?醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為全年工作方案一、前言為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，根據(jù)國家醫(yī)療保障局《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我國醫(yī)療保障工作實際，制定本工作方案。二、工作目標(biāo)通過開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理，強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效益，切實維護(hù)參保人員合法權(quán)益。三、工作重點1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)行為：包括違規(guī)開具處方、違規(guī)收費、違規(guī)報銷、違規(guī)開具特殊疾病證明等。2.醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為：包括違規(guī)開具處方、違規(guī)收費、違規(guī)報銷、違規(guī)開具特殊疾病證明等。3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理問題：包括管理制度不健全、監(jiān)管不到位、內(nèi)部審計不規(guī)范等。四、工作步驟（一）部署階段（2023年1月-2023年2月）1.制定工作方案：明確工作目標(biāo)、任務(wù)、步驟、時間節(jié)點等。2.召開動員大會：傳達(dá)國家醫(yī)保局相關(guān)工作要求，部署醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作。3.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)：成立專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員職責(zé)。（二）自查自糾階段（2023年3月-2023年6月）1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對照工作方案，開展自查自糾。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)對自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整改，并將整改情況報告專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組。3.專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組對醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾情況進(jìn)行匯總分析，形成問題清單。（三）整改落實階段（2023年7月-2023年9月）1.針對問題清單，制定整改措施，明確整改責(zé)任人和整改時限。2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照整改措施，逐項進(jìn)行整改。3.專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組對整改情況進(jìn)行跟蹤指導(dǎo)，確保整改到位。2.專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組對醫(yī)療機(jī)構(gòu)整改情況進(jìn)行評估，形成年度工作報告。3.對整改效果顯著的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行表彰，對問題突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報批評。五、工作措施1.加強(qiáng)政策宣傳：通過舉辦培訓(xùn)班、發(fā)放宣傳資料等方式，提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策的認(rèn)識。2.完善監(jiān)管制度：建立健全醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用監(jiān)管制度，明確監(jiān)管責(zé)任，規(guī)范監(jiān)管流程。3.強(qiáng)化監(jiān)督檢查：采取定期檢查、隨機(jī)抽查、暗訪等方式，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況進(jìn)行監(jiān)督檢查。4.嚴(yán)肅查處違規(guī)行為：對查實的醫(yī)保違法違規(guī)行為，依法依規(guī)進(jìn)行處理，涉嫌犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)。5.加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理：督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高醫(yī)保基金使用效益。6.建立激勵與約束機(jī)制：對合規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)給予表彰和獎勵，對違規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報批評和處罰。六、工作要求1.加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)：各級醫(yī)療保障部門要高度重視醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理工作，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保工作落到實處。2.明確責(zé)任分工：各級醫(yī)療保障部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確責(zé)任分工，協(xié)同推進(jìn)專項治理工作。3.嚴(yán)肅工作紀(jì)律：專項治理工作中，要嚴(yán)格遵守工作紀(jì)律，堅決抵制各種形式的干擾和阻力。5.加強(qiáng)信息報送：醫(yī)療機(jī)構(gòu)要及時向醫(yī)療保障部門報送專項治理工作進(jìn)展情況，確保信息暢通。本工作方案自發(fā)布之日起實施，各級醫(yī)療保障部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真貫徹執(zhí)行。在工作中遇到的問題，請及時向醫(yī)療保障部門報告。醫(yī)療保障部門將根據(jù)實際情況，對工作方案進(jìn)行調(diào)整和完善。一、可行性分析1.政策依據(jù)充分：工作方案依據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》和相關(guān)法律法規(guī)，符合國家醫(yī)療保障政策導(dǎo)向，具有明確的政策支持。2.目標(biāo)明確：工作方案明確了工作目標(biāo)，即規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為，保障參保人員合法權(quán)益，提高醫(yī)保基金使用效益，具有很強(qiáng)的針對性和可操作性。4.措施具體：工作方案提出了加強(qiáng)政策宣傳、完善監(jiān)管制度、強(qiáng)化監(jiān)督檢查、嚴(yán)肅查處違規(guī)行為等具體措施，有助于解決醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為的問題。5.組織保障有力：工作方案要求成立專項治理工作領(lǐng)導(dǎo)小組，明確各成員職責(zé)，為工作推進(jìn)提供了組織保障。二、難點要點1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)自查自糾的積極性：醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為醫(yī)保基金使用的主要主體，自查自糾的積極性對治理工作的成效至關(guān)重要。如何調(diào)動醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性，確保自查自糾工作落到實處，是一個難點。2.監(jiān)管力量不足：醫(yī)療保障部門在開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為專項治理過程中，可能面臨監(jiān)管力量不足的問題。如何合理調(diào)配監(jiān)管資源，提高監(jiān)管效率，是一個要點。3.違規(guī)行為查處力度：在查處醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保違法違規(guī)行為過程中，要確保查處力度，防止出現(xiàn)執(zhí)法不嚴(yán)、查處不力的問題。如何把握查處力度，確保公平公正，是一個難點。4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理：醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理問題可能導(dǎo)致醫(yī)保違法違規(guī)行為的發(fā)生。如何加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，是一個要點。三、注意事項1.加強(qiáng)政策宣傳和培訓(xùn)：確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員充分了解醫(yī)保政策，提高政策執(zhí)行力和自覺性。2.注重溝通協(xié)調(diào)：醫(yī)療保障部門在開展治理工作過程中，要注重與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的溝通協(xié)調(diào)，形成工作合力。3.突出重點領(lǐng)域：在治理工作中，要突出重點領(lǐng)域和關(guān)鍵環(huán)節(jié)，針對易發(fā)多發(fā)違法違規(guī)行為進(jìn)行重點整治。4.強(qiáng)化監(jiān)督檢查：采取多種形式的監(jiān)督檢查，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金使用情況的透明度。5.嚴(yán)肅查處違規(guī)行為：對查實的醫(yī)保違法違規(guī)行為，要依法依規(guī)進(jìn)行處理，