隨機抽查醫療機構細則

第一章總則

第一條本細則適用范圍為醫療保險、特殊人員（含離休

及二等乙級人員）醫療統籌、異地就醫聯網結算。

第二條甲乙雙方應積極宣傳并認真貫徹執行醫療保險法

律法規、方針政策、各項配套規定、辦法和要求。

第三條甲乙雙方要制定工作制度，完善工作流程、提高

工作效率。

第四條甲乙雙方應嚴格執行法律、法規及安全保護規定，

保證醫療保險信息的完整、安全。

第二章甲乙雙方權利和義務

第五條甲方有權通過日常審核與稽核、定期或不定期抽

查、專項檢查、分級管理及年終綜合考評等方式，對乙方醫療

服務管理、醫療保險政策執行情況進行監督檢查；甲方有權對

乙方履行本協議及所申請支付的醫療費用進行日常檢查和專項

稽核；有權要求乙方提供患者就醫的相關資料；有權公示與醫

療保險相關的醫療費用信息、政策執行情況等內容；有權向乙

方調取財務會計、藥品及耗材購銷存臺賬等相關資料。

第六條乙方有權檢舉和投訴甲方工作人員的違規行為。

第七條甲方應履行下列義務：

（一）甲方應加強自身能力素質建設，提升服務質量，簡化

工作流程，提高服務效率。

（二）甲方應及時將新的醫療保險政策規定、管理制度、操

作規程通知乙方。

（三）甲方應按約定的結算辦法、時間結算、撥付或預付應

由醫療保險基金支付的醫療費用。

（四）甲方應牽頭組織或配合相關部門對乙方醫保經辦人員

和計算機管理人員進行醫療保險相關政策、計算機信息系統操

作等業務方面的指導及培訓。

（五）甲方應加強對醫保計算機系統集成商（技術服務組織）

的監督與管理。

（六）甲方應及時歸還因費用審核、日常檢查和專項稽核

等向乙方調取的資料，并有保密義務。

第八條乙方應履行下列義務：

（一）乙方應設置“醫療保險政策宣傳欄”，宣傳醫療保險政

策、規定和醫療服務的內容；設置“醫保服務意見箱”；公布咨詢

電話和市縣區醫保中心舉報投訴電話。

（二）乙方應依據醫療保險相關政策及本協議，為參保人員

提供醫療服務，不得拒絕、推諉病人。

（三）乙方應加強內部管理，制定執行醫療保險政策法規的

相應措施，設立醫保辦（科），配備專（兼）職管理人員。

（四）乙方應免費為參保人員提供政策咨詢服務；提供檢查、

治療及藥品等項目的價格查詢服務；提供‘醫療費用明細清單”，

并分項計價，累計費用。

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（五）乙方應嚴格執行《玉溪市醫療保險信息系統管理暫行

辦法》，做好信息系統的安全、獨立運行和相關管理工作，信

息系統操作人員要經過專業培訓，確保參保人員持卡就醫和費

用結算。

（六）乙方應按甲方的要求將參保人員就醫過程中所發生

的醫療消費信息真實、完整、準確、及時地傳輸給甲方。

（七）乙方收治本院職工住院時，在臨床科室“住院患者一

覽表”注明為本院職工，并做好登記備查。

（A）乙方應及時做好參保人員死亡信息采集工作，出具參

保人員《死亡證明》時，將死亡信息錄入到信息系統中。

（九）乙方應按相關規定建立健全財務會計制度健立藥品、

醫用耗材等購銷存登記制度和盤點制度，年終盤點結果經第三

方確認后，報甲方備案。

（十）乙方應接受甲方對本單位執行醫療保險規定和履行本

協議情況的監督檢查，如甲方需查看相關資料、詢問當事人等,

乙方應予配合。

（十一）乙方為參保人員提供醫療服務時，執行非營利性醫

療服務價格及藥品價格規定。

（十二）乙方應按本協議確定的辦法對醫保服務醫師進行

管理。

第三章就醫管理

第九條乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執行

“首院、首科、首診及分級診療制度，嚴格執行衛生行業診療規

范，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥，采取措施控

制醫療費用不合理增長，減輕患者負擔。不得以定額指標為由

降低醫療服務水平，損害患者利益。

第十條乙方應在醒目位置公布門診、住院就醫流程及醫療

服務內容。

第十一條乙方在參保人員就醫時應認真進行身份、證件的

核對及病種的識別，嚴格按其應享有的醫療保險待遇和結算類

別執行。

（一）參保人員就醫時，乙方應根據甲方提供的相關信息認

真審查社會保障卡、相關待遇就診證件，認真驗證卡（證）是

否有效、人卡（證）是否相符，登記社會保障卡卡號、聯系電

話、家庭地址。發現無效證件，乙方應拒絕記賬，暫扣留該卡

（證），并及時通知甲方。不核對患者身份、不告知醫保結算

程序，造成患者全額現金結算的，由乙方承擔責任。如有特殊

原因的，乙方應在3日內到甲方備案，否則發生的醫療費用由

乙方負責。

（二）乙方轉入或轉出的參保患者，需認真按分級診療制度

規定填寫轉診轉院審批表，并在系統中做好信息審批。

（三）乙方須對住院分娩的城鄉居民參保人證件（生育證、

身份證）進行核對，并留存復印件備查。

（四）使用無效證件或使用他人證件冒名就診所發生的費

用，甲方不予支付并按違規或違約責任處理。

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（五）乙方不得以任何理由要求患者支付應由甲方支付的醫

療費用。

（六）參保人員入院或出院，如果信息系統提示不符合用卡

結算的情況，應告知參保人員。

（七）乙方首診醫生在接診外傷患者時，應認真詢問受傷情

況，包括時間、地點、具體經過，并如實記錄在病歷等資料中，

嚴禁病歷書寫時出現'不慎摔傷”、“因故致傷”、“因外傷所致'等

含糊用詞，更不能按照患者意愿隨意篡改病歷資料。

對意外傷害住院的參保人員，乙方應核實并確定是否屬于

基本醫療保險支付范圍，報甲方進一步核查。

乙方應做好參保人員意外傷害患者住院情況登記臺賬，按

月報甲方進一步核查。經審核、稽核不屬于醫保基金支付范圍

并已支付的費用，予以追回。

第十二條乙方應按照衛生部印發的《病歷書寫基本規

范》、《處方管理辦法》的要求書寫病歷、處方，甲方以此作

為日常審核的依據；在接診'門診搶救”患者時，對搶救措施、經

過、搶救用藥、檢查、治療等內容做好記錄，并妥善保存以備

查。

第十三條乙方應嚴格執行明碼標價規定，必須每日向住

院患者提供注明支付類別的“住院費用一日明細清單”，并由患者

或其家屬簽字認可；乙方應使用規范的醫療機構收費收據。

第十四條乙方應加強出入院管理，不得降低入院標準收

治病人，不得掛床住院，不得分解住院，不得拒收重癥病人，

不得違反規定不收起付線，不得以“達到結算標準”為由要求患者

轉院或出院；不得轉嫁住院期間所發生的藥品費、耗材費、檢

查費、治療費等醫療費用。

第十五條乙方應在24小時內為符合出院條件的患者辦理

出院手續，因乙方拖延而產生或增加的費用甲方不予支付。若

達到出院標準而患者拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，

停止計賬，所發生的費用按自費處理，并在2日內將有關情況

通知甲方。

第十六條乙方應認真落實執行分級診療制度，嚴格控制轉

診轉院條件，因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按分

級診療等規定及時為患者辦理轉診轉院手續。乙方未及時對符

合分級診療條件的患者辦理轉診轉院而造成病情延誤的，乙方

應承擔相應的責任。

第十七條實行按病種付費的疾病，15日內因同一疾病重

復住院的，甲方只按住院一次結算費用，重復住院發生的費用

由第一次住院結算醫院承擔。確屬情況特殊重復入院的人員，

需報甲方審批同意后才能按付費病種規定進行結算。應一次連

續住院治療過程分解為兩次或多次住院的視為分解住院，按違

規或違約責任處理。

第十八條住院患者在院治療時間：一級及以上護理患者

24小時在院治療，二級及以下護理患者08:00時至12:00時

必須在院治療。治療時間無故不在院的扣除當天住院費用，連

續兩次不在院的按掛床處理。

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第十九條乙方應嚴格掌握參保患者入院指征。在一個結

算周期內住院人數與門診人數之比（以下簡稱每百門診住院

率），二級及以上醫療機構不高于25%,一級醫療機構不高于

10%o經甲乙雙方協商，腫瘤、臨終關懷、精神、眼科、特殊

傳染病等專科醫療機構可根據實際情況另外確定科學合理的每

百門診住院率。

第二十條乙方應加強異地就醫管理服務工作，完善異地

就醫服務流程，為異地就醫參保人員提供合理的醫療服務，并

配合醫療保險經辦機構核實有關醫療費用情況。異地就醫服務

管理納入甲方監管和考核范圍。

第二十一條乙方向參保患者提供超出醫療保險支付范圍

的醫療服務，包括藥品、診療項目和服務設施及特需服務等，

需由參保患者承擔全部或部分費用的，應事先征得患者本人或

家屬同意并簽字，并逐項填寫自費協議書，注明使用量、療程

和費用等相關內容。由于未簽自費協議而發生費用糾紛的，應

由乙方承擔責任。

第二十二條乙方應嚴格按照衛生行政部門批準的診療科

目及準入的醫療技術進行醫療服務，不得超范圍行醫。超范圍

部分甲方拒付費用。

第二十三條乙方應嚴格按照衛生行政部門和甲方核準的

住院床位數收治參保患者，一床多住等超床位數收治參保患者

產生的費用甲方不予支付。

第二十四條乙方要嚴格執行門診慢性病、門診急診搶救、

門診特檢特治、門診特殊病等門診統籌管理的有關規定，不符

合規定或超范圍發生的費用甲方不予支付。

第二十五條乙方不得擅自降低付費標準或以現金返還等

方式誘導住院。

第二十六條患者住院期間發生門診費用（批準的院外檢查

除外）及院外購藥費用甲方不予支付。

第二十七條乙方信息系統上傳的藥品或診療項目與實際

情況要相符。

第四章診療項目管理

第二十八條乙方應嚴格執行國家和云南省制定的關于診

療項目、醫療服務設施范圍管理的規定，按規定項目和標準收費。

第二十九條乙方應根據患者的病情合理選擇檢查，杜絕

“套餐式”檢查。應認可同級或上級醫療機構出具的未超出該檢查

項目周期性變化規律時間的臨床檢查結果。如有疑問的應認真

分析，再進行復查。

第三十條乙方應根據患者病情需要遵循診療規范的要求

合理檢查，不得隨意擴大檢查范圍。不合理的檢查費用甲方不

予支付。

第三十一條乙方應嚴格遵循因病施治原則，患者住院物理

治療、康復診療類項目與中醫及民族醫診療類一天不能超過四

項，每項物理治療不得超過常規療程及次數，超過的費用不予

支付。

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第三十二條乙方機構新建擴建、購置大型儀器設備、開展

新的醫療服務項目、使用新的一次性貴重醫用器械等，應事先

向甲方申請，未經批準所發生的醫療費用，甲方不予支付。

第三十三條乙方應嚴格掌握診療指征，全程記錄吸氧、理

療項目，并經參保患者或家屬簽字認可，由治療科室保存，以

備甲方核查。

第五章藥品及耗材管理

第三十四條乙方應嚴格執行云南省基本醫療保險藥品目

錄、醫用耗材標準庫及離休干部特殊人群用藥范圍的管理規定,

確保患者的治療需求。

第三十五條住院好轉出院患者乙方應按照急性疾病不超

過3天量、慢性疾病不超過7天量、行動不便的不超過15天量

給藥。治愈出院不帶藥。

第三十六條乙方向患者提供的藥品要符合醫療保險有關

劑型的規定。乙方須按甲方的要求提供醫療保險用藥范圍藥品

的通用名、規格、劑型、產地、價格明細清單。

第三十七條患者如需使用耗材，乙方應根據“低價優質，

安全適用”的原則，在征求患者及家屬同意簽字后使用。并提供

耗材的通用名、品牌、規格、型號、劑量單位、產地、價格清單、

購進日期。使用進口耗材的，還需提供報關單據。

第三十八條甲乙雙方要加強對可單獨收費的一次性醫用材料

的使用管理。乙方對參保人員使用可單獨收費的一次性醫用材料，

必須執行《云南省非營利性醫療服務價格》和醫保的相關規定。

第三十九條乙方須遵守國家、省、市有關部門規定的藥品

及耗材價格政策，違反規定的費用甲方不予支付，已經支付的

予以追回。

第四十條患者要求到醫保定點零售藥店購買藥品時，乙方

不得以任何理由阻攔，應當按規定為患者提供外配處方。

第四十一條乙方使用支付范圍內同類藥品（通用名相同，

商品名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標

準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種。

第四十二條乙方使用本院生產的已經列入云南省基本醫

療保險用藥范圍的醫院制劑，其費用甲方按照規定給予支付。

第四十三條乙方為患者提供藥品中出現假藥、劣藥時，藥

品費及因此而發生的相關醫療費用甲方不予支付。

第四十四條乙方購進藥品及耗材，必須建立真實完整的藥

品、耗材購進記錄，建立相應購銷存臺賬，并留存銷售憑證，

無購銷存臺賬的，視為藥品無初期存貨。

藥品購進記錄必須注明藥品的通用名稱、生產廠商（中藥材

標明產地）、劑型、規格、批號、生產日期、有效期、批準文

號、供貨單位、數量、價格、購進日期。

第四十五條醫務人員應按照《抗菌藥物臨床應用指導原

則》使用抗生素，處方按衛生部和國家中醫藥管理局關于《處

方管理辦法（試行）》的通知執行，甲方以此作為日常審核的

依據。

第六章醫療費用審核結算

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第四十六條未征得甲方同意，乙方不得以任何理由要求

參保患者現金結算住院和門診費用。

第四十七條甲方可根據醫療保險統籌基金的承受能力，

按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則，適時調整、制定

符合本地實際的醫療費用結算辦法及配套規定，乙方應積極配

合并認真執行。納入總額預付結算的醫院，按核定指標進行結

算，未納入總額預付結算范圍的醫院，按“項目付費”、“病種付

費’等進行結算。

第四十八條甲方對醫療保險住院費用實行總額預付、

DRGs付費、病種付費及項目付費相結合的付費方式；對異地

就醫聯網結算和離休干部特殊人群的醫療費用實行項目付費方

式。付費方式按自然年度實施，乙方遵照執行。具體的考核方

式及考核標準按甲方確定的辦法執行。

第四十九條乙方應及時結算醫療費用。屬統籌基金和個

人賬戶支付的費用，由乙方與甲方結算，在審核提交，對賬無

誤，資金到位的前提下，甲方應按《玉溪市醫療保險基金管理

中心基金支付管理制度》規定及時進行結算支付；屬參保人員

個人承擔的費用，由乙方與參保人員直接結算。

第五十條乙方應在每月1日前將參保人員上月就診信息

上傳甲方，5日前（節假日順延）將醫療費用申報表和病歷報送

甲方，乙方應確保上報數據與實際費用的一致性和錄入的準確

性。如乙方當期不按規定時間申報或對賬不符的，甲方暫不結

算費用。

第五十一條當月發生的費用，次月由甲方工作人員以智

能審核和人工抽審相結合的方式對患者住院病歷資料及門診費

用進行審核；對審核出不符合醫保基金支付的費用，全額扣除。

第五十二條甲乙雙方在核對醫療費用時，如因系統原因

導致不符的，乙方應主動與醫保計算機系統集成商（技術服務

組織）聯系，根據與其簽訂的系統服務協議及時解決問題，同

時甲方也負責監督和敦促醫保計算機系統集成商（技術服務組

織）落實服務承諾。如乙方未能及時妥善解決導致甲方整個結

算業務延誤的，造成的損失由乙方承擔。

第五十三條乙方應及時查看智能審核結果公示，并在審

核結果公示之日起的7個工作日內向甲方提出反饋意見，超過7

個工作日未反饋確認的，視為乙方已認可，甲方在扣除相應的

不合理費用后進行結算。

第五十四條甲方對乙方進行現場檢查發現有違規行為

的，雙方應在《醫保中心日常檢查兩定醫療機構情況記錄表》

或《稽核告知書》上簽字，若乙方現場拒簽，三個工作日內未

提供有效說明的，視為乙方認可《醫保中心日常檢查兩定醫療

機構情況記錄表》或《稽核告知書》所述情況，甲方將根據協

議相關規定對違規行為作相應處理，并有權對已發生的相同違

規費用進行追溯扣除。

第五十五條參保人員在乙方就醫發生醫療事故的，按現

行《醫療事故管理條例》的規定處理，乙方須在鑒定為事故之

日起10日內通知甲方。由于醫療事故及后遺癥所造成的醫療費

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用甲方不予支付，若乙方未通知甲方，造成統籌基金支付的，

甲方予以追回。乙方發生醫療事故造成嚴重后果的，甲方有權

單方面解除協議。

第七章醫保服務醫師管理

第五十六條本章所指的醫保服務醫師是：具有執業醫師

資格，為參保人員提供醫療服務的醫師。乙方應保證醫師信息

的準確、完整、真實。

第五十七條醫保服務醫師按自然年度進行考核，考核實

行積分制，在不同醫療機構執業的累計計算。每年度初始積分

為10分，考核時根據本年度考核查實的違規情形進行扣分，扣

分分值記錄在考核年度，積分和扣分不跨年度累積。

第五十八條醫保服務醫師在一個自然年度內，累計扣分

滿6分的，自通知之日起，該醫師提供的醫保服務產生的費用

停止結算支付3個月；滿8分的，自通知之日起，該醫師提供

的醫保服務產生的費用停止結算支付6個月；滿10分的，自通

知之日起，該醫師提供的醫保服務產生的費用停止結算支付1

年；被一次性扣除全年積分的，自通知之日起，該醫師提供的

醫保服務產生的費用停止結算支付2年。暫停時間以書面通知

為準，可跨年度執行。

醫保服務醫師被停止結算支付期限在本年度內屆滿的，年

度內的扣分仍然有效；停止結算支付期限屆滿在下一年度的，

執行下一年度的初始積分。

醫保服務醫師被停止結算支付，當年期滿恢復后，被再次

扣分達6分，停止結算支付期限在規定之外延長1年；醫保服

務醫師累計兩次被一次性扣除年度全部積分的，10年內停止醫

保結算支付。

第五十九條對醫保服務醫師考核扣分的，由醫療保險經

辦機構書面通知其所在醫療機構，醫療機構及時通知到醫師本

人。被通知停止結算支付之日起，乙方做好已收治參保患者的

交接工作。醫保服務醫師有下列情形之一的，每例扣1分：

（-）主觀故意開大處方，或超規定劑量開藥的（一次審

核稽核結果作為一例）;

（二）搪塞、拖延提供檢查材料，不配合醫療保險經辦機

構審核稽核的；

（三）醫療收費有變通收費、分解收費、濫收費的（一次

審核稽核結果作為一例）；

（四）夸大病情或不按實際病情診斷和治療的；

（五）違反診療常規或用藥規范治療的；

（六）對個人自費的項目和藥品不履行告知義務，導致患

者投訴的；

（七）門（急）診、入出院記錄不真實、不完整、不規范,

就診配藥時病歷無記錄或書寫不規范的；

（八）故意曲解醫保政策和管理規定，引起參保人員上訪,

造成惡劣影響的；

（九）未核實參保人員身份，導致冒名就醫的；

（十）其他違反服務協議或法律、法規的行為。

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第六十條醫保服務醫師有下列情形之一的，每例扣3分：

（一）隱匿、故意涂改醫療文書、受檢資料的；

（二）拒絕配合醫療保險經辦機構審核稽核的；

（三）規避住院費用結算管理辦法，要求住院病人院內或

院外自費交納醫保支付范圍內的藥品、耗材及診療項目費用的；

（四）允許患者掛床住院或將明顯達不到住院指征的參保

患者收治住院的；

（五）為非醫保服務醫師簽名開具醫保處方、或允許非醫

保服務醫師使用本人名義診治醫保患者的；

（六）拒收或推諉收治參保病人的；

（七）人為造成參保人員分解住院的；

（八）將不屬于醫保基金支付范圍費用納入支付范圍的；

（九）為參保人員出具虛假病情材料申報醫療保險待遇的；

（十）其他違反服務協議或法律、法規的行為。

第六十一條醫保服務醫師有下列情形之一的，扣除當年

全部積分：

（一）通過編造醫療文書、辦理虛假住院、冒名住院或采取

其他手段獲取非法利益、騙取醫療保險基金的；

（二）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫藥費

用票據，套取醫療保險基金的；

（三）其他嚴重違反醫療保險服務協議、法律法規并致使定

點醫療機構被終止服務協議或取消定點資格的行為。

第八章違規行為及責任

第六十二條甲方有下列情形之一的，視為違規行為，乙

方可要求甲方采取措施糾正，也可提請醫療保障行政部門督促

甲方整改：

（一）發生醫療保險政策及管理制度、操作規程變化情況,

未及時告知乙方的；

（二）未按規定及時進行醫療費用結算的；

（三）為醫療費用結算、撥付設置不合理條件的；

（四）因甲方原因導致醫療費用結算錯誤的；

（五）工作人員故意刁難，態度惡劣，甚至以權謀私的；

（六）其它不按程序、不依法依規辦理服務業務的。

第六十三條乙方有下列情形之一的，視為違規行為：

（-）將不屬于醫療保險基金支付范圍內的醫療費用列入

支付范圍的；

（二）不執行，三個目錄管理規定、串換上傳、擅自更改系

統內目錄支付標準或數據的；

（三）使用數量超標、重復收費、套項目收費、分科收費、

出院帶檢查及治療的；

（四）臨床用藥、檢查、治療與疾病診斷及病程記錄不相

符的；

（五）偽造病歷、處方、疾病診斷證明和醫療票據的；

（六）門診慢性病、門診急診搶救、門診特檢特治、門診

特殊病等門診統籌未按有關政策規定執行的；

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（七）誘導住院、虛假住院、掛床住院、分解住院（即一

次住院在不同科室轉科按二次以上住院人次結算或者將一次住

院治療過程分解為二次或多次住院）或患者使用無效證件冒名

就診的；

（A）弄虛作假，以藥換藥、以藥換物、將普通門診納入

門診急診搶救結算的；

（九）需要審批的項目不審批，或經審批后實際項目超出

審批項目未另行審批的；

（十）未按規定管理在院病人，不能及時向甲方提供病歷

資料、檢查資料，隱匿、涂改、銷毀檢查資料的；

（十一）超出衛生行政部門批準的診療項目及準入的醫療

技術進行醫療服務的；

（十二）規避現行結算管理辦法，未如實將住院期間發生

的醫療費用錄入系統，讓參保人員到門診和院外購買的；

（十三）擅自將醫療保險結算系統延伸到本院外，為未取得

定點資格的醫療機構、分支機構、承租科室提供醫保結算服務的;

（十四）未按規定建立健全財務會計制度、藥品管理制度的;

（十五）拒不配合甲方進行監督核查，阻撓、辱罵、毆打、

威脅監督核查人員的；

（十六）對甲方或社會保險行政主管部門處理結果拒不執

行的；

（十七）自費藥品、自費材料、自費項目等未告知患者或

家屬并簽名的；

（十八）被衛生行政部門調查處理或被新聞媒體曝光的；

（十九）其他違反醫療保險規定和違反本協議規定的。

第六十四條乙方申報結算信息過程中出現下列情形，主動

以書面形式通知甲方，并退還多收的自付費用，經甲方審核或

稽核屬實的，屬于醫保基金支付部分，甲方將按實際費用不予

支付或追回。否則將視情形按第六十五條至第六十九條規定進

行處理。

（-）因計算機系統故障或乙方操作不當造成醫療費用結

算錯誤，且無法做結算回退的；

（二）鑒定為醫療事故前，乙方已向甲方申報的醫療費用，

在鑒定為醫療事故后，及時告知甲方的；

（三）乙方在執行《云南省非營利性醫療服務價格》時，

因錯誤理解而首次發生錯誤收費的。

第六十五條乙方發生下列行為之一的，甲方拒付相應費用

（已經支付的予以追回或在下期結算時扣除b違規情況嚴重或

影響惡劣的，甲方按違規費用的2-5倍向乙方追回違約金。

（一）將不屬于基金支付范圍的醫療費用納入支付范圍的；

（二）不執行全省統一維護的藥品目錄、診療項目、服務

設施標準和醫用耗材庫，更改系統內支付信息的；

（三）超標準收費、重復收費、套項目收費、分解收費、

出院帶檢查及治療的；

（四）超適應癥、超劑量使用藥物、無指征或重復檢查、

濫做輔助性治療及輔助用藥的；

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（五）超出衛生行政部門批準的診療科目及準入的醫療技

術進行醫療服務的；

（六）未核對參保人員身份、未識別病種導致他人冒名就

醫并造成基金流失的；

（七）規避現行結算管理辦法，將住院期間發生的醫保支

付范圍內的診療項目、藥品、醫用耗材等讓參保人員到門診或

院外自費購買的；

（八）誘導或強迫參保人員使用目錄外的藥品、醫用耗材、

診療項目，增加參保人員自費比例的；

（九）不規范、不如實上傳藥品、醫用耗材、診療項目等

醫療消費信息的；

（十）將普通門診納入門診急診搶救結算的；不保存門診

搶救用藥、檢查、治療等相關記錄的；

（十一）不執行抗菌藥物使用規定的或隨意擴大《云南省

基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》中有關藥品限

制性使用條件的；

（十二）其他違反醫療保險規定的行為。

第六十六條乙方發生下列行為之一的，甲方采取通報、責

令限期整改的合并處理措施。

（-）醫師執業地點、執業類別、執業范圍與注冊不符的；

（二）掛床住院、分解住院、無入院指征住院（乙方不能

提供合理的入院指征或不按就醫住院流程入院、讓未達到出院

條件的患者提前出院的；

（三）“在院率”未達規定標準的；

（四）“每百門診住院率”超過規定標準的；

（五）住院床位實際使用數超出衛生行政部門審批核定數

的；

（六）基本藥物使用比例未達規定標準的；

（七）定點醫療機構使用自費藥品的自費率、醫保人員住

院醫療總費用中的