢等。其中最常見的不良反應是便秘，其次是惡心嘔吐。中藥治療阿片類藥物的不良反應，尤其是便秘，止痛中藥是指可以緩解疼痛癥狀的中藥，其應用原b)根據疼痛寒熱虛實的表現特點，辨證用藥。如血瘀疼痛以刺痛為特點，應使用活血止痛c)應了解止痛中成藥的功能主治和適應癥，避免出現不良反應。如使用活血止痛中藥時，67.3.3結直腸癌疼痛的中醫辨證治療(Ⅳ級證推薦方藥：槐角丸《太平惠民和劑局方》，藥物組成：槐角20g、地榆10g、當歸10g、防風10g、川芎4.5g、桔梗4.5g、赤芍6g、枳殼6g、甘推薦方藥：六磨飲子《世醫得效方》，藥物組成：檳榔9g、沉香9g、木香9g、烏藥9g、大黃9g、推薦方藥：理中湯《傷寒論》，藥物組成：人參9g、白術9g、炙甘草9g、干姜9推薦方藥：芍藥甘草湯《傷寒論》，藥物組成：白芍藥12g、炙甘草12g。7.3.4結直腸癌疼痛常用中成藥證據分級和干預根據腫瘤和疼痛的病因病機，藥物的功能主治，結直腸癌疼痛常用中成藥分為活血消癥止痛、解毒消癥止痛、理氣止痛，清熱止痛、散寒止痛。常用劑型包括口服劑型、注射劑、外用劑型等。在臨復方夏天無片鎮痛作用已證實的作用機制如下：現代藥理研究表明夏天無植物中含有夏天無總堿，主要有效成分為原阿片堿和延胡索乙素等，原阿片堿具有抗腎上腺素、解痙鎮痛之功7效；延胡索乙素具有解痙、鎮痛、活血之功效。推薦單獨使用，治療輕度癌痛屬于氣滯血瘀華蟾素對消化道腫瘤引起的疼痛療效較好，可以應用于肺癌、骨轉移癌、食管癌、口腔癌等引起推薦用于消化道腫瘤引起的疼痛，表現為紅腫熱痛，辨證屬于熱毒內蘊推薦單獨使用，用于癌性疼痛屬脾腎陽虛或兼氣虛血推薦單獨應用治療消化道腫瘤引起的脅痛、腹痛屬于輕中度癌痛者，或者與阿片類藥物聯合應用復方苦參注射液可用于骨轉移疼痛、肺癌、胰腺癌、肝癌、消化道腫瘤、放射性粘膜炎等引推薦用于消化道腫瘤等引起的疼痛屬于濕熱瘀毒內結8華蟾素對消化道腫瘤引起的疼痛療效較好，還可以應用于肺癌、骨轉移癌、食管癌、口腔癌推薦用于消化道腫瘤引起的疼痛，表現為紅腫熱痛，辨證屬于熱毒內蘊康萊特可用于胰腺癌、肺癌、骨轉移癌、消化道腫瘤、乳腺癌等引起的疼推薦外用，用于鼻咽癌、食管癌、乳腺癌、宮頸癌、直腸癌等接受放射治療引起的皮膚損傷灼熱疼痛者，用于化療引起的靜脈炎見血管中醫和西醫學科不同，雖然對疼痛的病機病理認識不同，用藥不同，但對癌痛病人的治療理念是一致的，即快速、有效地消除疼痛。同樣可以用客觀的方法評價病人對疼痛程度變化的主觀感受，以評價中醫干預方法是否有效。因此，在用中藥治療癌痛時，仍提倡與三階梯鎮痛原則相結合，即及時評價疼痛程度變化，24h疼痛未達到病人可以耐受的程度時，應及時調整藥物，或請專科會診，爭取使病人的疼痛得到快速、有效的緩解。同時，預防和控制藥物的不良反應；痛程度和目前中藥的臨床證據，合理使用止痛中重度疼痛：依據疼痛性質特點選擇適宜止痛中藥，或阿片類藥物鎮痛。同時密切觀察，及時調9多因氣血不足，導致經脈氣血運行滯澀所阿片類藥物常見的不良反應包括：便秘、惡心嘔吐、嗜睡、尿儲留、眩暈、瘙癢等。其中最常見的副作用是便秘，其次是惡心嘔吐。據報道癌痛患者中阿片類相關性便秘（Opioid-induced7.6結直腸癌常見疼痛的中西醫結合診療方案（結直腸癌疼痛合并腸梗阻、放射性直腸損傷7.6.1結直腸癌疼痛合并腸梗阻的中西醫[46]。其中結直腸癌患者約729％并腹痛是惡性腸梗阻常見癥狀，出現腹痛的腸癌患者需要對腹痛原因進行鑒別診斷，其常見病因包c)間歇性腹痛、腹脹、惡心、嘔吐等癥狀，伴或不伴肛用的檢查方法。在有條件的情況下，推薦腹部伴腸梗阻或不全腸梗阻的癌痛患者西醫治療方案，依照《晚期癌癥患者合并腸梗阻治療的專家共治療方法主要包括：手術治療、藥物治療、補液、胃腸外營養支持、自張性金屬支架、鼻胃管引為阿片受體激動劑，作用于中樞阿片受體產生鎮痛作用。阿片類止痛藥是控制惡性腸梗阻腹痛最有效的藥物，對持續性疼痛和絞痛均有效。應用時可根據病情選擇嗎啡、羥考酮、芬太尼等強阿片類止痛藥。對于無法口服用藥的患者，首選芬太尼透皮貼劑，也可采用嗎啡皮下外周膽堿能受體阻滯劑，緩解胃腸道平滑肌痙攣和抑制蠕動。抗膽堿類藥物包括氫溴酸東莨菪堿、山莨菪堿等，可用于阿片類藥物單藥控制不佳的腹部絞痛。抗膽堿類藥物不能透過血中醫治療（伴不全腸梗阻的結直腸癌疼痛患者中醫治止痛治療：配合阿片類止痛藥物，外用中藥止痛、針灸止痛，以理氣溫中、緩急止痛為主，隨證加減。緩解患者不全腸梗阻的治療：不全腸梗阻可采用口服通便藥物，可配合外用中藥、針灸等理氣內服法：以瀉下通腑、潤腸行氣通便為主要外治法：主要包括中藥保留灌腸、中藥穴位外敷、中藥穴位外敷：以溫中止痛、理氣消脹為主要治法，針灸治療：主要穴位包括足三里、上巨虛、下巨虛、天樞、中脘、內關穴等。采用溫陽散寒、行放射性直腸損傷是消化道腫瘤以及婦科惡性腫瘤患者放療中最常見的不良反應。放射性直腸損傷發生率為517％[54]。其臨床表現多為惡心、嘔吐、腹依照《中國放射性直腸損傷多學科診治專家共識》(2021年版）[55b)急性放射性直腸損傷（RARI）的治療c)慢性放射性直腸損傷（RLRI）的治療RLRI患者應依據病變的嚴重程度和疾病不同分型特點，選擇藥物治療、內鏡下治療或手術治放射性直腸損傷多分為濕熱內蘊型、脾胃虛弱型、脾腎陽虛型，急性期濕熱內蘊型常見，多采用涼血解毒緩急止痛之法。慢性期脾胃虛弱型、脾腎陽虛型多見，常運用補虛溫中健運、1）內服法：急性期采用涼血解毒緩急止痛之法，推薦白頭翁湯或者葛根常運用補虛溫中健運、澀腸止瀉固陰之法，脾胃虛弱的推薦參苓白術散加減，脾腎陽虛的3）中藥保留灌腸：推薦湯劑十灰散、白頭翁湯，中成藥康復4）針灸治療：主要穴位包括天樞、關元、上巨虛、足三里、脾俞等。英文檢索結果：無中醫藥治療結直腸癌的文獻，有針灸治療結直腸癌術后恢復和奧沙利鉑末梢神芍藥甘草湯，未檢索到其他關于結直腸癌疼痛的中醫辨證的臨8.2中成藥治療結直腸癌疼痛檢索結果復方斑蝥膠囊，無專門針對結直腸癌疼痛的研究，有一篇隨機對照研究中提示復方斑蝥膠囊聯合并且具有止痛起效時間短，維持時間長的優勢，但不能降低排尿困難的發生率。金金等做了華蟾素膠化療藥物在近期有效率、患者生活質量、疼痛緩解率方面明顯優于單純使用化療藥物，并可降低白細胞毒性、胃腸不良反應、肝功能異常、手足麻木的發生率。彭瑩瑩等做了華蟾素膠囊聯合奧沙利鉑化療方案治療結直腸癌的Meta分析，共納入8個RCT研究，505例結直腸癌示華蟾素膠囊聯合奧沙利鉑化療方案治療結直腸癌的臨床療效、生活質量、疼痛緩解優于對照組，不），啡緩釋片對比單純嗎啡緩釋片，鎮痛效果相當，但元胡止痛片能夠降低嗎啡緩釋片使用劑量及不良反腫瘤。研究顯示桂參止痛合劑具有明顯鎮痛作用，對中晚期癌性疼痛患者止痛效果優于強痛定片，且有改善腫瘤患者臨床癥狀、提高生活質量的作用，無專門針對結直腸癌疼痛研究，1篇單獨應用草烏甲素治瘤所致的疼痛均有較好的效果，尤其是Ⅰ、Ⅱ級疼純用奧施康定治療癌痛比較，復方苦參注射液聯合奧施康定的鎮痛有效率增加，病人生活質量提高，治療骨性癌痛患者在疼痛緩解率方面優于單用唑來膦酸治療，且聯合用藥未明顯增加毒副反應。一篇研究顯示復方苦參注射液聯合化療治療結直腸癌骨轉移疼痛與單純化療組比較，疼痛有效率、生活質者能有效減輕疼痛程度和提高生存質量，效果優于單純奧施康定治療，不良反應發生率相似，納入大射液治療的直腸癌性疼痛，疼痛緩解率、疼痛強度差、生命質量評分均高于西藥止痛組，納入直腸癌定聯合康萊特注射液治療中晚期癌痛患者，與單獨使用奧施康定相比，不僅有更好的鎮痛作用，并可可明顯提高重度癌性疼痛患者的鎮痛效果，減少嗎啡緩釋片用量，改善患者生活質量。一篇研究顯示一篇研究顯示康萊特注射液聯合FOLFOX4方案治療晚期結直腸癌不僅能增康萊特注射液聯合FOLFOX4方案治療晚期結直腸癌肝轉移，聯的非外滲性靜脈炎療效（86.27優于對照組硫酸鎂（50.98。證據等級Ⅱ級，推薦意見為弱推文件檢索A.1概述中國知網、萬方數據知識服務平臺、重慶維普中文科技期刊數據庫、中國生物醫學文獻服務系統，A.2檢索策略ChineseandWesternMedicorCombinedMedicineorAlternativeTherapyorSupplementaryAlternativeMedicine。檢索字段：標題(title)、摘要(abstract)、關鍵詞(keywords)、全文(allA.3中成藥治療結直腸癌疼痛檢索策略A.3.1概述b)研究對象：結直腸癌疼痛患者或者研究文獻中包含結直腸癌疼痛患者；d)結局指標:文獻中有明確的疼痛評估指標及若存在分歧，兩者討論決定，討論后仍然不一致，由第三方方向裁決。首先通過除明顯不相關的文獻后再閱讀全文，進一步明確是否最終納入進行定量分研究資料內容提取包括:b)受試者的基線特征：各組樣本量、性c)干預措施：中藥干預方案、干預療程及本研究關注的A.3.6綜合A.4檢索結果無中醫藥治療結直腸癌疼痛的文獻，有針灸治療結直腸癌術后恢復和奧沙利鉑末梢神經毒A.4.2結直腸癌疼痛的主要中醫辨證及檢索到一篇芍藥甘草湯治療腸癌的文獻，其他代表方劑未檢索到關于結直腸癌疼痛的中醫辨證研A.4.2中成藥治療結直腸癌疼痛檢索結果共檢索到11種中成藥有在結直腸癌疼痛中應用的文獻報道，包括復方斑蝥膠囊、復方華蟾素、元胡止痛、桂參止痛合劑、草烏甲素、新癀片、康萊特、濕潤燒傷膏、如意金黃散、復方苦A.5文獻具體篩選流程.對照組d痛囊療對照組d4BPI片7+強痛定片77+強痛定模擬片778747對照組d無療療7WHOQOL-BREF痛程度的數字，或由醫護人員協助患者理解后選擇相應的數字描述疼痛。按照疼痛對應的數字，將疼痛評估，適用于自己表達困難的患者，如兒童、老年人、存在語a）輕度疼痛：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠未b）中度疼痛：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮痛藥物，睡眠受到干擾。PICO證據分級標準參考劉建平教授在《中醫藥循證醫學》中提出的傳統醫學證據體的構成及證據分級[1]楊昭,張嵐.芍藥甘草湯加減對中晚期結腸癌癌性疼痛患者生活質量及生存率的影響.遼寧中醫[6]金金,馬銀杰,何生奇.華蟾素膠囊聯合化療治療晚期結直腸癌的系統評價與Meta分析.中國中[7]彭瑩瑩,陳哲,王方園等.華蟾素膠囊聯合奧沙利鉑化療方案治療結直腸癌的Meta分析.中醫科技,2005,12(1):45-46.床和實驗醫學雜志,2018,17(7):73[27]李德輝,孫春霞,范煥芳.復方苦參注射液聯合鹽酸羥考酮緩釋片治療癌痛的系統評價.中國疼[28]黃奕雪,郭玉明,桑秀秀,等