ClinicaldiagnosisandtreatmentguideofacupotomyforthirdlumbartransverseprocesssyndromeI 1 1 1 1 2 2 2 3 5 5 5 6 6 請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別這些專利的責任。廣西中醫藥大學骨傷學院、北京中醫藥大學、中日友好醫院、新疆醫科大學第一附屬醫院、浙河南科技大學第一附屬醫院、鄭州大學基礎醫學院、河南中醫藥大學藥學院、北京世針聯中醫法研究院、河南省省立醫院、鄭州市中醫院、鄭州市骨科醫院、河南省胸科醫院、河南中醫藥一附屬醫院、銀川市中醫醫院、新疆醫科大學第一附屬醫院昌吉分院、鄭州市中原區須水衛生本文件參加起草人：郭長青、李石良、周鈺、萬全慶、翟宏業、王海東、郭學軍、王新、馬釗、吳漢卿、楊戈、茍成鋼、張帥州、劉占平、宋圣閣、王慶波、張存權、張鵬、孫第三腰椎橫突綜合征是由于第三腰椎橫突周圍組織的損傷，造成慢性腰痛，出現以第三腰處明顯壓痛為主要特征的疾病，亦稱第三腰椎橫突滑囊炎或第三腰椎橫突周圍炎。因其可影響神經纖維，故常伴有下肢疼痛。本病多見于青壯年，尤以體力勞動者常見。癥狀嚴重者，一般治上也有一些隱性的非典型的第三腰椎橫突周圍軟組織的損傷，并不造成慢性腰痛、也無以第三突處壓痛或腰椎屈伸不利的表現，但會繼發引起脊柱曲度失衡及相關臟腑功能障礙或功能異常表現，可參照此規范治療。歷代古籍文獻中無第三腰椎橫突綜合征的病名記中對于該病癥狀就有詳細的闡述，故根據本病的臨床表現腰部疼痛的肢體癥狀，腰部活動功能索的基礎上，綜合汲取國內針刀治療第三腰椎橫突綜合征的研究發現和臨床經驗總醫學證據的針刀治療第三腰椎橫突綜合征的臨床診療指南方案，對于促進針刀醫學本文件可供各級醫院中醫科、針灸科、推拿科、骨傷科、疼痛科、康復科等科室的醫生使1第三腰椎橫突綜合征針刀臨床診療指南本文件提供了對第三腰椎橫突綜合征以循證醫學為基礎進行診療的指導，并給出了推薦下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注明日期的引用文ZJ/TD001—2014針刀基本）（將針灸針和手術刀有機融為一體的醫療器械，稱為針注2：GB/T14396—2016疾病分類與代碼為：M2本病好發于從事體力勞動的青壯年，男性多于女性，多數都有勞損史，這與腰部經常扭經常承重有關，特別是突然扭轉時更易發生。此外，工作環境、工作壓力亦會導致該病的發4.2.1癥狀典型的臨床主要表現為急、慢性單側或雙側腰部疼痛，呈間歇性或持續性疼痛部、股后部、股前外側、股內側膝平面以上，少數可至膝蓋下、小腿外側、下腹部等，個別現臀部或小腿內側的皮膚麻木。不能久立、久坐，彎腰活動受限，甚者行走困難，需雙手扶輕癥者休息后可使上述癥狀緩解，勞累或受寒可使癥狀加重；病情加重后，夜間睡眠質量下該病常反復發作，纏綿難愈，如不及早治療可發展為頑固性4.2.2體征慢性起病時，腰部活動多不受限；急性起病時，則腰部活動明顯受限，兩側腰肌保護性伴有腰椎后突，側彎等畸形。腰部可有壓痛和叩擊痛；第三腰椎橫突尖部及周圍壓痛明顯并可射痛，觸診腰肌痙攣、局部組織鈍厚發硬或可捫及結節樣、條索樣、點狀、塊狀質地較硬的不結；在髂嵴下緣臀中肌、臀小肌起點處也可出現明顯壓痛。臀部肌肉可以出現局部隆起，可觸性高張力；或股內收肌處出現明顯緊張，從而使該側下肢“4”字試驗不能完成。雙直腿抬高試驗陰注：“4”字試驗是一種檢查方式，具體操作為指患者仰臥位，側下肢伸直，將患者側下肢置于外展、外旋位、4.2.3輔助檢查4.3診斷依據4.3.1診斷原則共識建議：第三腰椎橫突綜合征的診斷標準建議以中醫診斷標準為主，并參考其他中中醫診斷標準參考《中醫病證診斷療效標準》為診斷標準，西藥診斷標準參考朱漢章教授《療法》、《針刀醫學原理》和中華醫學會制定的《臨床診療指南（骨科分冊）》為診斷標準。4.3.2中醫分型與診斷依據3b)風寒阻絡：腰部冷痛，轉側俯仰不利，腰肌硬實，遇寒痛增，得溫痛緩。舌質淡苔白滑，脈c)肝腎虧虛：腰痛日久，腰部酸軟無力，遇勞更甚，臥則減輕，腰肌萎軟，者面色無華，手足不溫，舌質淡，脈沉細；偏陰虛者面色潮紅，手足心熱，舌質按照ZY/T001.1—1994中第六章第105條，第三腰椎橫突綜合a)有突然彎腰扭傷、長期慢性勞損或腰c)一側慢性腰痛，晨起或彎腰疼痛加重，久坐直起困難，有時可向下4.3.3西醫診斷依據參考朱漢章教授《小針刀療法》、《針刀醫學原理》和中華醫學會制定的《臨床診療1)由于急、慢性勞損引起局部軟組織壓迫腰神2)以單側或雙側腰部肌肉僵硬、慢性或間歇性酸脹、疼痛乏力為主癥，或兼后外側痛；少數人可出現大腿根部痛或可向下放射至膝部；患者無神經根受累2)急性發作時，腰部肌張力增高，運動功能受限，以腰椎前屈受限明顯，第有固定壓痛點，瘦弱者局部可觸到硬結，有些患者表現臀肌，內收肌痙攣或觸到條2)X線片可見一側或雙側第三腰椎橫突過長，或向后傾斜肥大畸形4.4鑒別診斷44.4.1鑒別診斷說明共識建議：在臨床中準確診斷第三腰椎橫突綜合征，需要與腰椎間盤突出癥、腰椎核、腰椎椎管狹窄癥、急性腰扭傷、慢性腰肌勞損、腰背筋膜纖維組織炎、腰椎關節突關節紊4.4.2腰椎間盤突出癥腰椎間盤突出癥除腰部疼痛外，常伴下肢牽掣痛，痛可放射至小腿外側或足背等部位，呈加劇，直腿抬高試驗受限，加強試驗陽性，腰部運動4.4.3腰椎腫瘤腰椎腫瘤多見于中年以上，腰痛呈進行性加重，有夜痛癥，經對癥處理后，又不能緩解者度警惕。若患脊髓、馬尾部腫瘤者，可伴有大小便失禁、馬鞍區（即會陰部）麻木刺痛、雙下4.4.4腰椎結核腰椎結核除腰痛外，常伴低熱、貧血、消瘦等癥，同時血沉增快，拾物試驗陽性；X線檢查4.4.5腰椎椎管狹窄癥腰椎椎管狹窄癥多由于因某些骨性或纖維性結構異常導致一處或多處管腔狹窄，壓迫馬尾4.4.6急性腰扭傷急性腰扭傷多有明顯急性腰扭傷史，常見于青壯年體力勞動者，下腰段為顯疼痛點和肌痙攣，伴脊柱側彎以減輕疼痛。有明顯的放射痛和牽涉痛，咳嗽、小4.4.7慢性腰肌勞損慢性腰肌勞損既往有腰部外傷史，多發于中年以上，彎腰工作的體力勞動者，女性多見患部怕涼喜按，輕手法按摩或叩擊腰背部疼痛處可減輕。腰大肌外沿多有壓痛，以肋腰點為顯著。X4.4.8腰背筋膜纖維組織炎腰背筋膜纖維組織炎多見于肥胖中年婦女，多由于軟組織筋膜破裂脂肪疝出形成痛性結節。為廣泛的腰背部、臀部疼痛，常因劇烈活動或寒冷誘發；并具引發放射區，即重壓肌筋5），查體腰部活動受限、肌肉痙攣，腰背部可捫及皮下結節，50%～60%患者有明確部位的疼痛扳機點。4.4.9腰椎關節突關節紊亂癥發病誘因多為腰前屈及旋轉的聯合動作或在不經意的動作中出現；主要癥狀為腰部、腰骶部的痛，患者呈強迫體位，腰肌板硬。查體見骶棘肌痙攣，關節突關節處深壓痛，無神經根性癥狀各節段間活動受限，旋腰困難而感覺正常。X線示腰椎曲度改變外4.5適應癥與禁忌癥4.5.1適應癥與禁忌癥的意義共識建議：適應癥和禁忌癥的把握是針刀治療第三腰椎橫突綜合征的關鍵，將符合納入治療，并排除禁忌癥，可提高臨床療效，降低不良反應，規避操4.5.2適應癥4.5.3禁忌癥a)排除脊柱結核、腫瘤、風濕和類風濕性關節炎、腰椎勞損、強直性脊柱炎等其它與腰背疼痛有關的疾病，及不符合診斷標準的其b)腰部針刀操作局部皮膚有紅腫、破損、壞死、血管瘤、腫瘤、感染或深部有腫脹者；e)其他慢性疾病的急性發作期，伴有免疫指標異常或f)心腦血管系統、泌尿系統、消化系統、造血系統g)高血壓病、糖尿病患者血壓和血糖未控制在正5.1治療原則與作用機制6松解粘連、瘢痕和攣縮，解除卡壓，恢復生物力學平衡，疏通經絡、止痛；針刀治療應分，其中氣滯血瘀、風寒阻絡的實證在針刀操作時刺激量可適當增大，而肝腎虧虛的虛證針刀針刀通過對第三腰椎橫突周圍組織的松解，解除了粘連、瘢痕和攣縮，調節局部軟組織除病變處對穿行此處的神經、血管的卡壓，改善局部血液循環，改善局部組織的缺血、缺氧狀態進組織對炎性物質的吸收，降低局部致痛物質的濃度，減輕或消除第三腰椎橫突周圍的無菌性炎水腫。打破局部組織損傷-炎癥-疼痛-痙攣-再損傷的惡性循環，進而通過加強人體的自我修復5.2有效性建議條目：第三腰椎橫突綜合征推薦首選采用針刀治療，可以明顯改善第三腰椎橫突綜療、針刺療法治療第三腰椎橫突綜合征相比，結果證實針刀治療第三腰椎橫突綜合征的有效率（RR1.16后，最終證據質量等級為B級（證據分級和推薦強度參考附錄B）。綜合利弊平衡、經濟學因素、患者的價值5.3針刀操作建議條目：設立專門的針刀操作空間，按照微創治療室或門診管理，空間內環境及物品嚴感控要求，定期進行消殺，并詳實記錄在冊，具體要求宜參照《中醫微創類技術相關感染性制指南（試行）》（國中醫藥辦醫政發[2017]22號）內建議條目：患者采用俯臥位，腹下墊10cm-15cm左右高軟枕，雙足踝下墊枕，如7建議條目：在針刀治療第三腰椎橫突綜合征中，應依據患者臨床癥狀、體征、體表解剖件充足情況下應結合影像學資料（如X線或超聲等）尋找壓痛常規定點：患側第三腰椎橫突體表定點，定位方法一見圖2：腰椎第2/約90°,四指合攏，將四指置于患者的肋弓下和髂棘高點之間，中指向內下按壓可觸及一骨端，此骨端即為第三腰椎橫突尖部，該點向脊柱側移動1cm定位；以上兩種定位處常為第三腰椎橫突尖表定位點。第三腰椎橫突尖部定位困難者可借助X線或超聲協8可清晰顯示L3至L5棘突，然后將探頭向患側平移3cm～5cm左右掃查，可清晰顯示L3、L4、L在第三腰椎橫突尖體表皮膚處，標記為進針點，5.3.4消毒施術者術前用消毒液或肥皂水徹底清洗雙手，嚴格遵循七步洗手法和手外科洗手要求，并穿無95.3.5麻醉建議條目：針刀操作時是否麻醉可依據患者對麻醉藥物、疼痛的耐受程度和患者身體和心理腰椎橫突尖骨面，并回抽無出血，采用退出式浸潤麻醉方式注射1mL～3mL，麻醉后1分鐘后針刀操作，麻醉的程度以病人疼痛感減輕，但仍保留一部分疼痛感為宜；麻醉點和針探頭保護套包裹，盡量使無菌手套薄膜與耦合劑充分接觸，避免形成氣泡影響畫質。呈強回聲，保持超聲聲束與穿刺針垂直，清晰顯示進針過程，直到觸及橫突尖部，回建議條目：根據患者和術者實際情況，選擇合適的針具與操作方式進行針刀操作；如條件a)針具選擇：選用漢章牌I型3號(φ0.8mm×80mm）或I型4號(φ0.8mm×50mm）針刀或依據患者情況選擇恰當針刀型號，具體針刀型號選擇可依據患者體型和患者耐受程度等b)常規操作方法：定點部位麻醉成功后，按針刀四步規程進針法進針刀，刀口線與人體縱軸平膜淺層到達第三腰椎橫突骨面，在橫突背面行縱行疏通、橫行剝離2刀～3刀，而后使針貼橫突背側骨面向外緩慢探尋至有落空感時即到達橫突尖部，至橫突尖端外側緣松解2刀刀，再將刀口線調轉90°與橫突平行,分別將橫突尖部上緣及下緣松解2刀～3刀松解刺激量應根據患者耐受程度而定，上述操作方法僅作為參考。術畢，拔出針刀，迫止血，針口以無菌紗布或創可貼覆蓋，見圖9，并保持規程進針法進針刀，刀口線與脊柱縱軸平行，快速刺入皮膚，經麻醉入路進針刀。超聲中完整顯示針體，動態觀察進針過程，導引針刀準確達第三腰椎橫突尖部，并于橫突尖刀，針下有松動感后出針刀，見圖10，在具體操作時針刀松解刺激量應根據患者耐受程定，上述操作方法僅作為參考。術畢，拔出針刀，局部壓迫止血，針口以無菌紗布或創5.4療程3次1個療程，患者多數可1次治愈,如未愈或癥狀較重患者可依據病情行1療程治共識建議：輔助治療的項目和時機選擇，建議依據患者臨床分型不同、治療項目的針刀操作48h后或術后沒有不適癥狀可配合推拿治療，具體操作為：患者俯臥位，首先滾法、掌根按揉法在患者脊柱兩側膀胱經施術，使腰部和背部肌肉放松。而后，術者以拇指點腰椎橫突末端壓痛點、腎俞、氣海俞、大腸俞、環跳、承扶、委中等穴，以酸脹得氣為度。最伴有關節錯位者可配合手法調脊治療，具體操作為：患者側臥位，在上一側的下肢屈下一側的下肢自然伸直。術者以一肘或手按于肩前部，另一肘或手抵于臀部。兩肘或兩手協調先做數次腰部小幅度的扭轉活動。即按于肩部的肘或手同按于臀部的另一肘或手同時施用較小肩部向前下方、臀部向后下方按壓，壓后即松，使腰部形成連續的小幅度扭轉而放松。待腰部松后，再使腰部扭轉至有明顯阻力位時，略停片刻，然后施以“巧力寸勁”，做一個快速扳動針刀操作48h后或術后沒有不適癥狀可自行進行腰背肌鍛煉和牽伸，避免長時間坐位、間彎腰及干重體力活，保持正確坐姿、站立姿勢、腰部下彎姿勢。平時經常鍛煉腰背肌，暖，勿受風寒。疼痛明顯時，應臥硬板床休息，起床活動時可用腰圍保護，以減輕疼痛，封閉療法也是臨床中常用的配合治療方法之一?？梢罁颊卟∏樵卺樀恫僮鲿r酌情選用，每周1次，3次一療程。要求注入部位準確，注射時醫生先以左手拇指觸到橫突尖為指示目標，針沿拇指尖刺入2cm～3cm，如有骨性感覺后，再將藥物注入。如果注射準確，注入藥物針刀治療不同于一般意義的手術，為局部閉合性微創治療，切口小，對身體組織損傷小，精神高度緊張等極端情況下施術預防暈針發生，若已發生暈針則應立即停止施術，囑患者立即躺姿勢，注意為患者保暖，保持頭低足高位，以50%葡萄糖水溫服急救治療。出血或血腫：針刀刺入病變部位，不可避免觸碰到毛細血管，屬正?，F象，故應在時，以棉簽或無菌敷料按壓針孔，以防引起皮下出血或血腫，并囑患者保持施術部位清潔，a)第三腰椎橫突綜合征的針刀松解治療，必須由熟練掌握針刀操作技術，并對局部解b)針刀操作前詳細查體，充分觸診以確保操作點定位準確，并根據患者體型胖瘦和解剖結構確c)第三腰椎橫突松解時，針刀刀口線始終保持與脊柱平行，應首先到達第三始終使針刀刀口緊貼橫突邊緣的骨性組織，當針下落空感后切不可再多做深入；普作時不能探查到第三腰椎橫突骨面，不可進針過多以免損傷重要的神d)針刀應嚴格遵守消毒滅菌原則，針具采用一次性無菌針刀，堅持一人一針e)針刀治療點選擇一般以患側或雙側第三腰椎橫突部位，必要時可依據患臨床經驗選擇相應治療點（但應慎重，由臨床經驗豐富），f)如需使用麻醉師，嚴格遵守麻醉藥g)針刀操作后嚴格囑患者注意針口衛生，避免針口污染引起局部感染，對于創h)針刀治療后48h可根據病情給與其他輔助治結局指標A.1主要結局指標本文件可使用日本骨科協會腰痛疾患評分（JapaneseOrthopedi準主要包括自覺癥狀、臨床檢查和日常生活活動三個1．主觀abcdB腿痛兼/或abcdabcdA直腿抬高ab30°~70°c<30°a無bcabcabcdefg采用的療效判定標準:改善率為100%時為治愈，改善率大于60%為顯效，25%～60%為有效，小于25%為無效。A.2次要結局指標且無法入睡?；颊咭罁陨淼耐锤谐潭葮擞浽跇擞性u分的標尺線上（0端為無痛端，10端為劇痛端本文件采用2004年制定的推薦分級的評估、制定和評價（TheGradingofRecommendationsAssessmentDevelopmentandEvaluation，GRADE）標準進行證據質量分級，見表B.1。非常確信觀察值接近真實值，進一步研究不大可對觀察值